（新）年度医院感染工作总结(2篇)

（新）年度医院感染工作总结(2篇)第一篇202X年度医院感染管理工作围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求，结合我院三级甲等综合医院评审标准及年度医疗质量安全核心目标，从制度体系建设、重点环节管控、监测预警、人员培训、应急处置、多学科协作等维度全链条推进各项工作，全年未发生聚集性医院感染暴发事件，医院感染发病率、现患率等核心指标均控制在国家规定阈值范围内。调整医院感染管理委员会组成，由院长任主任委员，分管医疗、护理、后勤的副院长任副主任委员，临床医技科室、药学部、检验科、后勤保障部、信息科、医务部、护理部等32个职能及临床科室负责人为委员，全年召开委员会全体会议4次，专题研判会议6次，逐项解决发热门诊流程优化、消毒供应中心改扩建、多重耐药菌跨科室协同管控等17项具体问题，形成决议21项，全部落地执行。完善“院-科-岗”三级感控责任体系，在42个临床科室、16个医技科室分别设置专职感控护士1名、兼职感控医生1名，全院共116名科室感控人员，明确三级岗责任清单共128项，将感控指标纳入科室绩效考核体系，权重占比8%，全年因感控措施落实不到位扣罚科室绩效21.3万元，奖励感控工作突出的12个科室、36名个人共12.7万元，形成奖惩分明的责任传导机制。制度修订方面，全年对照最新国家规范修订《医院感染暴发报告及处置流程》《多重耐药菌医院感染预防与控制实施方案》《软式内镜清洗消毒质量追溯管理制度》《血液透析室医院感染防控细则》等12项制度，新增《新冠病毒感染“乙类乙管”后医院感染防控工作细则》《门诊患者呼吸道传染病感控指引》《手术部位感染目标性监测实施方案》3项制度，梳理手卫生、消毒灭菌、医疗废物处置等18项感控核心工作的标准化操作流程，制作成口袋书下发至每一名医务人员，同时配套制作操作演示视频21个，在科室护士站、示教室循环播放，确保制度要求可落地、流程可追溯、责任可到人。聚焦高风险科室、高风险环节、高风险人群开展精准管控，全年对发热门诊、感染性疾病科、ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心等8个重点科室实行每月2次的专项督查，对普通科室实行每月1次的常规督查，全年累计督查科室432次，发现问题176项，全部建立问题台账实行销号管理，整改完成率100%。重点科室管控方面，发热门诊严格落实“三区两通道”要求，全年根据疫情防控形势优化流程5次，增设抗原检测区、普通发热患者诊疗区、特殊发热患者留观区，配备2台移动CT、3台全自动核酸检测仪，实行发热患者闭环管理，全年接诊发热患者12.7万人次，其中呼吸道传染病患者3.2万人次，未发生发热门诊内交叉感染事件。ICU实行全封闭管理，落实探视预约制，严格执行手卫生、无菌操作、环境消毒等措施，全年开展呼吸机相关性肺炎、中心导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，数据显示三类感染发病率分别为1.2‰、0.8‰、1.1‰，均低于国家三级综合医院平均阈值（分别为2.5‰、1.5‰、2.0‰）。新生儿科实行无陪护管理，严格落实入室人员更衣换鞋、手卫生、物表每日消毒等措施，全年收治新生儿2136例，其中极低出生体重儿187例，医院感染发病率2.3%，低于国家要求的4%。手术室严格落实外科手消毒、无菌操作、手术部位皮肤准备等规范，全年开展I类切口手术12456例，手术部位感染率0.12%，远低于国家要求的0.5%。消毒供应中心完成改扩建后，建筑面积从原来的1200平方米增加到2100平方米，设置独立的回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放区域，配备全自动清洗消毒机8台、高压蒸汽灭菌器6台、环氧乙烷灭菌器2台，全年处理无菌包187.6万个，无菌包合格率100%。血液透析室严格落实患者乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查及分区透析要求，全年监测血液透析患者326例，无新发血源性传染病感染病例。内镜中心严格落实软式内镜“一人一镜一消毒”要求，配备全自动内镜清洗消毒机6台，全年完成内镜诊疗6.8万人次，未发生内镜相关医院感染事件。重点环节管控方面，手卫生管理持续强化，全院新增手卫生设施326处，累计配备1278处，其中免洗手消毒凝胶点位892处，实现所有诊疗区域手卫生设施全覆盖；每季度开展手卫生依从性及正确率抽查，全年抽查医务人员4286人次，手卫生依从性从年初的82.3%提升至年末的94.7%，手卫生正确率从87.5%提升至96.2%，ICU、新生儿科、手术室等重点科室手卫生依从性达100%。消毒灭菌效果监测严格落实，全年开展高压蒸汽灭菌监测432批次、环氧乙烷灭菌监测144批次、内镜消毒效果监测216批次、物表消毒效果监测324批次、空气消毒效果监测132批次、手卫生效果监测102批次，所有监测批次合格率均为100%。医疗废物管理规范有序，严格落实分类收集、专人转运、集中处置要求，全年产生医疗废物426.8吨，其中感染性废物312.5吨、损伤性废物98.2吨、病理性废物12.7吨、化学性废物3.4吨，全部交由具备资质的市医疗废物处置中心处置，转移联单齐全，无流失、泄露、扩散事件发生。多重耐药菌管控成效显著，全年检出多重耐药菌1247株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌236株、耐万古霉素肠球菌18株、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌124株、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌327株、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌276株、其他耐药菌266株；严格落实接触隔离措施，在患者床头、病历、腕带设置统一的隔离标识，配备专用诊疗物品，落实环境消毒要求，全年多重耐药菌医院感染发病率0.32%，未发生多重耐药菌聚集性感染事件，多重耐药菌防控措施落实率从年初的78.9%提升至年末的92.4%。推进智慧感控体系建设，完成医院感染实时监测系统升级，对接HIS、LIS、PACS、EMR、护理系统等5个核心业务系统，实现医院感染病例自动预警、上报、追踪、分析全流程信息化管理，全年系统预警医院感染疑似病例8926例，经院感专职人员逐一核实，确认医院感染病例1247例，医院感染发病率为1.23%，低于国家要求的3%。建立聚集性感染预警机制，系统设置同一科室3天内出现3例以上相同病原体感染的预警阈值，全年触发预警42次，经核实均为散发病例，无医院感染暴发事件。开展全覆盖的感控监测工作，全年组织2次全院医院感染现患率调查，分别调查住院患者4268例、4327例，现患率分别为1.17%、1.21%，均低于国家要求的3%。开展重点部位目标性监测，覆盖ICU三管感染、手术部位感染、新生儿医院感染、血液透析相关感染等6类监测项目，全年累计监测病例18762例，监测数据均符合国家规范要求。开展消毒灭菌效果全过程监测，除常规的实验室监测外，还对消毒供应中心无菌包实现全流程追溯，每一个无菌包都配有唯一的追溯码，记录回收、清洗、消毒、包装、灭菌、发放、使用的全环节信息，一旦出现质量问题可快速定位到具体环节和责任人。拓展信息化应用场景，在ICU、新生儿科、手术室等12个重点科室安装128个手卫生智能采集终端，通过图像识别技术自动统计医务人员手卫生执行情况，相比人工抽查，监测准确率提升32%，大幅提高了手卫生管理效率。开发医疗废物追溯管理系统，为每一袋医疗废物配备二维码，记录产生科室、类别、重量、转运人员、处置时间等信息，实现医疗废物从产生到处置的全链条可追溯，有效防范了医疗废物流失风险。构建分层分类的感控培训体系，针对不同岗位、不同层级人员制定差异化培训内容，实现全员覆盖、精准培训。院级层面全年开展全员感控培训12次，其中线下培训6次、线上培训6次，培训内容涵盖感控基本制度、手卫生、消毒灭菌、职业暴露防护、医院感染暴发处置等，培训覆盖医务人员、行政后勤人员、保洁人员、保安人员、陪护人员等共12768人次，考核合格率98.7%，未通过考核的人员全部进行补考，直至合格。科级层面要求每个科室每月开展1次感控知识培训，由科室感控医生和感控护士负责，结合科室实际开展针对性培训，院感科每季度抽查培训落实情况，全年抽查32个科室，培训落实率100%。重点岗位培训方面，针对ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、内镜中心等重点科室的工作人员，每季度开展1次专项培训，全年开展专项培训16次，培训人员1248人次，考核合格率100%；针对保洁、保安等后勤人员，每两个月开展1次专项培训，重点培训环境消毒、医疗废物分类、个人防护等内容，全年开展培训6次，培训人员326人次，考核合格率97.8%。新员工岗前培训方面，对全年新入职的287名医务人员、126名后勤保洁人员、68名规培生和实习生，全部开展为期1天的岗前感控知识培训，考核合格后方可上岗。强化应急能力建设，修订完善《医院感染暴发应急处置预案》《呼吸道传染病聚集性疫情处置预案》等6项应急预案，明确应急处置流程、各部门职责、处置措施等内容。全年开展2次医院感染暴发应急演练，分别模拟ICU发生耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌聚集性感染、新生儿科发生轮状病毒聚集性感染的应急处置场景，参演人员涵盖院感科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、临床科室等共246人次，通过演练检验了应急预案的可行性，梳理出应急处置流程中的3项薄弱环节，及时进行优化完善，有效提升了全院的院感应急处置能力。加强应急物资储备，按照满足30天满负荷运转的要求，储备防护服、N95口罩、隔离衣、护目镜、手消毒凝胶、消毒药品等应急物资，建立动态储备机制，每月盘点物资库存，及时补充临期或不足的物资，全年动态调整储备清单5次，补充物资12批次，确保应急物资随时可调、足量可用。建立感控多学科协作（MDT）机制，由院感科牵头，联合医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、信息科等部门，每月召开1次感控MDT会议，共同商讨解决感控工作中的难点问题。针对多重耐药菌管控，成立多重耐药菌防控MDT小组，由感染科医生、临床药师、检验科技师、院感专职人员组成，对多重耐药菌感染患者开展联合会诊，制定个性化的诊疗方案和防控措施，全年开展会诊32次，有效降低了多重耐药菌的传播风险。针对手术部位感染防控，联合手术室、普外科、骨科、麻醉科等科室开展专项改进活动，通过优化术前皮肤准备方式（改用剪毛代替剃毛）、规范术中保温措施、加强术后切口护理、合理使用抗菌药物等，使I类切口手术部位感染率从上一年度的0.18%下降至本年度的0.12%，改进成效显著。持续推进感控质量改进，全年立项开展5项感控PDCA改进项目，分别为提高医务人员手卫生依从性、降低多重耐药菌医院感染发病率、提高软式内镜清洗消毒合格率、降低ICU三管感染发病率、提高医疗废物分类合格率。其中“提高医务人员手卫生依从性”项目通过优化手卫生设施布局、加强培训考核、引入智能监测系统、落实奖惩机制等措施，使全院手卫生依从性从82.3%提升至94.7%，该项目获得省医院协会202X年度医疗质量改进案例三等奖。全年接受省卫健委组织的院感专项检查2次、市卫健委组织的院感检查3次，检查结果均为优秀，针对检查提出的8项问题，全部在规定时限内完成整改，整改率100%。本年度感控工作仍存在一些短板：一是门诊、医技科室的感控管理相对薄弱，部分门诊科室医务人员感控意识不强，口腔科、眼科等医技科室的器械消毒、环境消毒措施偶尔存在落实不到位的情况；二是感控信息化系统的预警精准度有待提升，当前的医院感染监测系统存在一定的假阳性预警，院感专职人员核实工作量较大；三是陪护和探视人员的感控管理难度较大，部分陪护人员感控意识淡薄，不配合佩戴口罩、手卫生等防控措施，增加了院感传播风险；四是医共体成员单位的感控帮扶不够深入，作为县域医共体牵头单位，对下辖12家乡镇卫生院的感控指导频次不足，基层医疗机构感控能力普遍较弱。下一年度医院感染管理工作将针对存在的短板，重点推进以下工作：一是完善感控全链条责任体系，加大对门诊、医技科室的感控考核力度，将感控指标纳入所有科室的绩效考核，实现感控管理全覆盖；二是优化感控信息化系统，升级监测算法，降低假阳性预警率，新增陪护人员感控管理模块，实现对陪护人员的智能化管控；三是加强陪护人员管理，制定陪护人员感控管理细则，配备专职陪护管理人员，强化陪护人员的感控培训和日常督查；四是深化医共体感控帮扶，每季度开展1次下沉指导，每年开展2次医共体全员感控培训，组织基层感控人员来院进修，提升基层医疗机构感控能力；五是持续开展质量改进活动，针对门诊呼吸道传染病防控、口腔器械消毒等薄弱环节立项开展PDCA改进，不断提升全院感控管理水平。第二篇202X年度医院感染管理工作紧扣国家中医药管理局《中医医院感染管理办法》及妇幼健康领域感控工作规范，结合我院三级甲等中医妇幼保健院功能定位，聚焦孕产妇、新生儿、儿童、老年患者等易感人群，以“降低院感风险、保障医疗安全”为核心目标，补短板、强弱项、提质量，全年医院感染发病率控制在1.12%，未发生医院感染暴发及因院感导致的重大医疗安全事件，顺利通过国家中医医院感控专项督查。优化感控组织架构，在“院-科-岗”三级感控责任体系基础上，结合妇幼与中医诊疗特色，单独设立孕产妇感控专班、新生儿感控专班、中医诊疗感控专班，分别由产科主任、新生儿科主任、针灸推拿科主任担任专班负责人，配备专职感控人员各2名，针对专科领域的感控风险点制定专项管控措施。全年召开感控委员会全体会议3次、专班专题会议12次，解决产科病房陪护管理、新生儿院感防控细节、中医适宜技术消毒规范等具体问题23项，形成专项工作方案7项。明确三级感控岗位责任清单共136项，其中妇幼专科相关责任42项、中医诊疗相关责任28项，将感控指标纳入科室绩效考核，权重占比9%，全年因感控问题扣罚科室绩效16.8万元，奖励感控先进科室8个、个人28名共9.2万元，有效压实了各级岗位的感控责任。制度建设突出妇幼与中医特色，全年修订完善《医院感染暴发报告及处置流程》《消毒供应中心感染控制管理规范》等10项通用感控制度，重点修订《孕产妇医院感染防控实施方案》《新生儿病房院感防控SOP》《中医特色诊疗技术感染防控规范》《产科病房呼吸道传染病防控细则》《儿童康复科院感管理规范》等8项专科感控制度，新增《新冠病毒感染“乙类乙管”后妇幼重点人群防控指引》《中医艾灸诊疗感控操作细则》2项制度。梳理孕产妇阴道检查、新生儿沐浴、针灸操作、拔罐器具消毒等22项专科感控操作流程，配套制作可视化操作视频26个，在各科室护士站、治疗室循环播放，确保一线人员准确掌握操作规范。针对中医适宜技术种类多、操作差异大的特点，组织感控人员、中医专家共同制定《中医诊疗感控操作手册》，明确针灸、拔罐、艾灸、中药熏蒸、针刀、穴位贴敷等16类中医适宜技术的消毒隔离要求，填补了我院中医诊疗感控标准的空白。针对孕产妇、新生儿、儿童、老年患者等易感人群，以及产科、新生儿科、儿科、生殖医学科、针灸康复科、消毒供应中心等重点科室，实行“一科室一方案、一人群一策略”的精准管控。全年开展重点科室专项督查每月1次、普通科室常规督查每季度1次，累计督查科室312次，发现问题128项，全部建立台账销号整改，整改完成率100%。产科作为我院核心科室，全年分娩量达12680例，居全省妇幼保健机构前列。针对产科感控特点，严格落实产前传染病筛查制度，所有孕产妇入院时均进行乙肝、丙肝、艾滋、梅毒筛查，筛查率100%，对筛查阳性的孕产妇全部落实母婴阻断措施，阻断成功率100%。产房严格执行无菌操作规范，外科手消毒合格率、手术器械灭菌合格率均为100%，全年开展剖宫产手术部位感染目标性监测，监测剖宫产产妇4236例，发生手术部位感染4例，感染率0.09%，远低于国家要求的0.5%。产科病房实行“一患一陪”管理制度，陪护人员需凭核酸或抗原阴性证明办理陪护证，全程佩戴口罩，落实手卫生要求，全年产科病房发生医院感染32例，发病率0.25%，主要为上呼吸道感染，均为散发，未发生聚集性感染。新生儿科是我院感控最高风险科室，全年收治危重新生儿1876例，其中超早产儿126例、极低出生体重儿158例。科室实行全封闭无陪护管理，入室人员需严格执行更衣、换鞋、手卫生、戴口罩等要求，病房每日进行空气消毒、物表擦拭消毒，奶瓶、奶嘴实行一人一用一消毒，早产儿暖箱每日消毒、每周更换。全年开展呼吸机相关性肺炎、中心导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染目标性监测，三类感染发病率分别为1.1‰、0.7‰、0.9‰，均低于国家妇幼保健机构相关标准；新生儿医院感染发病率2.1%，低于国家要求的4%，未发生新生儿聚集性感染事件。针对新生儿脐部感染这一常见问题，感控专班联合护理部优化脐部护理流程，采用碘伏消毒联合保护性敷料的护理方式，使新生儿脐部感染率从上一年度的0.32%下降至本年度的0.11%，改进成效显著。儿科全年收治儿童患者21368例，其中儿科ICU收治236例。针对儿童免疫力低、易感的特点，儿科门诊实行分时段预约就诊，设置单独的发热儿科门诊和肠道门诊，落实预检分诊制度，候诊区每2小时消毒一次，每日通风不少于3次。儿科病房实行分区管理，呼吸道感染患儿与非呼吸道感染患儿分开安置，严格落实探视预约制，探视人员需佩戴口罩、进行手卫生。全年儿科发生医院感染126例，发病率0.59%，主要为轮状病毒感染、流行性感冒等，均得到及时处置，未发生聚集性疫情。在秋冬季流感高发期，儿科门诊接诊量较平时增长2.3倍，院感科及时优化就诊流程，增设流感专用诊疗区，增加消毒频次，加强医务人员防护，平稳度过流感高发期，未发生门诊内交叉感染。中医诊疗感控是我院的特色管理内容，全年开展针灸、拔罐、艾灸、中药熏蒸等中医诊疗服务共32.7万人次。严格落实中医诊疗器械消毒要求，针灸针全部使用一次性无菌针灸针，做到一人一针一管一用一废弃；重复使用的拔罐器具、镊子、刮痧板等实行一人一用一消毒，采用高压蒸汽灭菌或高水平消毒方式。全年开展中医诊疗器械消毒效果监测126批次，合格率100%，未发生因中医诊疗导致的医院感染事件。针对艾灸诊疗过程中产生的烟雾、艾灰等可能引发的感控风险，专门制定艾灸诊疗感控规范，要求艾灸诊室安装排烟系统，每日通风，艾灸器具使用后及时消毒，艾灰按医疗废物处置，有效防范了相关风险。生殖医学科全年开展辅助生殖技术3268周期，科室严格落实胚胎实验室感控要求，实验室空气洁净度达百级标准，每月开展空气沉降菌监测，合格率100%；所有进入胚胎实验室的人员需严格更衣、风淋，实行无菌操作；手术器械全部采用高压蒸汽灭菌，灭菌合格率100%。全年未发生胚胎实验室感染及辅助生殖相关医院感染事件。构建“常规监测+专项监测+特色监测”的三维监测体系，在做好全院医院感染发病率、现患率、消毒灭菌效果等常规监测的基础上，针对妇幼和中医特色开展专项监测。全年开展2次全院现患率调查，分别调查住院患者3862例、3927例，现患率分别为1.08%、1.15%，均低于国家要求的3%。全年确认医院感染病例1124例，医院感染发病率1.12%，低于全国中医妇幼保健机构平均水平。专项监测方面，开展孕产妇围手术期感染监测，全年监测剖宫产产妇4236例，除手术部位感染外，发生生殖道感染12例，感染率0.28%，均及时给予干预治疗；开展新生儿早发感染监测，全年监测活产新生儿12680例，发生早发感染18例，发病率0.14%，均得到及时救治；开展儿童呼吸道感染监测，全年监测儿科住院患者21368例，发生呼吸道相关医院感染76例，占儿科院感病例的60.3%，针对这一情况及时优化了儿科病房呼吸道传染病防控措施；开展中医诊疗相关感染监测，全年监测中医诊疗患者32.7万人次，未发生相关感染病例。质量改进方面，全年立项开展6项感控PDCA改进项目，分别为降低新生儿脐部感染率、提高产科病房手卫生依从性、降低儿科门诊交叉感染率、提高中医拔罐器具消毒合格率、降低孕产妇生殖道感染率、提高消毒供应中心产科器械清洗合格率。其中“降低新生儿脐部感染率”项目获得省妇幼保健协会202X年度医疗质量改进案例一等奖，“提高中医拔罐器具消毒合格率”项目被省中医药管理局列为中医感控质量改进典型案例。每月开展感控质量督查，针对发现的问题及时反馈至相关科室，要求限期整改，院感科跟踪复查，确保整改到位。每季度开展中医感控专项督查，针对针灸、拔罐、艾灸等中医适宜技术的感控措施落实情况进行检查，全年发现问题16项，全部整改完成。全年接受省中医药管理局感控专项检查2次、市卫健委妇幼感控检查3次，检查结果均为优秀，得到上级部门的肯定。建立分层分类的感控培训体系，针对医务人员、后勤人员、患者及家属三类人群开展差异化培训和宣教。医务人员培训方面，院级全年开展全员感控培训10次，其中线下4次、线上6次，培训内容涵盖感控基本制度、职业暴露防护、医院感染暴发处置、妇幼专科感控、中医诊疗感控等，培训覆盖医务人员、行政后勤人员等共5628人次，考核合格率98.2%。专科培训方面，针对产科、新生儿科、儿科、生殖医学科、中医科室等重点科室，每季度开展1次专项培训，全年开展专项培训18次，培训人员1346人次，考核合格率100%；比如针对新生儿科医护人员开展呼吸机相关性肺炎预防、中心导管相关血流感染预防等专项培训，针对中医科室医护人员开展中医诊疗技术感控规范、针灸器械消毒等专项培训。新员工岗前培训方面，对全年新入职的216名医务人员、87名后勤人员、52名医学生和规培生，全部开展为期1.5天的岗前感控培训，考核合格后方可上岗。后勤人员培训方面，针对保洁、保安、配餐等后勤人员，每两个月开展1次专项培训，重点培训环境消毒、医疗废物分类、个人防护、手卫生等内容，全年开展培训6次，培训人员268人次，考核合格率97.6%；针对保洁人员还专门开展了产科病房、新生儿科等重点科室的消毒操作培训，确保消毒措施落实到位。患者及家属科普宣教方面，充分发挥妇幼保健机构的科普功能，开展多形式的感控健康宣教。在产科病房、儿科病房、新生儿科家属等候区设置感控科普宣传栏，每月更新内容，内容涵盖孕产妇院感防控、新生儿护理、手卫生、呼吸道传染病防控等；在门诊候诊区、输液室播放感控科普视频，全年播放12个系列共48个视频，覆盖人群超10万人次；针对孕产妇和儿童家长，开展线下感控健康宣教活动12次、线上宣教24次，内容包括新生儿护理中的感控要点、儿童呼吸道传染病预防、中医养生中的感控知识等，累计覆盖人群5.2万人次，有效提高了患者及家属的感控意识，对院感工作的配合度明显提升。完善感控应急预案体系，结合妇幼和中医特色，修订《医院感染暴发应急处置预案》《孕产妇呼吸道传染病聚集性疫情处置预案》《儿童轮状病毒聚集性疫情处置预案》《中医诊疗职业暴露处置预案》等6项应急预案，明确应急处置流程、各部门职责和保障措施。全年开展3次院感应急演练，分别模拟产科病房发生甲型流感聚集性感染、新生儿科发生轮状病毒聚集性感染、针灸科发生针刺伤职业暴露的应急处置场景，参演人员涵盖院感科、医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部及相关临床科