甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南核心要点学习课件

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南核心要点学习精准分层·个体化治疗·避免过度诊疗2026年课程导览01疾病认知与筛查流行病学共识与筛查策略02精准诊断评估TI-RADS分级与FNAB规范03个体化治疗策略手术与碘131分层管理04全程随访与管理主动监测与复发防控01疾病认知与筛查精准认知，是规范诊疗的起点从流行病学共识到分层筛查策略，建立全程管理基础从流行病学共识到分层筛查策略，建立全程管理基础甲状腺结节常见但恶性占比低核心结论：绝大多数甲状腺结节为良性，规范评估远比恐慌重要20%～76%高分辨率超声检出率6%～18%甲状腺结节恶性占比18.6%我国总体患病率11.6%单发结节恶性率仅7%多发结节恶性率约5%～15%的甲状腺结节为恶性高风险人群恶性率可升至30%～50%多数结节无症状，增大时可出现颈部肿块、声音嘶哑、吞咽或呼吸困难分化型甲状腺癌构成与良好预后80%～95%占所有甲状腺癌92.6%我国5年相对生存率分化型甲状腺癌（DTC）大部分进展缓慢、预后良好DTC主要构成2类乳头状癌最常见病理类型滤泡状癌另一主要类型高危亚型警示乳头状癌高细胞型柱状细胞型弥漫硬化型滤泡状癌广泛浸润型以上亚型复发风险相对较高，需加强关注女性甲状腺癌发病率快速攀升女性发病率由2006年

9.8每10万

升至2009年

17.43每10万，年均增长约

6.2%。部分地区9年间患病率增长

225.2%，年增长

14.2%。年均增长6.2%9年增长225.2%高危因素识别是防控前提高危因素识别是筛查分层的首要前提童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史明确危险因素全身放射治疗史、甲状腺癌家族史显著增加发病风险遗传综合征相关MEN2型Cowden综合征Carney综合征Werner综合征等遗传学数据5%～10%的DTC有家族遗传性25%的MTC由胚系RET基因变异导致临床警惕征象结节生长迅速·持续性声音嘶哑·吞咽困难·呼吸困难·结节固定伴颈部淋巴结肿大筛查策略应精准分层精准分层筛查，避免过度诊疗人群筛查建议普通人群无充分证据支持常规超声筛查，可作为体检可选项目高危人群建议定期筛查：童年期辐射暴露史者、遗传综合征患者及其一级亲属、RET基因变异携带者、甲状腺癌家族史者关注人群女性

30岁以上、有甲状腺疾病或家族史者，可考虑每年甲状腺超声检查强调定期颈部自查，发现异常及时规范评估定期颈部自查，异常及时评估避免过度诊疗是核心导向指南核心目标：平衡癌症检出与避免过度诊疗，为真正需要干预的患者提供精准方案有选择地观察

优于立即干预良性居多筛查发现的大多数结节为良性，盲目手术切除可能造成不必要的身心负担低风险观察对微小、稳定、低风险结节，有选择地观察优于立即干预规范评估减少手术规范评估可减少良性结节非必要手术：TI-RADS低级别结节通常仅需随访02精准诊断评估精准诊断，是避免过度诊疗的关键TI-RADS分级、FNAB与分子检测的规范应用TI-RADS分级、FNAB与分子检测的规范应用结节评估遵循系统化流程超声评估是核心手段，贯穿结节评估全程第1步病史采集病史采集与体格检查关注年龄、家族史、放射暴露史，触诊评估结节质地与活动度。第2步实验室检查实验室检查检测甲状腺功能与

TSH，必要时加查降钙素（Ctn）。第3步超声评估超声评估明确结节位置、大小、形态、回声、钙化及淋巴结状态。第4步分层决策分层决策依据超声风险分层决定是否行细针穿刺活检（FNAB）。第5步最终决策最终决策细胞学或分子检测结果指导手术或随访。TI-RADS统一风险分级语言分级越高，恶性风险越高，管理策略逐级加强TI-RADS提出2017年由ACR提出评估维度成分、回声、形态、边缘、钙化五维度评分系统定位风险评估与行动指南系统而非直接诊断癌症分级含义恶性风险管理建议TR1正常甲状腺0%不需随访TR2极低风险0%无需穿刺TR3低风险＜5%较大结节可考虑穿刺TR4中等风险5%～80%超过阈值建议穿刺TR5高风险＞80%建议穿刺或手术C-TIRADS强调中国实践优化C-TIRADS：2020年发布的中国指南，在ACR基础上优化并设置减分典型恶性超声征象实性低回声微钙化垂直位生长（纵横比≥1）边缘模糊或不规则形态不规则CT/MRI特殊区域评估优势肿瘤与喉、气管、食管关系上纵隔淋巴结颈部可疑淋巴结重点关注形态异常、淋巴门消失囊性变、微钙化FNAB适应证按风险精确界定FNAB是甲状腺结节术前首选病理诊断方法，准确率可达

85%～94%穿刺阈值（依据C-TIRADS分级与最大径）C-TIRADS3类最大径

≥2cmC-TIRADS4A类最大径

≥1.5cmC-TIRADS4B～5类最大径

≥1cm特殊情形可考虑穿刺4B～5类结节最大径小于1cm时多灶性或紧邻被膜、气管、喉返神经伴淋巴结可疑转移拟行手术或消融降钙素异常升高甲状腺癌家族史随访期间结节明显增大实性区域体积增大超过

50%

或至少2个径线增加超过

20%（且最大径大于

0.2cm）Bethesda报告系统指导后续决策Bethesda报告系统（2023版中国共识版）是FNAB细胞学诊断分类的规范基础Bethesda分类的临床处理路径4项恶性风险对应不同Bethesda类别对应不同恶性风险与临床处理路径，需结合超声及临床特征综合判断分类-风险-路径主线细胞学不能明确性质时，建议行重复FNAB或分子检测补充策略：重复FNAB/分子检测细胞学不能明确性质时，建议行重复FNAB或分子检测补充策略：Tg检测对可疑转移淋巴结，可行洗脱液甲状腺球蛋白（Tg）检测，提高转移诊断效能分子检测助力疑难结节鉴别分子检测须与细胞学、临床及超声检查相结合，不可单独作为良恶性诊断依据。常见标志物BRAFV600E、RAS等基因突变；BRAF突变高度提示乳头状癌并与侵袭性相关。基因突变乳头状癌洗脱液Tg检测穿刺标本联合针芯洗脱液，对DTC转移淋巴结诊断敏感度

91%、特异度

94%。敏感度91%特异度94%优化治疗方案低危微小癌可考虑主动监测，高危患者手术更积极。主动监测手术更积极遗传咨询发现具有临床意义的癌症易感基因变异时，应评估遗传咨询与种系基因检测。癌症易感基因变异种系基因检测临床应用原则分子检测结果需结合细胞学、临床及超声综合判读，不可单独作为良恶性诊断依据。综合判读降钙素筛查与术前准备要点术前常规检测血清降钙素（Ctn），以除外微小髓样癌Ctn升高排查MEN2Ctn升高或考虑髓样癌者：同时检测癌胚抗原，排查

MEN2综合征可能。甲功结合超声评估TSH降低伴T3、T4升高提示高功能腺瘤，恶性罕见；TSH正常或升高需继续超声评估。妊娠期穿刺时机结合

TSH水平与结节声像学特征谨慎选择穿刺时机；无高危因素者可考虑妊娠结束后再行FNAB。03个体化治疗策略分层管理，让治疗恰到好处依据复发风险制定个体化手术与辅助治疗方案依据复发风险制定个体化手术与辅助治疗方案DTC治疗遵循三步曲原则分化型甲状腺癌治疗以手术为核心，联合碘131治疗与TSH抑制治疗形成综合方案01危险分层·低危低危患者·方案降级部分低危微小癌可选择单纯腺叶切除，手术范围相应降级甚至可以主动监测，暂不手术、密切随访观察02危险分层·中高危中高危患者·积极治疗手术、碘131与TSH抑制三部曲联合，积极干预有效降低复发率与死亡风险治疗决策依据：TNM分期·初始复发风险分层·病理学亚型·分子特征低危患者首选腺叶切除低危DTC首选腺叶切除，手术降级趋势明确01低危DTC腺叶切除优势符合肿瘤≤2cm、无邻近侵犯、无淋巴结转移的低危条件，即可选择腺叶切除。保留部分腺体功能，术后获益更优，手术降级趋势明确。约70%患者术后无需终身服用甲状腺素低危患者首选02全切考量全切考量指征存在对侧结节、腺外侵犯、淋巴结转移时，需权衡全甲状腺切除。合并高危亚型、阳性家族史等情形，亦纳入全切考量。手术量＞25～50例/年的外科医生并发症发生率更低，建议优先转诊。淋巴结清扫按需精准实施颈淋巴结清扫不是所有甲状腺癌手术的必选项，核心判断标准是淋巴结是否转移及转移范围中央区乳头状癌最常见转移部位，术中需常规探查术中常规探查，按探查结果决定清扫范围清扫指征常规探查颈侧区仅在临床或影像学提示转移时实施，避免盲目清扫有指征方清扫，无指征不预防性扩大清扫价值：清除转移灶、准确分期，为碘131等后续治疗提供依据，同时避免不必要创伤NIFTP与微小癌不需过度治疗NIFTP与微小癌，不需过度治疗——恶性潜能极低者应避免过度治疗，遵循分层处理原则临床处理建议4项NIFTP及恶性潜能未定的滤泡性肿瘤非浸润性甲状腺滤泡性肿瘤（NIFTP）恶性潜能极低，无需过度干预NIFTP经病理确诊后不建议常规行补充性甲状腺切除、淋巴结清扫或放射性碘治疗低危甲状腺微小乳头状癌可选择甲状腺腺叶切除，部分患者可考虑主动监测对微小、稳定、低风险结节避免一切了之，应综合评估进展风险与患者意愿碘131治疗按复发风险分层碘131治疗目的是清除术后残留甲状腺组织与杀灭转移灶，降低复发和死亡风险碘131治疗是否实施，取决于术后风险分层风险分层碘131治疗建议极低危通常不考虑低危选择性评估，多数可不治疗中危推荐治疗高危强烈推荐治疗风险层级递进关系：从左至右风险逐级增高，治疗指征相应增强碘131治疗前充分准备TSH达标1项血清TSH升高至

30mIU/L以上激活钠碘同向转运体，提升病灶摄碘效率低碘饮食1项每日摄碘量

<50μg避免加碘盐、海产品、蛋黄、豆制品及含碘药物停药与检查1项停服左甲状腺素2～4周如必需增强CT，与治疗间隔

3个月以上（造影剂含碘影响摄碘）rhTSH开启无需停药新模式rhTSH与天然TSH结构一致，可外源性升高TSH至治疗阈值，无需停药即可完成碘131治疗准备传统停药方案准备方式：停用甲状腺素2～4周患者体验：乏力、嗜睡、畏寒、水肿肿瘤风险：长期TSH升高潜在增殖风险rhTSH方案准备方式：注射rhTSH，无需停药患者体验：缩短周期，减少甲减煎熬肿瘤风险：避免TSH持续升高风险012024年4月获批rhTSH方案我国首个用于碘131治疗适应症的rhTSH药物获批获批时间：2024年4月我国首个碘131治疗适应症VSTSH抑制目标走向个体化TSH抑制治疗是DTC术后重要环节，核心在于动态调整目标，实现个体化管理动态调整TSH目标4项指南更新2025版ATA指南取消初治期具体TSH目标值推荐动态调整根据初始复发风险与治疗反应动态调整TSH目标低危低危患者可采取较宽松的TSH抑制目标高危高危患者需更严格抑制围手术期甲状旁腺保护2项术中应用新方法识别并保护甲状旁腺术后全切术后采用PTH指导的钙剂和维生素D补充方案04全程随访与管理全程管理，守护长期健康主动监测与复发防控，落实全程照护理念主动监测与复发防控，落实全程照护理念主动监测成为低危PTC选项“T1b期及以上肿瘤目前证据有限，不作常规主动监测推荐”—2025版ATA指南适合人群5项肿瘤直径小于1cm无局部侵袭及颈部淋巴结转移穿刺未见高危PTC亚型年龄超过60岁患者依从性良好排除标准T1b期不作常规推荐病理学高危亚型侵犯喉返神经、气管或食管明显腺外侵犯存在淋巴结或远处转移肿瘤靠近后被膜主动监测依规定期超声随访出现进展时，重新评估手术指征主动监测期间应每6～12个月通过颈部超声评估疾病进展01监测频率与项目临床实践可采取：前

1～2年

每

6个月超声检查病情稳定后调整为每年

1次不推荐常规监测

甲状腺球蛋白（Tg）与抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）02肿瘤进展定义直径增大超过

3mm新发淋巴结转移新