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文档简介

医疗卫生服务协议签署甲方（医疗机构）：_________________地址：_________________________________法定代表人：_________________________联系电话：__________________________乙方（患者）：_________________________地址：_________________________________联系方式：__________________________鉴于甲方是一家依法设立的医疗机构，具有提供医疗卫生服务的资质；乙方因身体健康需要，愿意接受甲方的医疗卫生服务。为明确双方的权利、义务和责任，经双方友好协商，特订立本协议，以资共同遵守。第一条协议标的1.1甲方同意为乙方提供医疗卫生服务，包括但不限于诊疗、检查、护理、康复等。1.2乙方同意接受甲方的医疗卫生服务，并支付相应费用。第二条服务内容2.1甲方提供的服务内容具体包括：（1）对乙方进行病史询问、体格检查；（2）根据乙方病情开具药物处方；（3）对乙方进行必要的检查和治疗；（4）根据乙方病情变化，调整治疗方案；（5）提供健康教育和康复指导。2.2甲方承诺按照国家医疗卫生标准和规范，为乙方提供安全、有效、优质的医疗卫生服务。第三条服务期限3.1本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。3.2本协议期满后，如双方无异议，可续签协议。第四条服务费用4.1乙方应按照甲方规定的收费标准支付医疗卫生服务费用。4.2甲方开具收费单据，乙方应予以核对并签字确认。4.3乙方如因特殊情况不能按时支付费用，应提前与甲方协商，并按照甲方规定办理相关手续。第五条保密义务5.1甲方对其在为乙方提供服务过程中所了解的乙方个人隐私负有保密义务。5.2未经乙方同意，甲方不得将乙方的个人隐私泄露给任何第三方。第六条责任与义务6.1甲方责任：（1）确保医疗服务的安全性、有效性和合理性；（2）对乙方提供的服务过程中可能发生的意外情况，及时采取补救措施；（3）按照国家规定和协议约定，为乙方提供优质的医疗卫生服务。6.2乙方责任：（1）如实向甲方提供自己的病史和病情；（2）遵守医院规章制度，配合甲方进行治疗和护理；（3）按时支付医疗费用。第七条违约责任7.1若甲方未能按照本协议约定提供服务，乙方有权要求甲方承担违约责任，包括但不限于退还费用、赔偿损失等。7.2若乙方未能按照本协议约定支付费用，甲方有权暂停或终止服务，并要求乙方支付滞纳金。第八条争议解决8.1双方在履行本协议过程中发生争议的，应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均可向有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条其他9.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。9.2本协议未尽事宜，双方可另行协商，并签订补充协议。甲方（医疗机构）签字盖章：______________

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