单位工伤认定申请书样本

一、引言在日常工作中，员工因工受伤的情况偶有发生。作为用人单位，及时、规范地为受伤员工申请工伤认定，不仅是履行法定责任的体现，也是保障员工合法权益、维护单位正常用工秩序的重要举措。本文提供一份单位工伤认定申请书的参考样本，旨在为各单位处理此类事务提供专业、严谨的指引。请注意，实际操作中需根据当地人力资源和社会保障行政部门的具体要求及案件实际情况进行调整。二、申请书样本单位工伤认定申请书致：[XX市/区/县]人力资源和社会保障局工伤认定科一、单位基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------单位名称[此处填写用人单位全称]单位地址[此处填写用人单位注册地址或实际经营地址]法定代表人[此处填写法定代表人姓名]单位联系人[此处填写具体经办人姓名]联系电话[此处填写经办人联系电话]单位统一社会信用代码[此处填写单位统一社会信用代码]二、受伤职工基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------职工姓名[职工姓名]性别[男/女]出生年月[YYYY年MM月]身份证号码[此处填写身份证号码]籍贯[省/市县/区]家庭住址[此处填写职工常住地址]联系电话[此处填写职工联系电话]入职时间[YYYY年MM月DD日]工作岗位/工种[此处填写职工具体工作岗位或工种，如：操作工、电工、销售员等]事故发生时间[YYYY年MM月DD日HH时MM分左右]事故发生地点[此处填写事故发生的具体地点，如：本单位XX车间A生产线、XX工地3号楼等]三、事故经过及原因[职工姓名]同志于[YYYY年MM月DD日][上/下]午[HH时MM分]左右，在[事故发生的具体地点，如：本单位XX车间进行XX机器操作时/前往XX客户单位途中/在XX工地进行模板安装作业过程中]，因[简述直接导致事故发生的原因，如：机械故障导致XX部件意外脱落/地面湿滑不慎摔倒/为避让突然冲出的车辆而采取紧急措施等]，导致其[身体哪个部位受到伤害，具体描述受伤情况，如：左手食指被挤压伤/从约X米高处坠落导致腰椎受伤/头部受到钝物撞击等]。事故发生后，我单位立即组织人员将[职工姓名]同志送往[医院具体名称，如：XX市第一人民医院/XX骨科医院]进行救治。现场目击证人有[证人A姓名]、[证人B姓名]等（如有，请列出，如无则注明）。四、伤情诊断经[医院具体名称]初步诊断，[职工姓名]同志的伤情为：[此处填写医院诊断证明书上载明的主要诊断结果，如：左食指末节指骨骨折、急性闭合性颅脑损伤、多处软组织挫伤等]。目前，[职工姓名]同志正在[医院名称][科室]接受进一步治疗/已出院休养。五、申请事项鉴于[职工姓名]同志系在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害，根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项之规定（或根据实际情况引用其他相关条款，如第十四条第（五）项因工外出期间等），特向贵局申请对[职工姓名]同志所受伤害进行工伤认定。六、单位意见及承诺我单位承诺，上述所提供的情况及相关材料均真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应的法律责任。我单位将积极配合贵局的调查核实工作。此致敬礼！用人单位（盖章）：[此处加盖单位公章]法定代表人（签字或盖章）：[此处由法定代表人签字或盖章][YYYY年MM月DD日]七、附件清单1.工伤认定申请表（通常为社保部门提供的制式表格，需与本申请书一同提交或单独填写）；2.受伤害职工的居民身份证复印件；3.我单位与受伤害职工签订的劳动合同复印件或其他能够证明劳动关系的材料（如工资支付凭证、工作证、考勤记录等）；4.医疗机构出具的受伤后诊断证明书（原件）或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；5.事故现场示意图（如有，可附）；6.证人证言及证人身份证复印件（如有，请提供，需注明证人工作单位、住址、联系方式，并由证人签字按手印）；7.我单位营业执照副本或统一社会信用代码证书复印件（加盖公章）；8.法定代表人身份证明书及身份证复印件（如法定代表人亲自办理）或授权委托书及受托人身份证复印件（如委托他人办理）；9.贵局要求提供的其他相关材料。三、注意事项1.信息真实准确：申请书中所填写的各项信息，特别是事故发生的时间、地点、经过、原因以及职工伤情等，务必真实、客观、准确，避免因信息不实导致认定困难或延误。2.描述清晰具体：“事故经过及原因”部分应详细、清晰地描述事故发生的全过程，突出“工作时间、工作场所、工作原因”这三个核心要素。3.及时提交：用人单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。4.材料齐全：提交申请书时，应确保附件材料齐全、规范，并按照社保部门要求的格式提交。复印件需注明“与原件核对无异”并加盖单位公章。5.留存副本：提交前，建议将申请书及所有附件材料复印一份，由单位自行留存，以备后续查询或需要。6.沟通配合：在工伤认定过程中，应积极与当地社保行政部门沟通，