病历书写基本规范考核试题及答案

病历书写基本规范考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到（）。A.年B.月C.日D.分钟答案：D2.下列人员中，有权复印或者复制患者病历资料的是（）。A.患者本人B.患者的朋友C.保险公司的调查员（未经患者授权）D.新闻媒体记者答案：A3.主诉的书写要求应当简明扼要，一般不超过（）。A.10个字B.15个字C.20个字D.25个字答案：C4.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C5.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）签字。A.朋友B.同事C.法定代理人D.主治医师代签答案：C6.病程记录中，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A7.下列关于病历修改的说法，正确的是（）。A.上级医师可以随意修改下级医师的病历B.修改时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.为保持病历整洁，可以用刀片刮除或用涂改液覆盖原记录D.电子病历的修改可以不保留任何修改痕迹答案：B8.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C9.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B10.下列哪项不属于既往史内容？（）A.传染病史B.手术外伤史C.婚育史D.预防接种史答案：C11.患者入院后超过（）未确诊的，应进行疑难病例讨论并记录。A.24小时B.48小时C.72小时D.一周答案：D12.死亡记录应在患者死亡后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C13.下列哪项是病历书写的基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.主观、推断、快速、简洁C.以医生判断为主，患者描述为辅D.重点突出，次要内容可以省略答案：A14.会诊记录单应另页书写。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.一周答案：B15.出院记录中，出院医嘱不包括以下哪项？（）A.用药建议（药物名称、剂量、用法、疗程）B.康复指导C.复诊时间及建议D.本次住院的全部费用明细答案：D16.首次病程记录应在患者入院（）内完成。A.2小时B.6小时C.8小时D.12小时答案：C17.下列哪项内容属于个人史？（）A.高血压病史10年B.吸烟20年，每天20支C.青霉素过敏史D.10年前曾行阑尾切除术答案：B18.体温单为表格式，以护士填写为主。患者入院时间应填写在体温单的（）。A.35℃线以下B.40-42℃之间的相应时间栏内C.体温绘制区D.底栏答案：B19.关于打印病历的要求，以下说法错误的是（）。A.打印病历应当按照规定内容录入并及时打印B.打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求C.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历可以随意修改电子版本D.打印病历由相应医务人员手写签名答案：C20.下列哪种情况，医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料？（）A.患者本人持有效身份证明B.患者朋友持患者身份证C.患者死亡，其近亲属未提供有效身份证明和关系证明D.保险机构人员未提供保险合同复印件及患者本人或其代理人同意的法定证明材料答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据规范，入院记录中的现病史应包括（）。A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重等）E.患者个人工作单位及职务答案：A,B,C,D2.下列哪些文书属于病历的组成部分？（）A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.护理记录E.医学影像检查报告答案：A,B,C,D,E3.关于病历书写中的签名，以下说法正确的是（）。A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历C.病历中书写的签名必须为手写签名，不能使用印章D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任E.电子病历可采用可靠的电子签名答案：A,B,D,E4.手术安全核查记录需由（）三方核对、确认并签字。A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属E.病房护士答案：A,B,C5.下列哪些情况需要在病程记录中详细记录？（）A.患者的病情变化B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.诊疗操作经过E.家属或患者的意见及医师的答复答案：A,B,C,D,E6.关于医嘱，以下说法正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等答案：A,C,D,E7.患者有权复印或复制的病历资料包括（）。A.门（急）诊病历和住院病历中的入院记录B.体温单、医嘱单、化验单（检验报告）C.医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书D.手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录E.病程记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录答案：A,B,C,D8.关于死亡病例讨论记录，以下描述正确的是（）。A.应在患者死亡一周内完成B.记录讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.具体讨论意见D.主持人小结E.记录者签名答案：A,B,C,D,E9.下列属于病历书写基本要求的是（）。A.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔B.使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.规范使用汉字、数字、符号，文字工整，字迹清晰D.出现错字时，用涂改液覆盖或刮除E.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：A,B,C,E10.关于知情同意书，以下说法正确的有（）。A.需进行特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，必须获得患者或其法定代理人书面同意B.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字C.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录D.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书E.知情同意书的内容应包括医疗风险、替代方案等答案：A,B,C,E三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文和______。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：医学术语2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及______。答案：持续时间4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、______等。答案：食物或药物过敏史5.体格检查应当按照系统顺序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。对于与______相关的体征应当重点描述。答案：本次疾病6.初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当______排列。答案：主次分明7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；对病重患者，至少______天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少______天记录一次病程记录。答案：2；38.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：489.交（接）班记录、转科记录可代替______记录。答案：阶段小结10.手术记录由______书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。答案：手术者11.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。访视记录在患者术后______内完成。答案：24小时12.出院记录应在患者出院后______小时内完成。答案：2413.死亡病例讨论记录是指在患者死亡______内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：一周14.医嘱内容及起始、停止时间应当由______书写。答案：医师15.一般情况下，医师不得下达______医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。答案：口头16.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应当具体到______。答案：分钟四、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中“客观”与“真实”的具体含义。答案：“客观”是指病历记录的内容应当是患者实际情况的客观反映，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查等所获得的客观信息，应避免主观臆断和猜测。“真实”是指病历记录必须如实反映诊疗过程和病情变化，不能虚构、伪造或隐瞒，确保病历信息的真实性，是医疗活动可追溯的基础。2.简述入院记录中“现病史”的书写应包括哪些主要内容。答案：现病史的书写应包括：（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。（3）伴随症状：记录伴随症状的特点及其与主要症状之间的关系。（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。（5）发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。3.简述在哪些情况下，医疗机构可以为申请人复印或复制病历资料。答案：根据规定，可以为下列人员或机构提供病历复印或复制服务：（1）患者本人或者其委托代理人，需提供有效身份证明、授权委托书及代理人的有效身份证明。（2）死亡患者法定继承人或其代理人，需提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，以及代理人的有效身份证明及授权委托书。（3）保险机构人员，需提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。4.简述病程记录中“上级医师查房记录”应记录的主要内容。答案：上级医师查房记录应记录：（1）查房医师的姓名、专业技术职务。（2）对病情的分析和诊疗意见。具体包括：补充的病史和体征；对当前诊断、鉴别诊断的分析；对下一步诊疗计划的具体意见，如检查、治疗方案的调整等。（3）查房医师对病历书写、诊疗常规执行等方面的意见。（4）记录者签名。记录应能反映上级医师的学术水平，体现诊疗思路，而非简单重复下级医师的记录。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气喘20年，加重3天”于2023年10月26日上午9时收入呼吸内科。入院后初步诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”。作为住院医师，请根据上述情况，回答以下问题：（1）该患者的入院记录最迟应于何时完成？（2）首次病程记录最迟应于何时完成？（3）若该患者被评定为“病重”，其病程记录至少应隔多少天记录一次？若病情变化应如何记录？（4）若该患者入院后第5天（10月30日）上午8时突发呼吸心跳骤停，经抢救无效于上午8时45分宣布临床死亡。请问死亡记录最迟应于何时完成？死亡病例讨论记录应在何时完成？答案：（1）入院记录最迟应于患者入院后24小时内完成，即2023年10月27日上午9时前完成。（2）首次病程记录最迟应于患者入院后8小时内完成，即2023年10月26日下午5时前完成。（3）对病重患者，至少2天记录一次病程记录。若病情发生变化，应随时记录病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。（4）死亡记录最迟应于患者死亡后24小时内完成，即2023年10月31日上午8时45分前完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡一周内完成，即2023年11月6日前完成。2.阅读以下医嘱单片段（节选），指出其中存在的错误或不