（新）内科医院感染工作总结范文(2篇)

（新）内科医院感染工作总结范文(2篇)202X年度内科系统医院感染管理工作围绕国家卫健委《医院感染管理办法》《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第六版）》《医院感染质量控制指标（2022年版）》等规范要求，以降低院内感染发生率、提高医务人员感控执行力、保障患者医疗安全为核心目标，覆盖呼吸内科、消化内科、心血管内科、神经内科、肾内科、内分泌科、血液内科、风湿免疫科共8个临床亚专科及血液净化中心、消化内镜中心、内科门诊3个重点区域，全年累计开展感控督导144次、专项培训28场、目标性监测6项，各项院感核心指标均达到国家质控标准，未发生聚集性医院感染暴发事件。内科系统建立了“大科感控领导小组-亚专科感控小组-病区感控联络员”三级管理架构，大科主任任领导小组组长，大科护士长、院感科专职联络员任副组长，各亚专科主任、护士长为小组成员，每个亚专科配备1名专职感控医生、1名专职感控护士，均通过院感科组织的感控资质培训并考核合格，持证上岗。领导小组每月召开1次感控工作例会，梳理当月感控督导发现的问题，分析原因，制定整改措施，明确整改责任人与时限，全年累计召开例会12次，解决各类感控问题76项。同时，修订完善了《内科系统医院感染防控责任制》《侵入性操作感控管理细则》《多重耐药菌感染防控流程》《血液净化中心感控管理规范》等12项制度与流程，针对冬春季呼吸道感染高发、消化内镜诊疗量激增等阶段性特点，制定专项防控方案6份，确保各项感控工作有章可循、有据可依。为压实感控责任，大科与各亚专科主任、护士长签订《年度感控工作目标责任书》，将院感发病率、手卫生依从率、多重耐药菌管控效果等10项核心指标纳入科室绩效考核，占比不低于15%，对指标未达标的科室扣除当月绩效的5%-10%，对感控工作表现突出的科室与个人给予专项奖励，全年累计处罚科室3个、奖励科室5个、奖励个人28名，有效调动了各科室落实感控措施的积极性。在呼吸道感染防控方面，针对内科老年患者多、基础疾病重、呼吸道感染易感的特点，严格落实“早发现、早报告、早隔离、早治疗”的防控要求。内科门诊设置二次分诊台，对所有就诊患者测量体温，询问呼吸道症状，对发热伴咳嗽、咽痛等症状的患者，第一时间引导至发热门诊就诊，避免与普通患者交叉感染，全年累计引导发热患者1246人次。病房落实24小时门禁管理，严格执行一患一陪制度，陪护人员需持72小时内核酸阴性证明（重点时段调整为48小时）办理陪护证，每日测量体温2次，出现呼吸道症状及时排查。各病房每日通风3次，每次30分钟，对床头柜、呼叫器、床栏、门把手等高频接触表面，用1000mg/L含氯消毒剂每日擦拭4次，遇污染随时消毒，每月开展环境卫生学监测，全年共监测呼吸道相关区域标本328份，合格率99.39%。针对呼吸内科病房呼吸道感染患者集中的特点，专门设置3间隔离病房，用于收治疑似或确诊传染性呼吸道感染患者，落实单间隔离、接触隔离与飞沫隔离措施，医护人员进入隔离病房佩戴N95口罩、护目镜、穿隔离衣，患者外出检查需提前报备，安排专用通道，全年共收治隔离患者186人次，未发生交叉感染。针对内科临床中常见的中心静脉置管、呼吸机辅助通气、留置导尿、血液透析等侵入性操作，严格落实集束化防控措施，降低相关感染发生率。大科统一制定《侵入性操作感控核查表》，要求操作前、操作中、操作后分别核查无菌操作落实情况，由操作医生、责任护士双人签字确认。对所有接受侵入性操作的患者，建立专门的监测台账，每日评估拔管指征，尽早拔除不必要的侵入性装置，减少感染风险。全年内科系统共开展中心静脉置管1286例，留置时间合计18724日，发生血管导管相关血流感染（CLABSI）9例，千日发生率为0.48‰，远低于国家质控标准的2.5‰；开展呼吸机辅助通气患者827例，通气时间合计11246日，发生呼吸机相关性肺炎（VAP）10例，千日发生率为0.89‰，低于国家质控标准的3.5‰；留置导尿患者4268例，留置时间合计32147日，发生导尿管相关尿路感染（CAUTI）28例，千日发生率为0.87‰，低于国家质控标准的4.5‰。针对肾内科血液净化中心这一高风险部门，严格落实血液透析感控规范，新入透析患者必须完成乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病四项感染指标筛查，长期透析患者每季度复查1次，阳性患者安排在专用透析区、使用专用透析机透析，医护人员分区操作，避免交叉感染。血液净化中心的水处理系统每日监测反渗水硬度、余氯，每月监测内毒素，每季度进行细菌培养，全年共监测反渗水标本48份，合格率100%；透析器全部使用一次性产品，严禁复用，透析机每次使用后进行内部消毒与外部擦拭，全年共监测透析机表面、透析器端口等标本96份，合格率100%，全年透析患者无新发乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病感染病例。消化内镜中心严格落实《软式内镜清洗消毒技术规范》，每台内镜使用后按照初洗、酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗、干燥的流程进行处理，消毒时间严格把控，胃镜、肠镜浸泡消毒时间不少于10分钟，特殊感染患者使用后的内镜延长至30分钟，专人负责清洗消毒质量核查，每季度开展内镜生物学监测，全年共监测内镜标本186份，合格率100%，未发生内镜相关感染事件。在多重耐药菌感染防控方面，建立了“筛查-诊断-隔离-治疗-终末消毒”的全流程管控机制。对入院时存在高龄、既往多重耐药菌感染史、近期使用过抗菌药物、接受侵入性操作等高危因素的患者，入院时即开展多重耐药菌筛查，全年共筛查高危患者2468人次，筛查出多重耐药菌定植患者124例，全部落实隔离措施。检验科检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等重点多重耐药菌后，1小时内通过LIS系统推送至临床科室与院感科，同时电话通知科室感控护士，确保科室第一时间落实隔离措施。临床科室接到报告后，立即为患者悬挂接触隔离标识，安排专人护理，患者的体温计、血压计、听诊器等用物专人专用，不能专人专用的物品使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。患者产生的医疗废物全部用双层黄色医疗废物袋封装，标注“多重耐药菌感染”标识后单独转运。患者出院或转科后，对病房进行终末消毒，包括空气消毒、物表擦拭、床单位消毒，消毒后开展环境卫生学监测，合格后方可收治新患者。全年内科系统共检出多重耐药菌428株，其中MRSA126株，检出率8.2%，较上年下降1.1个百分点；CRE68株，检出率4.3%，较上年下降0.8个百分点；CRAB187株，检出率12.4%，较上年下降0.5个百分点；VRE7株，检出率0.4%，与上年持平。所有多重耐药菌感染/定植患者均落实了隔离措施，隔离措施落实率98.7%，未发生多重耐药菌聚集性感染事件。抗菌药物合理使用是院感防控的核心环节，内科系统联合药学部、院感科建立了抗菌药物全流程管控机制。严格落实抗菌药物分级管理制度，非限制级抗菌药物由住院医师开具，限制级抗菌药物由主治医师及以上职称人员开具，特殊使用级抗菌药物必须经过抗菌药物管理工作组专家会诊同意后，由副主任医师及以上职称人员开具，全年特殊使用级抗菌药物会诊率100%。提高抗菌药物使用前的病原学标本送检率，要求使用限制级抗菌药物前标本送检率不低于80%，特殊使用级抗菌药物前标本送检率不低于90%，大科每月统计各科室送检率，对未达标的科室进行通报批评，纳入绩效考核。全年内科系统住院患者抗菌药物使用率为58.3%，低于国家要求的60%；抗菌药物使用强度为37.2DDDs，较上年下降2.1DDDs，控制在国家要求的40DDDs以内；门诊抗菌药物使用率为12.7%，低于国家要求的20%；急诊抗菌药物使用率为32.4%，低于国家要求的40%；限制级抗菌药物使用前标本送检率为89.4%，特殊使用级抗菌药物使用前标本送检率为96.8%，均达到国家质控标准。药学部安排2名临床药师常驻内科，每日参与科室查房，对疑难感染患者的抗菌药物使用方案进行指导，全年共参与会诊268次，调整抗菌药物方案142例，有效提升了抗菌药物使用的合理性，减少了耐药菌的产生。为提升全体医务人员的感控意识与能力，内科系统建立了分层分类的感控培训体系。针对新入职医护人员、实习进修人员，开展岗前感控专项培训，内容包括医院感染基本知识、手卫生、无菌操作、职业暴露防护、多重耐药菌防控、医疗废物分类等，培训结束后进行理论与操作考核，考核合格后方可入科，全年共培训新入职人员42人、实习进修人员168人，考核合格率100%。针对在职医护人员，每季度开展1次全员感控培训，每月开展1次亚专科专项培训，培训内容结合当前感控工作重点与科室存在的问题，比如针对多重耐药菌检出率上升的情况，开展多重耐药菌防控专项培训；针对手卫生依从率偏低的情况，开展手卫生规范培训。全年共开展全员培训4次、专项培训24次，累计参训1268人次，考核合格率98.7%。针对保洁员、陪护工等后勤人员，每月开展1次感控培训，重点讲解消毒隔离方法、医疗废物分类、个人防护等内容，由感控护士负责培训与考核，全年共培训后勤人员216人次，考核合格率96.3%。在职业暴露防护方面，制定了《内科系统职业暴露应急处置流程》，在每个病区配备职业暴露应急箱，里面装有碘伏、棉签、生理盐水、防护用品、应急联系卡等物品，定期检查补充。全年内科系统共发生职业暴露23例，其中锐器伤19例、黏膜暴露4例，全部按照流程进行了及时处置与随访，无1例发生继发感染。同时，为全体医务人员建立了职业暴露健康档案，定期开展职业暴露防护知识培训与应急演练，提高医务人员的自我防护能力，全年共开展职业暴露应急演练2次，参演人员86人次。感控监测是及时发现感染隐患、持续改进感控质量的重要手段，内科系统建立了全面综合性监测与目标性监测相结合的监测体系。全面综合性监测覆盖所有内科住院患者，由感控医生每日查看患者的病历、体温单、检验检查结果，及时发现院感病例，按照要求上报院感科，全年内科共出院患者18762人次，上报医院感染病例323例，发病率为1.72%，低于年初制定的2.0%的控制目标，漏报率为2.1%，低于国家要求的5%。目标性监测包括VAP、CLABSI、CAUTI三项侵入性操作相关感染监测，以及多重耐药菌感染监测、血液透析相关感染监测、老年患者院感监测共6项，每月对监测数据进行汇总分析，发现问题及时制定改进措施。比如在老年患者院感监测中发现，神经内科老年卧床患者坠积性肺炎发生率较高，达到4.1%，于是大科联合护理部制定了《老年卧床患者肺部感染防控方案》，加强翻身拍背、口腔护理、体位引流等措施，经过3个月的干预，神经内科老年卧床患者坠积性肺炎发生率降至2.6%。环境卫生学监测方面，每月对各病区的空气、物表、医务人员手、消毒液、无菌物品等进行抽样监测，全年共采集标本1246份，合格1240份，合格率为99.52%，不合格标本主要为个别病区的床头柜、呼叫器等物表，原因是保洁员消毒不彻底，针对这一问题，大科对相关保洁员进行了专项培训，加强了日常督导，复查后全部合格。为确保问题整改落到实处，建立了“发现问题-反馈-整改-复查-销号”的闭环管理机制，感控督导员每次督导后当场反馈问题，下达整改通知书，明确整改时限，到期后进行复查，复查合格的予以销号，不合格的进行通报批评并扣除绩效，全年共发现各类感控问题286项，整改完成286项，整改率100%。尽管全年感控工作取得了一定成效，但仍存在一些问题与不足：一是部分年轻医务人员的感控意识仍有待提升，个别年轻医生在进行无菌操作时存在口罩佩戴不规范、手卫生时机遗漏等问题，部分新入职护士对多重耐药菌防控流程不熟悉，隔离措施落实不到位。二是多重耐药菌感染防控的细节管理仍需加强，部分科室由于病房床位紧张，无法为多重耐药菌感染患者提供单间隔离，只能采取床旁隔离，存在交叉感染隐患；部分陪护人员对隔离措施不理解、不配合，随意进出其他病房，增加了感染传播风险。三是抗菌药物合理使用仍有提升空间，个别科室如呼吸内科，由于患者多为老年重症感染患者，抗菌药物使用强度偏高，达到42.3DDDs，超出控制目标；部分医生在使用抗菌药物前，存在标本送检不及时、送检标本质量不高的情况，影响病原学诊断的准确性。四是后勤人员的感控管理难度较大，保洁员、陪护工的流动性较大，培训效果难以持续，部分保洁员消毒操作不规范、医疗废物分类不准确的问题时有发生。针对上述问题，下一阶段内科系统将从以下几个方面改进感控工作：一是加强感控培训与教育，重点针对年轻医务人员、新入职人员、实习进修人员，开展更加精准化、常态化的感控培训，增加操作演练的比重，将感控知识与技能纳入医务人员定期考核内容，与职称晋升、评优评先挂钩，切实提升全体人员的感控意识与能力。二是细化多重耐药菌感染防控措施，优化病房布局，争取在各亚专科增设1-2间隔离病房，满足多重耐药菌感染患者的隔离需求；加强对患者与陪护人员的健康宣教，通过发放宣传手册、播放宣教视频、床旁讲解等方式，提高其对隔离措施的认知与配合度；增加感控督导频次，对多重耐药菌感染患者的隔离措施落实情况进行每日核查，确保各项措施落到实处。三是深化抗菌药物合理使用管控，联合药学部、检验科，加强对各科室抗菌药物使用的督导与反馈，对使用强度偏高的科室进行重点帮扶，分析原因，制定针对性的改进措施；进一步提高病原学标本送检率，加强标本采集质量的培训与管理，提升病原学诊断的准确性，为临床合理使用抗菌药物提供依据。四是强化后勤人员的感控管理，与后勤服务公司合作，提高保洁员、陪护工的薪酬待遇，降低人员流动性；建立后勤人员感控档案，每月开展培训与考核，考核不合格的不得上岗；增加对后勤人员工作质量的督导频次，发现问题及时纠正，持续提升后勤人员的感控工作水平。五是推进感控信息化建设，联合信息科开发院感实时监测系统，实现院感病例自动上报、多重耐药菌实时预警、手卫生依从性自动统计等功能，提高感控工作的效率与准确性，为感控决策提供数据支撑。第二篇2023年度内科系统医院感染管理工作紧扣国家疾控局《关于进一步落实医疗机构院内感染防控措施的通知》及《医院感染质量控制指标（2023年版）》要求，结合新冠病毒感染“乙类乙管”后感控工作转型需求，以“精准防控、提质增效”为核心，覆盖普通内科、老年内科、肿瘤内科、感染病科、呼吸与危重症医学科、消化内科、心血管内科、神经内科、肾病内科共9个亚专科及血液净化中心、内镜中心、内科门诊输液室3个重点区域，全年完成感控专项督导156次、质量改进项目4项、各类培训32场，医院感染发病率、多重耐药菌检出率等核心指标均优于年度控制目标，未发生聚集性医院感染事件。针对新冠疫情转段后感控工作从“应急防控”向“常态精准防控”转变的特点，内科系统对原有感控管理体系进行了迭代升级，建立了“院感科-内科大组-亚专科-病区”四级感控网格架构，每个网格配备1名感控联络员，负责日常感控措施落实、问题收集与上报、人员培训等工作，全系统共配备各级感控联络员42名，实现了感控工作的全覆盖、无死角。同时，调整了感控工作的考核机制，将原来以疫情防控措施落实为主的考核指标，优化为以基础感控质量、重点环节防控、感染指标控制为核心的18项考核指标，考核结果与科室绩效、个人评优直接挂钩，占比提升至科室绩效考核的20%。为推动感控工作落地，建立了“日抽查、周通报、月考核”的督导机制，大科感控督导组每日随机抽查2-3个病区，对发现的问题当场反馈，每周在大科工作群内通报本周督查情况，每月对各科室感控工作进行综合考核排名，排名靠前的科室给予绩效奖励，靠后的科室由科主任、护士长向大科作出书面说明并制定整改方案。全年累计开展日常抽查286次，下发周通报48期，月考核12次，考核排名第一的科室累计获得奖励12.6万元，排名末位的科室累计被扣绩效3.2万元，有效压实了各科室的感控责任。此外，大科还制定了《感控联络员管理办法》，明确了感控联络员的职责、权利与考核标准，每月给予感控医生、护士一定的岗位补贴，每年评选“优秀感控联络员”并给予专项奖励，激发了感控联络员的工作积极性，全年共有8名感控联络员被评为院级优秀感控工作者。在呼吸道传染病多病共防方面，针对新冠病毒感染、流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒等冬春季高发呼吸道传染病，内科系统制定了《呼吸道传染病多病共防工作方案》，落实“关口前移、分类处置、重点保护”的防控策略。在内科门诊设置呼吸道症状专诊区，配备专用的听诊器、血压计、体温计等诊疗用品，对有发热、咳嗽、咽痛等呼吸道症状的患者，全部引导至专诊区就诊，患者及陪同人员全程佩戴外科口罩，诊疗结束后对诊区进行终末消毒，全年共接诊呼吸道症状患者21468人次，未发生门诊交叉感染。病房方面，严格落实通风消毒措施，各病房每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，冬季气温较低时采用新风系统辅助通风，确保室内空气流通；对电梯按钮、门把手、呼叫器、床头柜等高频接触表面，每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭3次，遇污染随时消毒；对老年内科、肿瘤内科、血液内科等免疫低下患者集中的病区，实行更加严格的防护措施，进入病区的所有人员必须佩戴医用外科口罩，探视人员需提前预约并进行体温监测与呼吸道症状询问，有呼吸道症状的人员不得进入病区。针对感染病科的发热门诊与肠道门诊，严格落实预检分诊、闭环管理、消毒隔离等措施，发热门诊所有就诊患者全部开展新冠病毒抗原检测与流感病毒抗原检测，阳性患者按照分类处置原则进行治疗，全年发热门诊共接诊患者14268人次，检出新冠病毒阳性2146例、流感病毒阳性1823例，全部落实了相应的防控措施，未发生疫情扩散。在侵入性操作相关感染防控方面，内科系统全面推行集束化护理措施清单化管理，针对中心静脉置管、呼吸机辅助通气、留置导尿三类高风险侵入性操作，分别制定了标准化的集束化措施核查清单，由责任护士每日逐项核查落实情况并签字确认，感控护士每周抽查核查清单的真实性与措施落实情况，每月统计集束化措施的依从率与相关感染发生率。比如针对呼吸机相关性肺炎（VAP），核查清单包括床头抬高30-45度、每日评估拔管指征、每6小时进行1次口腔护理、预防应激性溃疡、预防深静脉血栓、每日唤醒评估等8项内容；针对血管导管相关血流感染（CLABSI），核查清单包括严格执行无菌操作、每日评估拔管指征、穿刺点每日换药、敷料潮湿松动及时更换等7项内容。全年统计数据显示，三类侵入性操作集束化措施平均依从率从年初的82.3%提升至年末的96.7%，其中VAP集束化措施依从率97.2%，CLABSI依从率96.8%，CAUTI依从率96.1%。与之对应，相关感染发生率持续下降，全年VAP千日发生率为0.62‰，较上年下降47.5%；CLABSI千日发生率为0.43‰，较上年下降44.2%；CAUTI千日发生率为0.78‰，较上年下降38.6%，均远低于国家质控标准。在血液净化中心感控管理方面，针对透析患者免疫功能低下、感染风险高的特点，进一步细化了感染防控措施。新入透析患者除常规筛查乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病外，还增加了结核杆菌抗体、巨细胞病毒抗体等筛查项目，长期透析患者每半年进行1次全面感染指标筛查，每月进行1次乙肝病毒DNA、丙肝病毒RNA定量检测，及时发现隐匿性感染。对感染乙肝、丙肝的透析患者，安排在专用隔离透析区，使用专用透析机、透析器与护理人员，严禁与普通透析患者交叉使用物品。透析用水与透析液的监测频次从每季度1次增加至每月1次，监测项目包括细菌培养、内毒素、电解质等，全年共监测透析用水、透析液标本96份，合格率100%。此外，还对透析中心的布局进行了优化，增设了清洁物品存放间、污染物品处理间，实现了清洁通道与污染通道完全分开，避免了交叉污染，全年血液净化中心共完成透析治疗52680人次，未发生透析相关感染暴发事件。在消化内镜中心感控管理方面，引入了内镜清洗消毒追溯系统，每台内镜都配备了唯一的电子标签，清洗消毒的每一个步骤都通过扫码记录，包括清洗时间、消毒时间、操作人员、消毒效果等信息，实现了内镜使用与消毒的全流程可追溯，全年共追溯内镜使用与消毒记录18624条，未发现漏消、消洗时间不足等问题。同时，增加了内镜消毒效果的监测频次，从每季度1次调整为每月1次，对胃镜、肠镜、支气管镜等各类内镜分别抽样监测，全年共监测内镜标本144份，合格率100%。为提升感控工作的精细化水平与效率，2023年内科系统联合信息科、院感科上线了新一代医院感染实时监测系统，该系统与HIS、LIS、PACS、护理系统、电子病历系统实现了数据互联互通，能够自动抓取患者的体温、血常规、炎症指标、影像学结果、微生物培养结果、抗菌药物使用情况、侵入性操作信息等多维度数据，通过预设的算法模型自动识别疑似医院感染病例，自动推送至科室感控医生进行核实，无需人工逐份查阅病历，大幅提高了院感病例的上报效率与准确性。系统上线前，内科系统院感病例平均上报时间为48小时，漏报率为8.1%；系统上线后，平均上报时间缩短至6小时以内，漏报率降至1.2%，远低于国家要求的5%。此外，该系统还具备多重耐药菌实时预警功能，检验科一旦检出重点多重耐药菌，系统会立即在科室医生工作站、护士工作站弹出红色预警提示，同时发送短信至科室感控医生、护士的手机，提醒科室第一时间落实隔离措施，预警响应时间从原来的2-4小时缩短至5分钟以内，有效避免了多重耐药菌的传播。在手卫生管理方面，内科系统在所有病区的病房门口、治疗车旁、护士站、医生办公室等区域安装了286台智能手卫生监测终端，医护人员佩戴带有RFID芯片的工牌，进入或离开病房、接触患者前后等手卫生时机，终端会自动识别并记录手卫生执行情况，系统能够自动统计各科室、各班组乃至个人的手卫生依从率与正确率，每月生成统计报表，在大科范围内公示。同时，终端还带有语音提示功能，当医护人员未执行手卫生就接触患者时，终端会发出语音提醒，督促其及时洗手。全年数据显示，内科系统手卫生依从率从年初的82.7%提升至年末的95.8%，手卫生正确率从89.2%提升至97.3%，较上年有显著提升。在医疗废物管理方面，引入了医疗废物信息化追溯系统，每个医疗废物桶都贴有专属二维码，保洁员收集医疗废物时，扫码登记废物的种类、重量、产生科室、收集人员等信息，转运至医疗废物暂存点时再次扫码确认交接，实现了医疗废物从产生、收集、转运到暂存的全流程可追溯，有效避免了医疗废物丢失、错放等问题。全年通过系统追溯医疗废物共126.4吨，未发生医疗废物流失事件。内科系统坚持以质量改进为抓手，持续提升感控工作水平，全年共开展4项感控质量改进项目，分别为呼吸与危重症医学科的“降低老年重症肺炎患者VAP发生率”、肾病内科的“降低长期血液透析患者导管相关感染发生率”、老年内科的“降低老年卧床患者坠积性肺炎发生率”、神经内科的“降低脑卒中患者泌尿系感染发生率”。所有项目均采用PDCA循环管理工具，成立专门的质量改进小组，通过现状调查、原因分析、制定对策、组织实施、效果评价等步骤，针对性解决感控工作中的难点问题。比如呼吸与危重症医学科的“降低老年重症肺炎患者VAP发生率”项目，通过现状调查发现老年重症肺炎患者VAP发生率为3.2‰，主要原因包括口腔护理不到位、床头抬高不达标、拔管评估不及时等，项目小组针对性制定了改进措施，包括加强护理人员培训、使用角度卡监测床头抬高角度、每日由医生与护士共同评估拔管指征等，经过6个月的干预，该类患者VAP发生率降至0.9‰，改进效果显著。肾病内科的“降低长期血液透析患者导管相关感染发生率”项目，通过干预将导管相关感染千日发生率从2.1‰降至0.8‰，达到了国内先进水平。全年4项质量改进项目累计覆盖患者1246人次，相关感染发生率平均下降42.6%，均达到了预期的改进目标，其中2项项目被评为院级优秀质量改进项目。为营造全员参与的感控文化氛围，内科系统开展了形式多样的感控文化活动。一是开展“感控明星”评选活动，每月从医生、护士、保洁员中各评选1名“感控明星”，在大科公示栏与工作群内宣传其先进事迹，并给予500元现金奖励，全年共评选“感控明星”36名，有效发挥了先进典型的示范引领作用。二是举办感控知识竞赛与技能操作比武，内容涵盖手卫生、无菌操作、穿脱防护用品、多重耐药菌防控等，各亚专科组队参赛，对获奖队伍给予奖励，全年共举办知识竞赛1次、技能比武1次，参赛队伍9支，参赛人员54名，进一步提升了医务人员的感控知识水平与操作技能。三是推行“患者参与感控”模式，制作了通俗易懂的感控宣教手册与短视频，内容包括手卫生、咳嗽礼仪、安全注射、多重耐药菌防控注意事项等，在各病区的电视上循环播放，责任护士在患者入院时进行面对面的感控宣教，鼓励患者与家属主动参与感控工作，比如监督医务人员的手卫生、主动告知医务人员自己的感染症状等，全年共发放宣教手册18000余份，播放宣教视频超过10000小时，患者对感控工作的知晓率从年初的56.3%提升至年末的89.7%，配合度显著提升。针对不同岗位、不同层级人员的特点，内科系统制定了精准化的感控培训计划，确保培训内容贴合实际需求，提升培训效果。针对新入职医务人员，开展为期3天的感控岗前培训，包括理论培训与操作培训两部分，理论内容涵盖医院感染基本知识、院感法律法规、重点环节防控、职业暴露防护等，操作内容包括手卫生、无菌技术、穿脱防护用品、职业暴露应急处置等，培训结束后进行理论与操作考核，考核合格率达到100%方可上岗，全年共培训新入职医务人员56人、实习进修人员212人。针对在职医务人员，每季度开展1次全员感控大培训，每月开展1次专科专项培训，培训内容结合当前感控工作重点与督导发现的问题，比如针对多重耐药菌检出率上升的情况，开展多重耐药菌防控专项培训；针对侵入性操作集束化措施依从率偏低的情况，开展集束化护理专项培训。此外，还邀请院感科、药学部、检验科的专家定期到科室进行授课与指导，全年共开展各类培训32场，累计参训1568人次，考核合格率99.1%。针对保洁员、陪护工等后勤人员，每月开展1次感控专项培训，采用图文结合、现场演示等通俗易懂的方式，重点讲解消毒隔离方法、医疗废物分类、个人防护等内容，培训后进行现场考核，考核不合格的重新培训，直到合格为止。同时，为后勤人员制作了感控操作口袋书，方便其随时查阅学习，全年共培训后勤人员248人次，考核合格率97.2%。在应急能力建设方面，内科系统制定了《医院感染暴发应急处置预案》《呼吸道传染病暴发应急处置预案》《多重耐药菌感染暴发应急处置预案》等6项应急预案，全年开展应急演练4次，分别为新冠病毒感染聚集性疫情应急演练、多重耐药菌感染暴发应急演练、血液透析相关感染暴发应急演练、输液反应应急演练。每次演练前制定详细的演练方案，明确演练目的、场景、流程与人员分工，演练后及时召开总结会，梳理演练中发现的问题，对应急预案进行修订完善，全年通过演练共发现问题16项，全部完成整