医院感染科年度工作总结

医院感染科年度工作总结202X年度全院医院感染发生率为0.82%，较上一年度下降0.18个百分点，低于国家卫健委要求的10%控制阈值，其中I类手术切口感染率为0.19%，较上一年度下降0.07个百分点，医院感染病例漏报率为0.21%，远低于2%的控制标准，全年未发生大规模聚集性医院感染事件，各项感控核心指标均达标。本年度始终将新型冠状病毒感染防控作为感控工作的核心优先级，严格落实国家、省、市各级防控方案要求，累计开展发热门诊感控督导48次，围绕发热门诊闭环管理、“三区两通道”设置、患者分流、医护人员个人防护、环境消杀等核心环节排查问题127项，全部建立台账限期整改，整改完成率100%。严格落实预检分诊“三必查一询问”制度，每日安排感控专员对门诊、住院部各预检分诊点开展巡回督导，全年纠正不规范预检分诊操作312次，排查中高风险地区旅居史、相关症状就诊患者429例，全部按规范落实闭环转运与核酸检测，未发生漏管失控情况。强化核酸采样全流程质控，全年对院内12个固定采样点、37次外出采样任务开展现场督导216次，抽查采样人员操作规范度、样本储存转运合规性、医疗废物处置合格率均达到99.7%，全年累计完成院内人员核酸检测12.4万人次，应检尽检人群覆盖率100%，医护人员定期核酸检测阳性率为0。针对新冠病毒感染防控优化调整后的工作要求，及时修订院内防控预案，重点强化重症监护室、老年病科、新生儿科等脆弱人群集中科室的感控管理，落实医护人员健康监测、阳性病例分类处置、环境日常消杀等措施，全年组织新冠防控专项培训12次，覆盖全员3217人次，考核通过率98.9%，先后开展新冠阳性病例处置、大规模核酸采样、院感暴发应急演练共8次，有效提升了全院应急处置能力。本年度持续对重症医学科、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、口腔科7类重点部门开展每月不少于2次的专项感控督导，累计开展目标性监测病例12479例。其中针对重症医学科落实呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）三大感染专项监测，全年监测住院患者1123例，VAP发生率为1.21千日感染率，较上一年度下降0.32千日感染率，CRBSI发生率为0.87千日感染率，较上一年度下降0.24千日感染率，CAUTI发生率为1.02千日感染率，较上一年度下降0.19千日感染率，所有监测指标均优于国家三级医院感控质量标准。针对手术室重点督导外科手消毒、无菌操作规范、围手术期抗菌药物预防性使用、手术器械灭菌质量等环节，全年抽查外科手消毒合规率98.2%，围手术期抗菌药物术前30分钟至1小时给药率97.6%，I类切口抗菌药物预防性使用比例控制在18.2%，符合国家要求。针对消毒供应中心全程跟踪器械回收、清洗、消毒、灭菌、储存、发放全流程质控，全年抽查灭菌器械包1426个，灭菌合格率100%，生物监测合格率100%，物理、化学监测合格率99.9%。针对血液透析室重点监测透析用水质量、透析器复用规范、患者乙肝丙肝等血源性传染病筛查、环境消杀等环节，全年监测透析水样本144份，合格率100%，血透患者血源性传染病季度筛查覆盖率100%，未发生血透相关交叉感染事件。针对内镜中心、口腔科重点落实软式内镜“一人一消毒”、口腔科水路消毒、器械灭菌等核心措施，全年监测软式内镜消毒样本368份，合格率99.7%，不合格样本经溯源为消毒浸泡时间不足，立即督促科室整改后复查全部合格，口腔科水路监测样本212份，合格率99.5%，全年未发生内镜、口腔操作相关感染事件。本年度建立分层分类感控培训机制，针对不同岗位人群制定差异化培训内容与考核标准，全年累计组织各类感控培训42场次，覆盖全院所有岗位工作人员4129人次，平均考核通过率98.3%。针对新入职员工、规培生、进修生落实岗前感控强制培训，培训内容涵盖手卫生、标准预防、职业暴露处置、医疗废物分类等核心内容，考核合格后方可上岗，全年开展岗前培训6批次，培训人员723名，考核通过率100%。针对临床医护人员重点开展多重耐药菌防控、医院感染暴发处置、抗菌药物合理使用、重点部位感染预防等专项培训，全年开展专项培训18场次，培训人员2147人次，其中针对临床科室感控医生、感控护士开展骨干培训4次，培训人员126名，考核合格后作为科室感控专员承担本科室日常感控管理、内部培训工作，构建院-科两级感控管理网络。针对工勤人员重点开展手卫生、环境消毒流程、医疗废物分类收集转运、个人防护等实操性培训，全年开展工勤人员专项培训12场次，覆盖保洁、护工、医疗废物转运、安保等岗位人员1259人次，针对工勤人员流动性大的特点，建立新入职工勤人员感控培训登记制度，确保入职一人培训一人合格一人。此外全年组织手卫生专项宣传周活动1次，通过短视频、知识竞赛、现场督导等形式提升全员手卫生依从性，全年抽查全院手卫生依从率为92.4%，较上一年度提升4.7个百分点，其中医护人员手卫生合格率为96.8%。本年度持续完善多重耐药菌多部门协作防控机制，联合检验科、药学部、临床科室建立MDRO监测-预警-处置-反馈全流程管理体系。全年全院共检出多重耐药菌1247株，位列前五位的病原菌分别为鲍曼不动杆菌（占比28.3%）、肺炎克雷伯菌（占比22.7%）、金黄色葡萄球菌（占比18.4%）、铜绿假单胞菌（占比12.1%）、大肠埃希菌（占比9.6%）。检验科检出MDRO后第一时间通过HIS系统触发预警，同时推送至感染管理科与对应临床科室，感控专员24小时内到科室督导接触隔离措施落实情况，重点核查床头隔离标识设置、手卫生设施配备、专用诊疗器械配置、患者诊疗操作顺序安排、环境消毒频次等核心措施落实情况，全年累计督导MDRO感染患者1221例，隔离措施落实率为97.2%。联合药学部每季度开展全院抗菌药物使用情况分析，针对MDRO检出率较高的科室重点督导抗菌药物合理使用情况，全年全院抗菌药物使用强度为38.2DDDs，较上一年度下降2.1DDDs，符合国家要求的40DDDs以下控制标准，碳青霉烯类抗菌药物使用强度较上一年度下降1.2DDDs，有效延缓了细菌耐药性增长。每季度发布全院MDRO监测简报，向各科室通报本季度MDRO检出情况、常见耐药菌类型、防控薄弱环节与改进要求，全年针对MDRO防控开展专项督导12次，排查问题76项，全部督促整改到位，全年未发生MDRO聚集性感染事件。本年度严格按照《医院消毒卫生标准》要求开展全院消毒灭菌效果与环境卫生学监测，全年累计监测各类样本14268份，总体合格率为99.6%，其中空气样本监测2142份，合格率99.3%，物体表面样本监测3267份，合格率99.5%，医护人员手样本监测2419份，合格率99.1%，使用中消毒剂样本监测1872份，合格率100%，压力蒸汽灭菌器生物监测样本2147份，合格率100%，紫外线灯强度监测样本2421份，合格率98.7%。针对监测不合格的样本第一时间开展溯源分析，明确问题原因并督促责任科室限期整改，整改完成后复查全部合格，比如本年度3月份某内科病房物体表面监测不合格，经溯源为保洁人员配置消毒剂时浓度未达到标准要求，立即组织该科室所有工勤人员开展消毒剂配置实操培训，加大日常督导频次，后续连续3次监测该科室物体表面合格率均为100%。此外全年对全院所有消毒器械、消毒产品开展资质审核与质量抽检，共审核新购进消毒产品资质27批次，全部符合国家相关标准要求，抽检消毒产品质量12批次，合格率100%，杜绝不合格消毒产品流入院内。本年度持续强化职业暴露防护管理，完善职业暴露上报-处置-随访全流程服务机制，全年共上报职业暴露事件62例，其中锐器伤49例，黏膜暴露13例，暴露源中乙肝阳性7例，丙肝阳性2例，梅毒阳性3例，HIV阳性1例，所有暴露人员均在2小时内得到规范处置，包括伤口处理、血清学检测、预防性用药等，全年随访所有暴露人员均未发生相关职业暴露感染。针对职业暴露原因开展溯源分析，其中72%的锐器伤发生在针头回套、锐器丢弃环节，针对该问题组织全院临床科室开展锐器操作规范专项培训，推广使用安全型留置针、自毁型注射器等安全器具，本年度下半年职业暴露上报例数较上半年下降21.3%。医疗废物管理方面，严格落实《医疗废物管理条例》要求，全年督导医疗废物分类、收集、转运、暂存各环节工作，累计开展医疗废物专项督导24次，排查问题42项，全部整改到位，全年共转运处置医疗废物127.6吨，全部交由有资质的处置单位规范处置，未发生医疗废物泄漏、流失、扩散事件。针对未被污染的输液瓶（袋）等可回收物，严格落实分类收集、专点存放、定向转运要求，全年累计回收可回收输液瓶（袋）18.2吨，全部交由符合资质的再生资源企业处置，符合国家相关规范要求。本年度先后组织开展软式内镜感控专项整治、口腔诊疗感控专项整治、基层医疗机构感控专项整治3项专项行动，其中软式内镜专项整治共排查内镜中心及临床科室各类软式内镜47台，针对内镜清洗消毒流程不规范、消毒记录不全等问题19项，全部督促整改到位，整改后内镜消毒合格率提升至100%；口腔诊疗专项整治共排查全院口腔科及门诊口腔诊所8家，针对水路消毒不规范、器械灭菌不到位等问题23项，全部限期整改，整改后抽查合格率达到99.5%；基层医疗机构专项整治共排查院属社区卫生服务中心4家、社区卫生服务站7家，针对感控意识薄弱、消毒流程不规范等问题32项，安排感控专员一对一帮扶整改，有效提升了基层医疗机构感控水平。应急处置方面，本年度修订完善《医院感染暴发处置预案》《呼吸道传染病聚集性处置预案》《诺如病毒感染聚集性处置预案》等8项应急预案，全年组织开展医院感染暴发应急演练、诺如病毒聚集性处置演练、职业暴露应急处置演练共6次，参与演练人员327人次，有效提升了感控队伍与临床科室的应急处置能力。本年度共排查疑似医院感染聚集事件3起，其中1起为某儿科病房3例轮状病毒感染，经流行病学调查为社区输入性病例，未发生院内传播；1起为某内科病房2例鲍曼不动杆菌感染，及时落实接触隔离、环境消杀等措施后未出现续发病例；1起为某外科病房2例切口感染，经溯源为患者自身基础疾病导致，未发生扩散，全年未发生三级以上医院感染暴发事件。本年度感控工作虽然取得了一定成效，但仍存在部分薄弱环节：一是部分临床科室尤其是门诊小科室、基层医疗机构的感控意识仍待提升，少数医务人员存在重诊疗轻感控的思想，手卫生、无菌操作等核心措施落实存在侥幸心理，全年抽查门诊小科室手卫生依从率仅为82.7%，低于全院平均水平；二是工勤人员流动性大，培训效果难以持续巩固，部分新入职工勤人员未及时接受感控培训就上岗，导致环境消毒、医疗废物分类等环节偶尔出现不规范操作；三是多重耐药菌隔离措施落实仍有漏洞，少数科室存在隔离标识不明显、专用诊疗器械配置不到位、患者转科时未告知接收科室感染情况等问题，全年督导发现MDRO隔离措施未完全落实的比例为2.8%；四是感控信息化建设相对滞后，目前医院感染病例监测、MDRO预警、消毒效果监测等工作仍以人工统计为主，工作效率较低，难以实现实时动态预警。针对上述问题，下一年度将重点推进以下工作：一是强化薄弱科室感控督导，将门诊小科室、基层医疗机构纳入重点督导范围，每月开展不少于1次的专项督导，将感控工作成效与科室绩效考核挂钩，提升科室重视程度，力争下一年度门诊小科室手卫生依从率提升至90%以上；二是完善工勤人员感控管理机制，与后勤部门建立工勤人员入职信息共享机制，所有新入职工勤人员必须先完成感控培训考核合格后方可上岗，每季度开展工勤人员实操考核，考核不合格的暂停上岗重新培训，切实提升工勤人员操作规范度；三是加大多重耐药菌防控考核力度，将M