2026年病历书写试题及答案

2026年病历书写试题及答案第一部分：单项选择题（每题1分，共20题）1.根据《病历书写基本规范》，关于病历书写时限的要求，下列哪项是错误的？A.入院记录应在患者入院后24小时内完成。B.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。C.抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。D.日常病程记录对病危患者应当根据病情变化随时书写，至少每天1次。答案：B。首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。2.下列哪项不属于病历书写的基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。D.为保护患者隐私，涉及患者隐私的病史、体征等信息，可以适当简化或隐瞒。答案：D。不得隐瞒或简化，但应采取措施保护患者隐私，如非授权人员不得查阅。3.关于“主诉”的书写要求，下列描述正确的是？A.主诉应使用诊断性术语，如“发现高血压病3年”。B.主诉应能导致第一诊断，字数一般不超过30个字。C.主诉为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征及其持续时间。D.若患者同时有多个症状，应按其发生的时间先后顺序全部列出。答案：C。主诉应使用症状或体征，而非诊断；字数一般不超过20个字；应选择最主要的一两项。4.现病史中不包括以下哪项内容？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况。B.伴随症状。C.患者的一般情况，如精神、食欲、睡眠、大小便等。D.患者既往的健康状况和疾病史。答案：D。患者既往的健康状况和疾病史属于“既往史”内容。5.在体格检查记录中，关于生命体征的书写顺序，通常为：A.体温、脉搏、呼吸、血压。B.血压、脉搏、呼吸、体温。C.脉搏、呼吸、血压、体温。D.体温、呼吸、脉搏、血压。答案：A。体温、脉搏、呼吸、血压。6.初步诊断的书写要求，下列哪项不正确？A.应当按主次顺序排列。B.对待查病例应列出可能性较大的诊断。C.初步诊断是指患者入院时，由主治医师首次查房后确定的诊断。D.若初步诊断为多项时，应主次分明。答案：C。初步诊断是指患者入院时，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得的初步结果作出的诊断。7.日常病程记录中，关于记录频次的要求，错误的是？A.对病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少1次。B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录。C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。D.对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。答案：B。对病重患者，至少每天记录一次病程记录。8.下列哪项不属于“抢救记录”必须包含的内容？A.病情变化情况。B.抢救时间及措施。C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。D.患者家属的意见及签字。答案：D。抢救记录不包括家属意见签字，但危重通知书等文书涉及。9.关于“会诊记录”的书写，以下说法正确的是？A.申请会诊记录应由主治医师书写。B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。C.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。D.急会诊时，会诊医师必须在会诊申请发出后10分钟内到场。答案：C。申请会诊可由经治医师书写；常规会诊应在24小时内完成；急会诊应随请随到，时间要求更严格。10.出院记录中“出院情况”不包括：A.患者出院时的症状、体征。B.重要的辅助检查结果。C.出院诊断。D.患者出院时的一般情况，如精神状态、食欲等。答案：C。出院诊断是单独项目。“出院情况”主要描述患者出院时的健康状况。11.关于医嘱的书写，下列哪项是错误的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱，抢救时除外。D.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。答案：B。取消医嘱应用红色墨水标注“取消”并签名，但根据最新规范，更强调电子医嘱的规范操作，纸质医嘱中此做法已较少用，核心是规范修改。12.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.6小时。B.12小时。C.24小时。D.48小时。答案：C。术后24小时内完成。13.下列哪项是“死亡记录”的必备内容？A.入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断。B.患者家属对死亡的态度。C.是否进行尸体解剖及结果。D.死亡患者的家庭情况。答案：A。死亡记录核心是医疗过程与死因。14.关于病历的修改，下列做法正确的是？A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。B.上级医师可以任意修改下级医师的病历，以保持病历的准确性。C.电子病历的修改，系统应当保留修改痕迹和修改信息。D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后24小时内据实补记。答案：C。A项应为用双线划在错字上，注明修改时间及修改人签名，但“时间”通常与签名关联，规范更强调签名；B项上级医师修改应遵循规定，并非任意；D项应为6小时内补记。15.患者有权复印或复制的病历资料不包括：A.门诊病历、住院志。B.体温单、医嘱单。C.病程记录、会诊记录。D.死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录。答案：D。根据《医疗事故处理条例》，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观性病历资料，患者不能复印，但可以封存。16.“既往史”中“传染病史”不包括以下哪项？A.肝炎。B.结核病。C.高血压。D.伤寒。答案：C。高血压属于慢性病，非特指传染病史中的内容，传染病史主要指法定的传染性疾病。17.入院记录中，“家族史”不包括对下列哪项的描述？A.父母、兄弟、姐妹健康状况。B.有无与患者类似疾病。C.有无家族遗传倾向的疾病。D.配偶及子女的健康状况。答案：D。家族史主要描述双亲、兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，配偶情况通常也包含在内，但核心是直系血亲。严格来说，D项表述不全面，但作为单选题，最佳答案是强调直系血亲的健康与疾病史，配偶是婚姻史内容。18.首次病程记录中的“病例特点”不包括：A.患者的一般信息（如性别、年龄）。B.主诉、现病史摘要。C.既往史、个人史、家族史摘要。D.详细的诊疗计划。答案：D。详细的诊疗计划是首次病程记录中“诊疗计划”部分的内容。19.关于“麻醉记录”的要求，错误的是？A.由麻醉医师书写。B.记录麻醉前访视情况。C.记录患者术中生命体征变化。D.在麻醉结束后12小时内完成。答案：D。麻醉记录应在麻醉结束后即刻完成。20.下列哪项属于“辅助检查”记录内容？A.患者入院前所作的检查。B.患者入院后24小时内完成的检查。C.应分类按检查时间顺序记录检查结果。D.以上都是。答案：D。辅助检查指入院前及入院后做的各种检查，应分类按时间顺序记录。第二部分：多项选择题（每题2分，共10题，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，下列哪些人员可以书写入院记录？A.实习医务人员。B.试用期医务人员。C.取得执业资格并经注册的执业医师。D.在本医疗机构合法执业的进修医师。答案：C、D。实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.现病史应包括下列哪些内容？A.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。B.发病后诊治经过及结果。C.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。D.患者职业及工作条件。答案：A、B、C。D项“职业及工作条件”属于个人史内容。3.关于“体格检查”的书写，下列哪些是正确的？A.应当按照系统循序进行书写。B.重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征。C.体温、脉搏、呼吸、血压必须记录在专科情况之后。D.对患者配合程度应进行评价。答案：A、B。C项生命体征应记录在体格检查开头；D项不是必须项目。4.下列哪些情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.诊断不明确。B.治疗效果不佳。C.病情危重。D.出现严重并发症。答案：A、B、C、D。以上情况均可能触发疑难病例讨论。5.“手术安全核查记录”需由哪些人员共同核对并签名？A.手术医师。B.麻醉医师。C.巡回护士。D.患者家属。答案：A、B、C。手术安全核查是医疗团队内部流程。6.关于“出院记录”中的“出院医嘱”，通常包括哪些内容？A.建议休息时间。B.出院后用药（药物名称、剂量、用法、疗程）。C.出院后注意事项（如饮食、康复锻炼）。D.复诊时间、地点。答案：A、B、C、D。以上均为出院医嘱常见内容。7.下列哪些属于病历书写中禁止出现的行为？A.拷贝病历导致原则性错误。B.篡改、伪造、隐匿、销毁病历资料。C.病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水。D.病历记录中采用“症状待查”、“原因待查”等初步诊断。答案：A、B。C项是允许的；D项在初步诊断不明确时是允许的。8.关于“知情同意书”的签署，下列哪些说法正确？A.必须由患者本人签署。B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字。C.患者因病无法签字时，可由其授权的人员签字。D.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。答案：B、C、D。A项，非必须本人，视情况而定。9.“死亡病例讨论记录”内容包括：A.讨论日期、地点、参加人员。B.主持人及记录人员姓名、专业技术职务。C.讨论意见（诊断、治疗、死亡原因分析、经验教训）。D.每位发言者的具体发言记录。答案：A、B、C。D项，应概括记录讨论意见，而非逐字记录。10.电子病历系统应当设置哪些必要功能以确保病历质量与安全？A.身份识别、唯一标识。B.记录操作时间、操作人信息。C.确保记录内容可追溯，修改痕迹可查。D.自动生成部分病历内容。答案：A、B、C、D。以上均为电子病历系统的基本功能要求。第三部分：填空题（每空1分，共20空）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文。2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线。3.主诉一般不超过______个字。答案：20。4.入院记录中的“既往史”包括既往一般健康状况、疾病史、______、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。答案：传染病史。5.体格检查中，______应当写在专科情况之前。答案：生命体征。6.首次病程记录中，拟诊讨论是指根据病例特点，提出初步诊断和______。答案：诊断依据；鉴别诊断及鉴别诊断依据。7.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有______医师签名。答案：经治；经治。8.抢救记录应记录抢救的______和______。答案：时间；措施。9.有创诊疗操作记录应当在操作完成后______内书写。答案：即刻。10.手术记录由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有______审阅、签名。答案：手术者；手术者。11.麻醉术后访视记录应在术后______内完成。答案：24小时。12.病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，记录时间应当具体到______。答案：分钟。13.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：具有执业资格的。14.打印病历应当按照______病历的内容要求规定录入、打印、手写签名。答案：统一。15.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：6。第四部分：简答题（每题5分，共4题）1.简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中“及时”的具体要求（至少列举三点）。答案：（1）门（急）诊病历及时书写，就诊时完成。（2）入院记录在患者入院后24小时内完成。（3）首次病程记录在患者入院后8小时内完成。（4）日常病程记录按规定频次及时记录。（5）抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记。（6）手术记录在术后24小时内完成。（7）出院记录在患者出院后24小时内完成。（8）死亡记录在患者死亡后24小时内完成。（9）死亡病例讨论记录在患者死亡后一周内完成。2.简述“现病史”与“既往史”的主要区别。答案：（1）时间范围不同：现病史记述患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，时间范围从发病到本次就诊。既往史记述患者过去的健康和疾病情况，时间范围是本次发病之前。（2）内容核心不同：现病史围绕本次疾病的主要症状展开。既往史包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（3）作用不同：现病史是诊断疾病的主要依据。既往史有助于了解患者整体健康状况，为诊断和治疗提供背景信息，特别是与现有疾病可能相关的既往情况。3.简述“会诊记录”应包括哪些基本内容。答案：（1）申请会诊记录：申请会诊科室、病情及诊疗简要情况、申请会诊的理由和目的、申请医师签名。（2）会诊意见记录：会诊意见、会诊医师所在的科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。4.简述在哪些情况下需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”，并列举至少三种常见的特殊检查或治疗。答案：需要书写同意书的情况：在实施可能产生一定风险、对患者造成较大痛苦或费用较高的检查、治疗时，需经患者知情同意并签署同意书。常见类型：（1）需进行麻醉的检查或操作（如胃肠镜、介入造影）。（2）手术、输血。（3）临床试验性检查和治疗。（4）价格昂贵的自费检查或治疗（如某些PET-CT、靶向药物）。（5）存在较高风险的化疗、放疗。（6）其他具有创伤性或风险性的诊疗操作。第五部分：案例分析题（共2题，第1题10分，第2题20分）1.【病例摘要】患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”史5年。入院时查体：T36.8℃，P108次/分，R22次/分，BP160/100mmHg。神清，痛苦面容。心肺腹查体（-）。心电图提示：急性前壁心肌梗死。立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，并准备行急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）。作为经治医师，请列出你需要完成的与病历书写相关的紧急文书及完成时限。答案：（1）急诊病历：就诊时立即完成简要记录。（2）抢救记录：因病情危重，立即组织抢救。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（3）病危（重）通知书：向家属告知病情危重情况并签字，及时完成。（4）入院记录：患者入院后24小时内完成。（5）首次病程记录：患者入院后8小时内完成。（6）特殊检查/治疗同意书（急诊PCI同意书）：操作前必须完成，由患者或家属签署。（7）医嘱单：及时下达抢救、治疗医嘱。（8）必要时，记录会诊申请（如心血管内科急会诊已在急诊进行，需记录会诊意见）。2.【病例分析】患者李某，女，48岁，因“发现右侧乳腺肿块1个月”于2026年8月1日入院。入院后完善检查，初步诊断为“右乳占位性病变，乳腺癌待排”。于8月5日在全麻下行“右乳肿块切除术+术中冰冻病理检查”。术中冰冻病理报告提示：“右乳浸润性导管癌”。遂与家属沟通后，行“右乳癌改良根治术”。术后患者安返病房。术后第3天，患者出现手术切口红肿、渗液，伴低热。经检查考虑切口感染。经加强换药、抗感染治疗后好转。患者于8月20日出院。请根据以上病例，模拟书写一份该患者的【出院记录】。（要求：格式完