重庆科创职业学院第十四章病情观察及危重患者的抢救和护理

病情观察及危重患者的抢救和护理重庆科创职业学院·护理学基础·第十四章Contents本章内容概览病情观察及危重患者的抢救和护理核心知识框架01病情观察02危重患者的抢救和护理03常用急救技术CHAPTER01第一节病情观察掌握系统化观察方法，建立敏锐的临床判断能力NURSINGFUNDAMENTALS病情观察的概念与意义病情观察是医务人员运用多种感觉器官及辅助工具系统获取患者信息的过程，它不仅是护理工作的基础技能，更是保障患者安全、实现早期干预的关键环节，直接影响诊疗质量和患者预后。概念界定运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具获得患者信息的系统性过程SYSTEMATIC多维度信息采集科学依据为诊断、治疗和施护提供科学依据，使临床决策建立在客观数据之上EVIDENCE支撑临床决策制定趋势预判判断疾病发展趋向和转归，在诊疗全过程中做到心中有数、提前预判PROGNOSIS动态评估病情演变疗效反馈及时了解治疗效果和用药反应，为调整治疗方案提供第一手临床反馈FEEDBACK优化个体化治疗危重预警及时发现危重症病情变化征象，采取有效措施防止恶化、挽救生命CRITICAL快速响应生命危机QUALITYOBSERVATION护理人员应具备的条件高质量的病情观察依赖护理人员三方面素质的综合运用：扎实的医学知识储备提供判断基础，严谨负责的职业态度保障观察质量，训练有素的观察技能确保信息获取的全面性与及时性。知识储备具备广博的医学知识体系，涵盖解剖学、生理学、病理学及药理学等基础学科，才能准确识别异常征象拥有去伪存真、详加分析、反复印证的临床思维能力，能从复杂表象中抓住关键信息基础学科职业态度保持一丝不苟的工作作风和高度的责任心，将每一次巡视观察都视为保障患者安全的关键行动培养敏锐的职业敏感度，对患者微小的病情变化保持高度警觉，不放过任何可疑征象责任心观察技能做到"五勤"：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录，形成系统化的观察工作习惯训练有素的观察能力需要通过大量临床实践不断积累，逐步建立"正常"与"异常"的判断基准五勤ASSESSMENTMETHODS病情观察的基本方法病情观察的五种基本方法各有独特的信息获取维度，需综合运用、相互印证，才能构建全面认知。视诊观察外观、表情、体位、皮肤颜色与呼吸运动等可见征象，是初步评估患者整体状态的首要手段Inspection听诊借助听诊器评估心音、呼吸音、肠鸣音等体内声音特征，捕捉器官功能状态的声学信号Auscultation触诊通过触摸感知体温、弹性、腹部张力、肿块与压痛程度，获取体表及浅在组织的物理信息Palpation叩诊叩击体表，据清音、浊音、鼓音判断脏器位置与密度，评估胸腔、腹腔内器官边界及含气量Percussion嗅诊辨别体味、呼出气体及分泌物异常气味辅助诊断，特定气味常提示代谢紊乱或感染病原体类型SmellingCLINICALASSESSMENT病情观察内容：一般情况与生命体征一般情况观察与生命体征监测是病情评估的两大基础维度。前者通过外观特征反映患者整体健康状态，后者以量化指标监控基本生命活动，二者结合构成护理评估的第一道防线。一般情况的观察发育与体型评估身高、体重与年龄是否匹配，注意巨人症、侏儒症或肥胖消瘦等异常体态表现身高·体重饮食与营养观察进食量与食欲变化，评估有无恶病质、脱水或水肿等营养不良征象食欲·摄入面容与表情急性病容面颊潮红、烦躁不安；慢性病容面色苍白、精神萎靡、目光黯淡急性·慢性体位与步态观察自主、被动或强迫体位，急性腹痛患者常呈蜷曲的强迫体位自主·强迫皮肤与黏膜检查颜色、弹性、温度、完整性，注意淤点淤斑、皮疹、水肿和发绀弹性·完整生命体征的观察体温监测正常36～37°C，超过37°C提示发热多见于感染，低于35°C为低体温可见于全身衰竭36–37°C脉搏监测正常60～100次/分，心率过快见于发热、休克、低氧血症；脉搏短绌提示房颤60–100次/分呼吸监测正常16～20次/分，注意频率、节律、深度变化，潮式呼吸提示中枢神经系统疾病16–20次/分血压监测持续监测血压波动趋势，结合基础血压判断，注意脉压差变化对循环状态的提示脉压差NeurologicalAssessment意识状态的观察意识障碍按严重程度分为嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷四个递进等级，准确判断意识障碍程度是评估脑功能损害、指导抢救决策的关键依据，护理人员必须掌握各级别的典型特征与鉴别要点。嗜睡最轻的意识障碍，患者处于持续睡眠状态，可被唤醒并能正确回答问题，停止刺激后又入睡。Somnolence意识模糊思维迟钝、定向力障碍，对时间、地点、人物的判断能力下降，可出现错觉和幻觉。Confusion昏睡处于熟睡状态不易唤醒，强刺激下可短暂醒来但答话含糊或答非所问，刺激停止后立即入睡。Stupor昏迷最严重的意识障碍。浅昏迷对疼痛刺激有防御反应，反射存在；深昏迷对各种刺激均无反应，所有反射消失。ComaCLINICALOBSERVATION瞳孔观察与心理状态评估瞳孔变化是反映颅内病变和神经系统功能的重要窗口，心理状态评估则关注患者的情绪与认知反应，两者分别从生理和心理维度为全面护理提供关键信息。瞳孔的观察瞳孔对光反射检查大小与对称性：正常直径2.5～4mm、双侧等大等圆；不等大提示脑疝形成形状观察：正常圆形，不规则形提示颅内病变；针尖样见于有机磷中毒对光反应：反射灵敏为正常；迟钝或消失提示脑干受损，散大固定为危重信号心理状态的观察护患沟通与心理护理认知评估：观察语言和非语言行为，评估思维、认知、情绪和感知有无异常情绪识别：识别焦虑、恐惧、绝望等异常反应，及时给予心理支持和干预社会支持：关注家庭关系和经济状况对心理状态的影响，评估应对方式NURSINGOBSERVATION特殊治疗观察与其他方面特殊检查治疗后的反应观察与日常生活功能评估是病情观察的重要补充维度，前者直接关系到医疗安全措施的有效性，后者为制定个性化康复护理计划提供依据，两者共同保障护理工作的全面性和连续性。01特殊检查后的观察如腰椎穿刺后监测头痛与呕吐、造影检查后观察过敏反应、内镜检查后关注出血征象。腰椎穿刺造影检查内镜检查02特殊药物治疗的观察使用抗凝药物需监测出血倾向，应用利尿剂需记录出入量和电解质变化，化疗药物需观察骨髓抑制反应。抗凝药物利尿剂化疗药物03治疗方法的观察对进行引流、透析、机械通气等治疗的患者，需持续监测治疗效果和不良反应，及时调整护理方案。引流护理透析监测机械通气04睡眠与自理能力评估评估睡眠时长与质量，系统评估进食、洗漱、穿衣、如厕、活动等日常生活能力，为分级护理和康复训练提供依据。睡眠质量ADL评估康复训练CHAPTER02第二节危重患者的抢救和护理建立高效的抢救组织体系，实施系统化的危重患者护理ORGANIZATION&MANAGEMENT抢救工作的组织管理高效的抢救组织管理是抢救成功的制度保障，涵盖抢救团队的快速组建与分工、抢救方案的科学制定、严格的查对记录制度以及医护协作机制，确保在紧急情况下抢救工作有序、规范、高效推进。组建抢救小组立即指定抢救负责人并组成抢救小组，明确各成员分工与职责，确保统一指挥统一指挥制定抢救方案针对患者具体病情预设抢救流程和应急预案，制定护理计划，做到有备无患有备无患严格查对制度口头医嘱需向医生复述确认后方可执行，抢救记录必须及时、准确、完整准确完整医护协作机制安排护士参加查房、会诊和病例讨论，保持医护信息同步，促进方案一致性信息同步做好交接班确保抢救信息在班次交接中无遗漏传递，维持抢救工作的连续性和安全性连续安全EmergencyEquipment抢救设备与物资管理完善的抢救设备管理体系是抢救成功的物质保障，要求抢救室布局合理、抢救车药品齐全并实行'五定'管理、急救器械保持完好备用状态，确保在任何紧急情况下都能做到'拿得出、用得上'。抢救空间配置抢救室应设于靠近护士站的便利位置，空间充足、照明良好，配备完善的供氧和负压吸引系统抢救床具备多功能调节能力，可快速调整为心肺复苏体位，配备护栏和可拆卸床头板抢救车与药品管理备齐常用急救药品（肾上腺素、阿托品、多巴胺等）、急救无菌物品和其他急救用物实行"五定"管理：定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修急救器械管理除颤仪、心电监护仪、呼吸机、洗胃机等急救器械须保持完好备用状态，每日检查并记录护理人员须熟练掌握各种急救器械的操作方法和故障排除，定期培训和考核CRITICALMONITORING危重患者的系统功能监测危重患者病情监测需覆盖中枢神经、循环、呼吸、肾功能和体温五大系统，通过持续动态的数据采集与分析，及时发现脏器功能损害的程度和趋势，为抢救决策提供精准的客观依据。01中枢神经系统·持续评估意识水平（GCS评分）、瞳孔对光反射与颅内压变化趋势，及时识别脑疝等危急征象02循环系统·连续监测心率心律、有创/无创血压、中心静脉压（CVP）、末梢循环灌注和出入液量平衡03呼吸系统·观察呼吸频率、节律和深度，持续监测SpO2，定期采集动脉血气分析评估氧合状态04肾功能·精确记录每小时尿量和24小时出入量，监测血肌酐和尿素氮变化，评估肾脏灌注与功能状态05体温监测·持续追踪体温变化趋势，高热患者监测降温效果，低体温患者注意保暖，警惕感染性休克ICU多参数监护系统实时监测界面AIRWAYMANAGEMENT保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅是危重患者护理的首要措施，需根据患者意识状态采取差异化处理策略——清醒患者以主动训练和辅助排痰为主，昏迷患者则依赖体位管理和机械吸引，两者均需配合肺部物理治疗预防并发症。清醒患者的气道管理指导患者定时做深呼吸运动和有效咳嗽训练，通过主动呼吸锻炼促进肺部分泌物的排出定时轻拍背部辅助排痰，采用由下向上、由外向内的叩击手法，帮助松动附着在气道壁的痰液昏迷患者的气道管理使患者头偏向一侧，防止舌后坠阻塞气道和呕吐物误吸入肺，保持气道引流通畅及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，严格无菌操作，每次吸痰时间不超过15秒以避免低氧血症并发症预防定期实施肺部物理治疗，包括体位引流、胸部叩击和振动排痰，预防分泌物淤积加强口腔护理和湿化管理，预防坠积性肺炎、肺不张和呼吸机相关性肺炎（VAP）等并发症NURSINGPRACTICE加强临床基础护理危重患者的临床基础护理涵盖个人卫生、功能维护和安全防护三大维度，通过系统化的护理干预预防压疮、关节挛缩、坠积性肺炎等常见并发症，是保障患者安全、促进康复的重要基础工作。个人卫生与皮肤护理01做好口腔护理和会阴护理，保持患者良好的个人卫生状态，预防口腔感染和泌尿系统感染02皮肤护理重点预防压疮：定时翻身（每2小时一次）、使用气垫床等减压设备、保持皮肤清洁干燥每2小时翻身功能维护与导管管理01保持肢体功能位，定时进行被动关节活动训练，防止关节挛缩、肌肉萎缩和深静脉血栓形成02维持排泄功能正常运作，保持各种引流管（胃管、尿管、胸腔引流管等）通畅并观察引流液性状功能位维护安全防护01注意患者安全：加设床栏防止坠床，对躁动患者采取适当约束措施，防止意外拔管和自我伤害02做好呼吸咳嗽训练以防止坠积性肺炎，保持病房环境整洁安全，减少感染源和危险因素防坠床·防感染PSYCHOLOGICALCARE危重患者的心理护理危重患者及其家属承受着巨大的心理压力，心理护理是整体护理的重要组成部分。护理人员需通过有效沟通、治疗性触摸、环境优化和家属支持等综合措施，缓解患者恐惧焦虑情绪，增强治疗信心与配合度。01关心与解释表现出关心、同情、尊敬和接受，操作前做简单清晰的解释，减轻未知带来的恐惧，帮助患者建立安全感同情02机械通气支持对使用呼吸机的患者解释通气意义，保证支持是暂时的，帮助建立战胜疾病的信心，避免产生依赖焦虑信心03有效沟通保证有效沟通，鼓励参与自我护理活动和治疗方法的选择，增强对治疗的掌控感，提升主动配合意愿掌控04治疗性触摸尽可能多地采取握手、轻拍肩背等肢体接触，传递温暖与支持，通过非语言方式表达关怀与陪伴触摸05家属与环境鼓励家属探视传递爱与关心；减少环境刺激，做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻，营造安宁氛围四轻CHAPTER03第三节常用急救技术掌握心肺复苏、洗胃法和人工呼吸器等核心急救操作技能BASICLIFESUPPORT心肺复苏（CPR）概述心肺复苏（CPR）是针对呼吸心跳骤停的紧急抢救技术，基础生命支持（BLS）是其初始阶段。心脏骤停后4分钟内开始CPR是抢救成功的关键时间窗，每延迟1分钟存活率下降7%～10%，早期识别与即刻施救直接决定患者预后。心肺复苏急救培训实操场景CPR定义：对因外伤、疾病、中毒、淹溺、电击等原因导致呼吸心跳停搏的患者，紧急采取的重建和促进心肺功能恢复的抢救措施基础生命支持（BLS）：CPR的初始阶段，核心内容包括快速识别心脏骤停、启动急救反应系统、实施高质量胸外按压和人工呼吸黄金4分钟原则：心脏骤停后4分钟内开始CPR存活率可达50%以上，超过10分钟才开始则存活率极低常见心脏骤停原因：急性心肌梗死、严重心律失常、溺水、触电、药物中毒、严重创伤和大出血等BASICLIFESUPPORT心肺复苏操作步骤高质量心肺复苏包括快速评估识别、规范胸外按压和有效人工通气三个核心环节，按压深度5-6cm、频率100-120次/分、按压与通气比30:2是保证CPR效果的关键参数，操作的规范性和连续性直接决定抢救成功率。检查颈动脉搏动快速评估与识别01确认现场环境安全后，轻拍患者双肩并大声呼唤判断有无意识反应，同时观察胸廓有无起伏以判断呼吸02触摸颈动脉搏动（甲状软骨旁开1-2cm处），判断时间不超过10秒，无搏动即确认心脏骤停并立即呼救≤10秒标准胸外按压操作高质量胸外按压01按压部位为胸骨中下1/3交界处（两乳头连线中点），双手重叠十指交叉，手臂伸直垂直于胸壁进行按压02按压深度5-6厘米，频率100-120次/分钟，每次按压后确保胸廓完全回弹，尽量减少按压中断时间5-6cm·100-120次/分人工呼吸操作人工呼吸与循环01开放气道采用仰头抬颏法（无颈椎损伤者），捏住鼻翼后口对口吹气，每次吹气持续1秒以上见胸廓起伏02按压与人工呼吸比例为30:2，即每30次胸外按压后给予2次人工呼吸为一个循环，连续进行直至专业救援到达30:2CRITICALPROTOCOLCPR注意事项与终止条件高质量CPR要求持续保证按压质量并最小化中断，同时配合AED使用可显著提高存活率。按压质量五要素深度5-6cm、频率100-120次/分、完全回弹、最小化中断、避免过度通气100–120/min定时评估每5个循环（约2分钟）检查自主呼吸、心跳迹象，观察瞳孔和面色变化≈2min尽早使用AED按语音提示贴放电极片并实施电击，可显著提高室颤患者存活率AED除颤终止条件恢复自主呼吸心跳、专业团队接手或现场不安全威胁施救者生命三项条件医护权限边界持续抢救至医生到场评估并宣布临床死亡，护理人员无权自行终止医生宣布质量·评估·除颤终止·权限急救护理技术洗胃法：概念、目的与适应证洗胃法是通过胃管反复灌入和抽出洗胃液以清除胃内毒物的急救技术，口服中毒后6小时内实施效果最佳，可显著减少毒物吸收。但必须严格掌握适应证与禁忌证，避免因操作不当造成二次损伤。SECTION01洗胃的目的解毒：清除胃内未被吸收的毒物或刺激物，减少毒物进一步吸收，是口服中毒早期的关键抢救措施Detoxification减轻胃黏膜损伤：通过灌洗清除胃内容物，减轻幽门梗阻患者的胃黏膜水肿和炎症反应MucosaProtection术前/检查前准备：为胃肠道手术或内镜检查做准备，清除胃内容物以保障操作安全和视野清晰Pre-opPrepSECTION02适应证与禁忌证适应证：口服毒物中毒（6小时内效果最佳）、幽门梗阻伴胃潴留、需行胃部手术或检查前准备6小时内最佳禁忌证：强腐蚀性毒物（如强酸强碱）中毒可致穿孔、食管静脉曲张、上消化道大出血、严重心脏病患者穿孔风险CLINICALPROCEDURE洗胃法操作步骤与洗胃液选择规范的洗胃操作要求精确控制胃管插入深度、每次灌入量和洗胃液温度，遵循"先抽后灌、出入量基本平衡"的原则。01体位准备：清醒患者取坐位或半坐位，昏迷患者取左侧卧位头偏向一侧，防止误吸；测量胃管插入长度约45-55cm02胃管插入与确认：润滑胃管后经口或鼻缓慢插入至标记长度，通过抽吸胃液、听诊气过水声等方法确认在胃内03灌洗操作：先抽出胃内容物留送检验，每次灌入洗胃液300-500ml（温度25-38°C），出入量基本平衡，反复灌洗至澄清无味04常用洗胃液：温开水或生理盐水（毒物不明首选）、1:5000高锰酸钾（有机磷）、2%-4%碳酸氢钠（巴比妥类）05注意事项：灌入量不宜过多防止胃扩张，严密观察面色、脉搏和洗出液颜色变化，出现异常立即停止临床洗胃操作场景EmergencyRespiratorySupport人工呼吸器的使用人工呼吸器是替代自主通气的关键急救设备，简易呼吸器适用于急救现场和转运途中的紧急通气支持。正确掌握面罩密合、送气量和频率控制等操作要点，并持续监测通气效果，是保障患者氧合安全的必要条件。简易呼吸器（皮球囊面罩）临床急救操作BasicOperation简易呼吸器操作要点将面罩紧贴患者口鼻部确保密封良好，一手固定面罩一手均匀挤压气囊，每次送气约500–600ml送气频率成人12–16次/分钟，送气时间约1秒，观察胸廓有无明显起伏以判断通气效果密切观察胸廓起伏幅度、面色变化和血氧饱和度数值，评估通气效果并据此调整送气参数注意观察有无腹胀、气压伤等并发症，定时检查气道通畅情况，及时清除口鼻分泌物Monitoring&ManagementCriticalCareClassification临床常见危重症分类与识别临床常见危重症涵盖脑功能衰竭、休克、呼吸衰竭、心力衰竭、肝衰竭和肾衰竭六大类型，准确识别各类危重症的典型临床表现和关键监测指标，是护理人员实现早期预警、及时干预的核心能力要求。六类常见危重症的核心特征与监测要点危重症类型典型临床表现关键监测要点脑功能衰竭昏迷、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤意识水平（GCS评分）、瞳孔变化、颅内压各种休克有效血容量减少、组织灌注不足、面色苍白血压、心率、CVP、末梢循环、尿量呼吸衰竭I型：低氧血症；II型：伴CO₂潴留SpO₂、动脉血气分析、呼吸频率和节律心力衰竭急性左心衰（肺水肿）、慢性右心衰心率心律、BNP、呼吸困难程度、水肿肝功能衰竭肝昏迷、急性肝坏死、凝血障碍肝功能指标、凝血功能、血氨水平肾功能衰竭急性肾损伤、尿毒症、电解质紊乱尿量、血肌酐、尿素氮、电解质六类危重症各有特征性表现与核心监测指标，护理人员需掌握识别要点以实现早期预警呼吸异常分类呼吸异常的详细分类与临床意义呼吸异常可从频率、深度、节律和声音四个维度进行分类识别，每种异常模式都指向特定的病理状态——如潮式呼吸提示中枢神经疾病、深大呼吸提示代谢性酸中毒，准确辨别呼吸异常模式是早期识别危重症的重要线索。频率与深度异常呼吸过快呼吸频率＞24次/分，常见于发热、疼痛、甲亢等病理状态。体温每升高1°C，呼吸频率相应增加3-4次/分，是机体代谢亢进的重要表现。呼吸过缓呼吸频率＜12次/分，主要见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等中枢抑制状态，提示呼吸中枢受抑或传导通路障碍。深大呼吸与浅快呼吸深大呼吸（Kussmaul呼吸）典型见于糖尿病酮症酸中毒，是机体代偿性排出酸性物质的表现；浅快呼吸则见于呼吸肌麻痹和濒死患者。节律与声音异常潮式呼吸呼吸由浅慢逐渐转为深快，再由深快转为浅慢，随后出现一段呼吸暂停，周期性反复出现。主要见于中枢神经系统疾病及药物中毒患者。间断呼吸规律呼吸数次后突然停止，间隔数秒后又恢复呼吸。常在临终时出现，是病情极其危重的信号，提示呼吸中枢严重衰竭。异常呼吸音蝉鸣样呼吸提示喉头水肿或气道异物；鼾声呼吸提示昏迷或睡眠呼吸暂停综合征。发现异常呼吸音需立即评估气道通畅性。CLINICALASSESSMENTTOOL危重患者早期预警评分（MEWS）MEWS评分通过对体温、心率、呼吸、血压和意识五项生命体征的量化评分，为危重症早期识别提供标准化工具，减少漏判风险。MEWS评分标准（改良早期预警评分）评估参数3分2分1分0分体温（°C）—<35.035.0–35.936.0–38.4心率（次/分）<4041–50101–11051–100呼吸（次/分）—<921–299–20收缩压（mmHg）<7071–80101–199100–199意识状态无反应疼痛刺激有反应声音刺激有反应清醒MEWS总分≥5分时提示病情危重，需立即启动抢救流程并通知医生ClinicalClassification呼吸困难的分类与病因识别呼吸困难按发生机制分为吸气性、呼气和混合性三种类型，分别对应上气道梗阻、下气道痉挛和肺实质病变等不同病因。准确辨别呼吸困难类型可帮助护理人员快速定位病变部位，为医生诊断和紧急处理提供重要线索。吸氧治疗临床场景吸气性呼吸困难表现为吸气显著费力，严重时出现"三凹征"（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙吸气时凹陷）常见病因：气管阻塞、气管异物、喉头水肿等上气道梗阻性疾病，需立即评估气道通畅性上气道梗阻雾化吸入治疗场景呼气性呼吸困难胸部X光检查场景混合性呼吸困难吸气和呼气均感费力，呼吸浅快，常伴有呼吸音减弱或异常呼吸音常见病因：重症肺炎、广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液等肺实质和胸膜病变肺实质病变ClinicalObservation呕吐物与排泄物的观察呕吐物和排泄物的性状、颜色、气味及量的变化是反映消化系统及全身疾病状态的重要窗口，准确观察和记录这些信息对临床诊断和治疗决策具有关键参考价值。颅内高压的喷射状呕吐呕吐呈非恶心性的突然喷射而出，是颅内压增高患者的典型表现，属于神经外科急症信号，需立即处置。便色的出血定位柏油样黑便提示上消