（新）医院感染年终总结2篇

（新）医院感染年终总结(2篇）202X年度我院院感管理工作严格按照《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法规文件要求，紧扣年度感控质量核心目标，围绕“早预防、早发现、早干预、零暴发”工作主线，全面落实感控全流程、全环节、全人群覆盖管理要求，全年未发生聚集性医院感染暴发事件，16项院感核心质控指标全部达标，现将全年工作开展情况、存在问题及下年度工作计划梳理如下。一、全年核心工作完成情况（一）感控组织体系持续优化，责任链条全面压实本年度调整优化了医院感染管理委员会组成人员，由院长任委员会主任，分管医疗、后勤的副院长任副主任，成员覆盖医务部、护理部、检验科、药学部、后勤保障部、信息科及所有临床科室主任，明确委员会每季度至少召开1次专题会议，研究解决感控工作的堵点难点问题，全年累计召开专题会议5次，协调解决了发热门诊流程优化、ICU感控设施升级、内镜中心洗消设备更新、医疗废物暂存点改造等17项具体问题，会议决议落实率100%。同步完善了“院感科-临床科室感控小组-岗位责任人”三级感控责任体系，新增专职感控人员2名，全院专职感控人员总数达到7名，均持有省级感控岗位培训合格证书，所有临床、医技科室均设立由1名感控医生、1名感控护士组成的科室感控小组，明确科室主任为科室感控第一责任人，感控小组成员每月至少开展2次科室内部感控自查，自查结果纳入科室月度绩效考核。本年度还专门建立了感控督导员队伍，从重点科室选聘12名经验丰富的感控骨干担任专职督导员，每周对重点科室开展全覆盖巡查，对普通科室开展随机抽查，全年累计开展督导巡查192次，发现问题当场反馈、限期整改，整改完成率100%。为压实感控责任，本年度将感控工作在科室绩效考核中的权重从5%提升至12%，明确发生院感暴发事件的科室取消年度评优资格，科室主任、感控小组成员年度考核不得评为优秀，全年累计对3个感控措施落实不到位的科室扣除绩效共12万元，对12名感控工作表现突出的个人给予表彰奖励，有效调动了全院各级人员落实感控要求的主动性。（二）分层分类培训全覆盖，全员感控能力显著提升本年度针对不同岗位人员的工作特点，制定了差异化的感控培训计划，全年累计开展各类感控培训32场次，覆盖所有医务人员、工勤人员、外包服务人员共1862人，考核通过率99.2%。针对新入职人员，将感控培训纳入岗前培训必修内容，培训时长不少于8学时，内容涵盖手卫生、职业暴露处置、消毒灭菌基础知识、医疗废物分类等，考核不合格的不予办理入职手续，全年累计培训新入职人员216名，全部考核合格。针对全员开展基础感控培训，每季度开展1次，内容涉及最新的感控法规要求、院感暴发应急处置、多重耐药菌防控等，培训后通过线上问卷开展考核，全年全员培训平均参与率98.7%，平均考核得分92.3分。针对重点科室人员开展专项培训，全年针对ICU、手术室、发热门诊、内镜中心、血液透析室、新生儿科等重点科室开展专项培训16场次，内容包括呼吸机相关性肺炎防控、手术部位感染防控、内镜洗消规范、血液透析感控要求等，培训后全部开展实操考核，比如穿脱防护服、手卫生操作、内镜洗消流程实操等，考核不合格的暂停上岗，重新培训合格后方可返岗，全年重点科室人员培训覆盖率100%，实操考核通过率98.9%。针对工勤、外包人员开展针对性培训，每两个月开展1次，内容侧重医疗废物分类收集、环境消毒操作、个人防护等实用性内容，采用视频演示、现场实操的方式开展培训，避免纯理论讲解，全年工勤、外包人员培训覆盖率97.6%，考核通过率97.8%。除此之外，本年度还选派8名感控骨干参加国家级、省级感控培训班，2名专职感控人员到省级三甲医院院感科进修3个月，有效提升了感控管理队伍的专业能力。（三）重点环节管控全面强化，核心指标全部达标本年度聚焦高风险科室、高风险环节开展精准管控，全年院感发病率为1.12%，低于国家要求的2%阈值，I类切口手术部位感染率为0.18%，低于国家要求的0.5%阈值，多重耐药菌检出率为3.72%，低于同级医院平均水平，手卫生依从率为92.6%，较上年度提升6.8个百分点，消毒灭菌合格率为99.89%，全年未发生因消毒灭菌不合格导致的感染事件。一是重点科室管控持续从严。针对发热门诊，严格落实“三区两通道”管理要求，优化就诊流程，实现发热患者挂号、缴费、检验、检查、取药全闭环管理，全年累计接诊发热患者2.87万人次，全部落实排查要求，未发生发热患者漏管、脱管情况。针对ICU，严格落实呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染防控集束化措施，每月对集束化措施落实情况开展督导，集束化措施落实率从年初的81.3%提升至年末的96.7%，本年度ICU三类导管相关感染发病率分别为0.82千日、0.31千日、0.76千日，均低于国家质控要求。针对手术室，严格落实无菌操作要求，强化术前手消毒、手术器械灭菌、手术环境消毒管控，全年采样监测手术器械1260份，全部合格，I类切口手术部位感染率连续8个月低于0.2%。针对内镜中心，严格落实内镜洗消“一用一消毒/灭菌”要求，每月对所有内镜的洗消效果开展采样监测，全年采样监测内镜482份，合格率100%，投入120万元新增3台全自动内镜洗消机，替代原有的手工洗消流程，洗消效率提升60%，洗消质量更加稳定。针对血液透析室，严格落实透析液、水处理监测要求，每月对透析液、反渗水开展采样监测，每季度开展内毒素监测，全年采样监测362份，全部合格，未发生透析相关感染事件。针对新生儿科，严格落实探视人员管理、手卫生、环境消毒要求，全年新生儿院感发病率为0.87%，低于国家要求的2%阈值。二是多重耐药菌防控闭环管理。建立了“检验科-院感科-临床科室-药学部”多部门联动的多重耐药菌防控机制，检验科检出多重耐药菌后2小时内通过信息系统推送至院感科和临床科室，院感科第一时间督促临床科室落实接触隔离措施，药学部同步跟进指导临床合理使用抗菌药物，全年累计检出多重耐药菌892例，接触隔离措施落实率为97.4%，抗菌药物合理使用率为96.2%，未发生多重耐药菌聚集性传播事件。本年度还开展了抗菌药物使用专项整治，将抗菌药物使用强度控制在42DDDs以下，特殊使用级抗菌药物会诊率100%，有效降低了多重耐药菌的产生风险。三是消毒灭菌与医疗废物管理规范落实。全年累计对全院空气、物体表面、医务人员手、消毒器械、灭菌物品、污水等采样14260份，不合格样本16份，不合格率为0.11%，不合格样本主要为个别科室的治疗车物体表面、医务人员手消毒不到位，全部第一时间溯源整改，整改后复查全部合格。医疗废物管理严格落实分类收集、闭环转运、台账登记要求，全年累计处置医疗废物76.8吨，全部交由有资质的处置单位转运处置，台账登记完整，医疗废物暂存点每日消毒2次，全年未发生医疗废物泄漏、流失、扩散事件。四是职业暴露防控到位。建立了职业暴露上报、处置、随访全流程机制，为所有医务人员提供免费的乙肝疫苗接种服务，全年累计发生职业暴露26例，全部在2小时内完成处置、上报，随访全部无感染情况。（四）感控信息化建设取得突破，管理效率大幅提升本年度投入85万元上线了院感实时监测系统，实现了院感疑似病例自动预警、多重耐药菌自动上报、消毒灭菌效果异常自动提醒、抗菌药物使用监测等功能，院感病例上报准确率从上年的88.7%提升至98.2%，预警响应时间从原来的24小时缩短至1.5小时，有效提升了院感监测的及时性和准确性。系统上线以来，累计自动预警院感疑似病例126例，经核实确认院感病例87例，预警准确率为69%，较人工监测效率提升3倍以上。二、存在的问题一是部分非重点科室感控措施落实不到位。口腔科、皮肤科、体检中心等门诊小科室的部分医务人员感控意识薄弱，手卫生依从率仅为77.8%，低于全院平均水平，个别科室的医疗废物分类不规范，存在生活垃圾混入医疗废物的情况。二是院感病例上报仍有迟报、漏报情况。全年累计迟报院感病例12例，漏报3例，主要集中在普通外科、神经内科，部分临床医生对院感病例的判定标准不熟悉，存在不报、迟报的情况。三是工勤、外包人员感控能力仍有短板。部分外包的保洁、保安人员对消毒操作、医疗废物分类的掌握不熟练，培训后仍有操作不规范的情况，全年工勤人员培训考核不合格率为2.2%。四是感控信息化建设仍需完善。当前的院感监测系统尚未覆盖医疗废物管理、职业暴露上报等模块，相关工作仍需人工登记，效率较低。三、下年度工作计划一是进一步压实感控责任，将感控工作纳入个人职称评审、评优评先的必备条件，针对非重点科室开展感控专项督导，每月至少开展2次抽查，对感控措施落实不到位的科室和个人严肃追责，力争全院手卫生依从率提升至95%以上。二是强化院感病例上报管理，优化院感病例上报流程，组织临床医生开展院感病例判定标准专项培训，将院感病例上报情况纳入科室绩效考核，对迟报、漏报的科室和个人扣除绩效，力争院感病例上报准确率达到100%。三是提升工勤、外包人员培训效果，创新培训方式，采用短视频、现场实操带教的方式开展培训，每月对工勤人员开展1次随机抽查考核，考核不合格的予以辞退，力争工勤人员感控考核合格率达到100%。四是升级感控信息系统，新增医疗废物溯源、职业暴露上报、重点科室人员管控等模块，实现感控全流程信息化管理，提升管理效率。五是开展感控质量提升专项行动，针对手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌传播开展专项质控，力争相关感染率下降10%以上，坚决杜绝院感暴发事件发生。第二篇202X年度我院作为县区级医疗救治核心机构，严格落实国家、省、市卫健委下发的院感防控各项工作要求，紧密结合基层医疗机构服务特点，聚焦县域群众就诊量大、基层医务人员感控基础薄弱、重点科室硬件条件不足等突出问题，逐项补短板、强弱项，全年未发生院感暴发事件，12项院感核心质控指标全部达到国家要求，现将全年工作开展情况、存在问题及下年度工作计划梳理如下。一、全年核心工作完成情况（一）感控管理体系从无到有，责任落实到人此前我院未设立独立的院感科，感控工作由护理部兼管，人员不足、职责不清，本年度按照上级要求单独设立了院感科，配备3名专职感控人员，其中1名为主治医师职称，2名为护师职称，全部参加了市级组织的感控岗位培训并取得合格证书。同步成立了由院长任主任的医院感染管理委员会，成员覆盖医务、护理、检验、药学、后勤、临床科室等所有部门，明确每季度召开1次院感专题会议，研究解决感控工作的实际问题，全年累计召开专题会议4次，协调解决了发热门诊改造、内镜中心洗消设备更新、医疗废物暂存点搬迁、感控耗材采购等14项具体问题，决议落实率100%。同时要求所有临床、医技科室全部设立科室感控小组，每个科室配备1名兼职感控医生、1名兼职感控护士，明确科室主任为科室感控第一责任人，感控小组每月开展1次科室内部感控自查，自查结果上报院感科，院感科每月对各科室的自查情况开展复核。为压实责任，我院将感控工作纳入科室绩效考核，权重为10%，明确发生院感暴发事件的科室取消年度评优资格，科室主任年度考核不得评为优秀，全年累计对2个感控措施落实不到位的科室扣除绩效共3.2万元，对8名感控工作表现突出的个人给予了奖励，有效提升了全院对感控工作的重视程度。（二）分层分类培训全覆盖，全员感控能力大幅提升针对基层医务人员感控基础薄弱的问题，我院制定了“实操为主、理论为辅”的培训计划，全年累计开展各类感控培训21场次，覆盖所有医务人员、工勤人员、外包人员共682人，考核通过率98.7%。针对新入职人员，将感控培训纳入岗前培训，培训时长不少于6学时，内容包括手卫生、职业暴露处置、消毒灭菌基础知识、医疗废物分类等，考核不合格的不予入职，全年培训新入职人员76名，全部考核合格。针对全员开展基础感控培训，每季度开展1次，内容结合基层工作实际，重点讲解感控基本要求、常见院感事件的处置流程等，培训后通过现场提问、实操考核的方式检验培训效果，全年全员培训参与率98.2%，平均考核得分91.5分。针对重点科室人员开展专项培训，全年针对发热门诊、急诊、ICU、手术室、妇产科、儿科等重点科室开展专项培训10场次，内容包括发热患者闭环管理、急诊感染防控、手术部位感染防控、新生儿感染防控等，每次培训后都开展实操考核，比如穿脱防护服、手卫生操作、消毒器械使用等，考核不合格的暂停上岗，重新培训合格后方可返岗，全年重点科室人员培训覆盖率100%，实操考核通过率98.3%。针对工勤、外包人员，每两个月开展1次专项培训，内容侧重医疗废物分类、环境消毒操作、个人防护等，采用现场演示、手把手教学的方式开展，避免纯理论讲解，全年工勤、外包人员培训覆盖率96.8%，考核通过率97.2%。除此之外，我院还承担了全县基层医疗机构的感控培训职责，全年组织2次面向乡镇卫生院、村卫生室医务人员的感控专项培训，覆盖全县12个乡镇卫生院、136个村卫生室的248名医务人员，培训内容包括基层诊所消毒规范、医疗废物处置、常见传染病防控等，有效提升了全县基层医疗机构的感控水平。（三）硬件设施升级改造，感控基础不断夯实本年度我院累计投入212万元用于感控相关硬件设施升级改造，有效解决了此前硬件不足的问题。投入120万元改造了发热门诊，按照“三区两通道”的要求重新规划布局，配备了独立的挂号、缴费、检验、检查、取药区域，设置了10间隔离观察室，实现了发热患者全闭环管理，改造后发热门诊日接诊能力从原来的20人次提升至100人次，能够满足县域内发热患者的就诊需求。投入48万元更新了内镜中心的洗消设备，新增2台全自动内镜洗消机，替代了原来的手工洗消流程，洗消合格率从年初的92%提升至100%，洗消效率提升了50%。投入22万元改造了医疗废物暂存点，完善了防渗漏、防鼠、消毒、监控设施，医疗废物暂存容量从原来的1吨提升至3吨，能够满足全院3天的医疗废物暂存需求。投入22万元为所有临床科室配备了足量的感控耗材，实现了每个诊桌、每个病房门口、每个治疗车旁都配备手消液，手消设施覆盖率100%，同时为所有医务人员配备了足量的口罩、手套、防护服等防护物资，确保感控耗材供应充足。除此之外，我院还投入16万元改造了PCR实验室的分区，优化了人员流向，避免了交叉污染，改造后PCR实验室日检测能力从原来的1000管提升至3000管，能够满足县域内核酸检测需求。（四）重点环节管控到位，核心指标全部达标本年度我院聚焦基层就诊特点，重点强化预检分诊、住院病区、消毒灭菌、医疗废物等环节的管控，全年院感发病率为1.32%，低于国家要求的2%阈值，I类切口手术部位感染率为0.35%，低于国家要求的0.5%阈值，手卫生依从率为90.2%，较上年度提升了8.7个百分点，消毒灭菌合格率为99.6%，全年未发生聚集性院感事件。一是预检分诊管控从严。严格落实“测温、扫码、询问流行病学史”三项措施，在门诊入口设置24小时预检分诊点，配备充足的预检分诊人员，全年累计排查就诊患者126万人次，排查出发热患者1.2万人次，全部按要求闭环转运至发热门诊就诊，无漏诊、漏排情况。下半年流感高发期，我院及时增加了预检分诊人员，在儿科门诊增设了二次预检分诊点，全年未发生流感聚集性暴发事件。二是住院病区管控规范。严格落实“一人一陪”、非必要不探视制度，住院患者及陪护人员入院前全部开展感染相关筛查，陪护人员佩戴陪护证方可进入病区，全年累计收治住院患者8.2万人次，陪护人员7.9万人次，全部落实筛查要求，未发生住院病区聚集性感染事件。三是消毒灭菌监测到位。全年累计对全院空气、物体表面、医务人员手、灭菌物品、消毒器械、污水等采样5260份，不合格样本5份，不合格率为0.09%，不合格样本主要为个别科室的治疗台物体表面消毒不到位，全部第一时间督促科室整改，整改后复查全部合格。四是医疗废物管理规范。严格落实医疗废物分类收集、专人转运、台账登记制度，医疗废物由专人每天到各科室收集，转运过程全程封闭，转运路线避开人员密集区域，全年累计处置医疗废物42吨，全部交由有资质的处置单位转运处置，台账登记完整，无流失、泄漏事件。五是职业暴露防控到位。建立了职业暴露处置预案，为所有医务人员提供免费的乙肝疫苗接种服务，全年累计发生职业暴露18例，全部在2小时内完成处置和上报，随访无感染病例。（五）督导考核机制完善，问题整改闭环我院建立了“日常督导+专项督导+季度考核”的三级督导体系，日常督导由院感科专职人员每天到各科室巡查，发现问题当场反馈，下达整改通知书，限期整改，到期复核。专项督导每月开展1次，针对重点科室、重点环节开展专项检查，比如手卫生专项督导、医疗废物分类专项督导、多重耐药菌防控专项督导等。季度考核每季度开展1次，考核结果与科室绩效、个人评优评先挂钩。全年累计开展日常督导246次，专项督导12次，季度考核4次，累计发现问题326个，全部落实闭环整改，整改完成率100%。二、存在的问题一是感控专职人员专业能力不足。3名专职感控人员均未接受过省级以上的系统化感控培训，对复杂院感病例的识别、处置能力不足，院感暴发应急处置经验欠缺。二是