2026年病历书写规范多选试题及答案

2026年病历书写规范多选试题及答案1.根据2026版修订的《病历书写基本规范》，下列属于病历书写基本原则要求的选项有（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不允许使用其他类型墨水或打印输出D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABD解析：2026版规范明确规定，打印病历可以使用符合存档要求的喷墨、激光打印，仅手写病历需要使用蓝黑墨水或碳素墨水，因此C选项表述错误，其余选项均符合规范要求。2.根据2026版病历书写规范中关于电子病历的管理要求，下列说法正确的有（）A.电子病历系统应当对操作人员进行唯一身份识别，全程保存所有操作的操作人员信息、操作时间、修改痕迹，操作痕迹不得篡改或消除B.医务人员修改已经完成锁定的电子病历时，应当经具备相应权限的管理人员审批同意后才能解锁修改，系统应当全程保留修改前后内容、修改人员及修改时间信息C.急诊抢救患者因抢救未能及时书写病历的，可在抢救结束后24小时内补记完成，并注明抢救时间及补记时间D.患者办理出院手续后，医疗机构应当在3个工作日内完成出院电子病历的正式归档封存答案：ABD解析：规范明确要求，急诊抢救患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内完成补记，因此C选项错误，其余选项均符合电子病历管理要求。3.根据2026版病历书写规范，下列关于入院记录的书写要求说法正确的有（）A.入院记录应当由经治医师在患者入院后24小时内完成B.患者多次入住同一医疗机构同一科室的，再次入院记录可以仅重点描述本次入院的发病情况、诊疗经过，不需要重复描述既往住院的完整病史C.入院记录的个人史部分，应当包括患者的职业暴露史、烟酒嗜好、饮食习惯、冶游史，有明确职业暴露的应当记录暴露的时间、接触物类型D.24小时内入出院记录应当包括患者入院时间、出院时间、主诉、入院情况、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等核心内容答案：ACD解析：再次入院记录虽然以本次发病情况为核心，但仍应当简要描述既往重要住院史、与本次发病相关的既往诊疗情况，并非完全不需要描述，但B选项表述为“不需要重复描述”，要求绝对，因此错误，其余选项均符合规范要求。4.下列关于主诉的书写要求，符合2026版病历书写规范要求的有（）A.主诉应当简明扼要概括患者主要痛苦，一般不超过20个字B.主诉原则上不能直接使用诊断名称作为内容，除非患者无明显主观症状，仅为体检发现异常需要入院诊疗C.患者存在多个不相关的主要症状时，应当按症状发生的时间顺序依次列出D.慢性病合并急性发作的患者，主诉可以记录为“发现高血压10年规律服药，头昏加重2天”答案：ABCD解析：以上选项均符合主诉书写的规范要求，当患者确实无主观症状仅为体检发现病变时，可以使用病变名称作为主诉，多个症状按时间顺序排列符合要求，因此全部选项正确。5.下列选项中，属于入院记录现病史部分必须记录的内容有（）A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点及相关伴随症状C.本次发病后的诊治经过，包括入院前外院或本院的检查结果、用药情况和治疗反应D.发病以来的一般情况，包括饮食、睡眠、大小便、体重变化、精神状态E.与本次发病相关的既往疾病情况，即使已经记录在既往史中，现病史也必须完整重复记录，方便诊疗答案：ABCD解析：与本次发病相关的既往疾病仅需要简要提及，不需要完整重复已经记录在既往史的内容，因此E选项错误，其余选项均为现病史必须记录的核心内容。6.关于既往史、个人史、家族史的书写要求，下列符合规范要求的有（）A.既往史需要记录患者既往的健康状况，曾经患过的疾病，特别是与本次疾病有密切关系的疾病，同时记录手术外伤史、预防接种史、输血史、食物药物过敏史B.药物过敏史应当明确记录过敏药物的具体名称，不得笼统记录“药物过敏”“青霉素过敏史不详”等模糊表述C.家族史需要记录直系亲属及与本人有密切关系亲属的健康状况，有无遗传性疾病，已经死亡的亲属要记录死亡年龄和死亡原因D.对于育龄期女性患者，必须在病历中记录月经婚育史，月经史应当记录初潮年龄、周期、经期、经量，末次月经时间，绝经年龄答案：ABCD解析：以上选项均符合病史部分的书写规范，药物过敏史明确具体名称是2026版规范新增的明确要求，因此全部选项正确。7.关于体格检查的书写要求，下列说法正确的有（）A.体格检查应当按照系统循序书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部，腹部，脊柱四肢，神经系统，肛门直肠外生殖器，专科情况等B.为了简化书写，轻症患者可以省略脊柱四肢、神经系统检查结果的记录C.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊检查结果，不得遗漏专科重要阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征D.入院前在外院完成的体格检查结果，经治医师应当复核，仅需要记录复核结果，不需要完整重复记录外院所有体格检查内容答案：ACD解析：所有住院患者的体格检查都必须按照系统完整记录，不得因为病情较轻就省略核心系统检查内容，因此B选项错误，其余选项均符合规范要求。8.关于辅助检查结果的记录要求，下列符合规范要求的有（）A.患者入院前在外院完成的辅助检查，应当写明检查机构名称和检查时间，结果可以摘要记录B.患者入院后为明确诊断进行的常规辅助检查，应当在结果出具后24小时内整理归入病历C.所有辅助检查报告都必须打印纸质版存入病历，仅存储在电子病历系统中的电子报告不能作为正式记录D.检查结果为危急值的，接诊医师必须立即在病程中记录处理情况，包括接到危急值的时间、报告内容、采取的处理措施，记录后医师签名答案：ABD解析：2026版规范明确，符合电子归档要求的正式电子辅助检查报告，可以仅以电子形式存储在电子病历中，不需要强制打印纸质版，因此C选项错误，其余选项正确。9.根据2026版《病历书写基本规范》，关于不同病情患者的病程记录频率，下列说法符合要求的有（）A.病危患者应当根据病情变化随时记录病程，记录时间应当精确到分钟，每日至少记录1次病程B.病重患者至少每日记录1次病程C.病情稳定的轻症住院患者至少每3日记录1次病程D.病情稳定的康复期住院患者至少每周记录1次病程答案：ABCD解析：2026版修订优化了病程记录频率要求，针对不同病情明确了分层要求，以上四个选项的频率要求均符合规范规定，因此全部正确。10.关于上级医师查房记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成B.副主任医师及以上职称的上级医师查房，至少每周记录1次C.上级医师查房记录应当包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析、具体诊疗意见D.实习医师、规培医师书写的病程记录，不需要经带教医师审核签名，只要带教医师另外书写查房记录即可答案：ABC解析：实习医师、规培医师书写的所有病历记录，都必须经过本医疗机构合法执业的带教医师审核修改并签名，才能具备法律效力，因此D选项错误，其余选项正确。11.关于抢救记录的书写要求，下列符合规范要求的有（）A.抢救记录应当准确记录抢救开始和结束时间，记录精确到分钟B.抢救记录应当记录所有参加抢救的医务人员姓名及对应的专业技术职务C.抢救记录应当详细记录抢救过程中患者的病情变化、采取的抢救措施、用药情况、生命体征动态变化D.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内补记完成，并注明补记时间答案：ABCD解析：以上选项均符合抢救记录的书写规范要求，全部正确。12.关于会诊记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.常规会诊记录应当由会诊医师在会诊完成后24小时内书写完成B.急诊会诊记录应当由会诊医师在会诊结束后立即书写完成C.多学科联合会诊记录应当由申请科室经治医师整理，内容包括会诊时间、地点、参加人员姓名职称、各方会诊意见、会诊总结结论D.会诊记录只需要记录同意申请科室诊疗方案的意见，不同观点不需要记录答案：ABC解析：会诊记录应当完整如实记录所有会诊医师的意见，包括不同的诊疗观点，不得仅记录同意意见，因此D选项错误，其余选项正确。13.关于手术相关医疗文书的书写要求，下列符合2026版规范要求的有（）A.术前小结应当在手术实施前完成，内容包括病情摘要、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、术前准备情况和注意事项B.所有参加术前讨论的人员都必须在讨论记录上亲笔签名，不能仅记录姓名职称C.手术记录应当由手术医师书写，在患者术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写的，应当有手术医师审核签名D.术后首次病程记录应当在患者术后回病房后即刻完成，内容包括手术时间、麻醉方式、手术方式、术中情况、术后诊断、术后处理措施、术后需要观察的注意事项答案：ACD解析：2026版规范明确，术前讨论记录仅需要主持人和记录者签名，不需要所有参加讨论人员都亲笔签名，因此B选项错误，其余选项正确。14.关于出院记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.出院记录应当由经治医师在患者出院前完成书写B.出院记录内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱C.出院诊断应当按照ICD编码规范排序，主要诊断放在第一位，并发症、合并症依次排列D.出院医嘱仅需要写清院外注意事项和复诊要求，不需要写出院带药的具体名称、剂量和用法答案：ABC解析：出院带药必须明确写出药物名称、剂量、用法，方便患者用药和后续诊疗参考，因此D选项错误，其余选项正确。15.关于死亡记录的书写要求，下列符合规范要求的有（）A.死亡记录应当由经治医师在患者死亡后24小时内完成书写B.死亡记录内容包括入院情况、诊疗经过、死亡时间、死亡原因、死亡诊断，死亡时间应当记录精确到分钟C.患者死亡后医患双方同意进行尸检的，应当在死亡记录中注明尸检同意情况，尸检结果出具后及时补充记录到病历中D.如果患者家属拒绝进行尸检，仅需要家属签字即可，不需要记录拒绝情况到病历中答案：ABC解析：患者家属拒绝尸检的，医师必须在病历中如实记录拒绝情况，明确告知家属拒绝尸检对死因判断的影响，因此D选项错误，其余选项正确。16.关于门急诊病历的书写要求，下列说法正确的有（）A.门急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时当场完成B.急诊留观患者，留观时间超过24小时的，应当每日书写病程记录至少1次C.急诊病历首页应当完整记录患者的姓名、性别、年龄、有效联系方式、常住地址，既往病史、药物过敏史等核心信息D.抢救急诊患者未能及时书写病历的，接诊医师应当在抢救结束后6小时内补记，并注明补记时间答案：ABCD解析：以上选项均符合门急诊病历的书写规范要求，全部正确。17.根据2026版病历书写规范，下列哪些情况需要单独签署知情同意书，由患者或其授权委托人签字确认（）A.为患者实施手术治疗B.开展有创检查、有创治疗操作C.为患者实施临床试验性诊疗项目D.因病情需要为患者输注血液或血液制品E.患者拒绝接受医疗机构建议的必要检查或治疗，医疗机构告知相关风险后患者仍坚持拒绝答案：ABCDE解析：以上五种情况均需要充分告知患者及家属相关风险和获益，获得知情同意并签字确认，因此全部选项正确。18.关于病历修改的要求，下列说法正确的有（）A.纸质病历修改错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原有字迹B.电子病历修改时，系统必须完整保留修改痕迹，不得删除原有内容，所有修改操作都可以追溯C.已经完成正式归档的病历，不得随意修改，确有错误需要修正的，应当按照规定程序申请修改，补充修改说明，保留原有错误内容，不得删除原有记录D.带教医师修改实习医师书写的病历时，可以直接将错字涂黑，重写正确内容，不需要签名答案：ABC解析：任何修改都需要修改人签名并注明时间，因此D选项错误，其余选项正确。19.关于病历签名的授权委托要求，下列符合规范规定的有（）A.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字B.患者因病无法自行签字时，应当由其授权的委托代理人签字C.为抢救患者，法定代理人或授权委托人均无法及时到场签字的，可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施，不宜向患者本人说明病情的，应当向患者的近亲属说明情况，并由近亲属签字答案：ABCD解析：以上选项均符合知情同意签名的相关规定，全部正确。20.关于2026版规范新增的远程医疗病历书写要求，下列说法正确的有（）A.开展远程会诊、远程门诊、远程诊疗的，发起方医疗机构负责整理书写远程医疗病历，保存全部相关记录B.远程医疗记录应当包括远程医疗申请原因、远程医疗开展时间、参与医师信息、双方医师的诊疗意见、后续处理方案C.远程影像、远程病理诊断的，诊断方医疗机构应当出具正式诊断报告，加盖诊断专用章，存入发起方医疗机构的患者病历中D.远程医疗病历属于患者门急诊病历或住院病历的组成部分，应当按照本规范要求进行管理和保存答案：ABCD解析：远程医疗病历管理是2026版规范新增的内容，以上选项均符合新增规定，全部正确。21.关于病历复印复制的管理要求，下列符合2026版规范规定的有（）A.患者本人或者其合法代理人可以申请复印复制患者的病历资料B.公安、司法机关因办案需要，可以依法申请查阅、复制患者病历C.复印复制的病历资料，医疗机构应当加盖病历证明专用章，才具备法定证明效力D.患者可以申请复印复制病程记录、会诊记录、上级医师查房记录等所有病历资料答案：ABCD解析：2026版规范放开了患者对主观病历复印的限制，患者有权申请复印所有合法开放的病历资料，因此D选项正确，其余选项也符合规定，全部正确。22.关于病历保存期限的要求，下列说法正确的有（）A.住院病历保存期限不得少于30年B.纸质门急诊病历保存期限不得少于15年C.电子病历保存期限与纸质病历要求相同D.医疗机构撤销或者注销的，病历应当移交当地卫生健康行政部门指定的医疗机构保存答案：ABCD解析：以上选项均符合病历保存期限的管理规定，全部正确。23.关于病历书写中特殊情况的处理，下列符合2026版规范要求的有（）A.患者提供的个人病史信息和现有辅助检查结果不符，接诊医师应当如实记录患者陈述内容，同时注明“信息待进一步核实”，不得直接修改患者陈述内容B.患者拒绝告知真实病史，医师应当在病历中记录具体情况，明确告知拒绝提供病史可能存在的风险，记录后要求患者或家属签字确认C.危重患者入院后立即开展抢救，未能及时完成入院记录书写的，经上级医师批准，可以在抢救结束后12小时内补完