中国成人血脂异常防治指南（2025 修订版）

中国成人血脂异常防治指南（2025修订版）随着我国人口老龄化进程加速以及生活方式的改变，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）已成为导致居民死亡和致残的主要原因。血脂异常作为ASCVD发生发展的核心致病性危险因素，其防控水平直接关系到国家心血管疾病的整体防治成效。在近年来，国际国内血脂领域的研究取得了突破性进展，新型降脂药物不断问世，关于剩余风险、脂蛋白a等新型生物标志物的临床证据日益丰富。为了进一步优化我国成人血脂异常的诊疗策略，提高临床实践的规范性，在充分结合中国人群流行病学特征、临床随机对照试验（RCT）证据以及卫生经济学考量基础上，特制定本防治指南。本指南旨在为各级医疗机构医务人员提供科学、严谨且具备可操作性的血脂管理建议。一、血脂检测项目与总体心血管风险分层精准的血脂检测是进行风险评估和干预的前提。临床检测不仅要关注传统的血脂指标，还需根据患者具体情况引入更精细的检测手段以全面评估风险。1.1血脂检测项目的临床应用血脂谱检测是基础项目，主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。其中，LDL-C是防治的首要目标。除了基础血脂谱，以下检测项目在特定临床场景下具有重要意义：载脂蛋白B（ApoB）：ApoB主要存在于LDL颗粒中，每个致动脉粥样硬化颗粒含有一个ApoB分子。因此，ApoB能更准确地反映血浆中致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的总数。在高甘油三酯血症、糖尿病或代谢综合征患者中，LDL-C水平可能低估实际风险，此时ApoB是风险评估的优选替代指标。建议ApoB正常参考值通常为<0.9g/L（约80mg/dL）。脂蛋白：是一种具有致动脉粥样硬化作用的脂蛋白，其水平主要由遗传因素决定。流行病学和遗传学研究证实，Lp(a)升高是ASCVD的独立危险因素。对于早发ASCVD患者、家族性高胆固醇血症（FH）患者以及ASCVD风险极高危但LDL-C已达标者，建议检测Lp(a)。Lp(a)水平通常以mg/dL或nmol/L报告，建议以>50mg/dL或>125nmol/L作为风险增高界值。非HDL-C：指除HDL-C以外所有脂蛋白中的胆固醇总和，包括LDL-C和极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）等。当TG水平升高（≥2.3mmol/L）时，非HDL-C作为次要干预目标，能更好地反映心血管剩余风险。1.2总体心血管危险分层对个体进行ASCVD总体风险的评估是决定治疗策略的基础。我国人群的血脂异常特点与西方人群存在差异，如甘油三酯水平较高、HDL-C水平相对较低，因此采用适合中国人群的风险评估模型至关重要。危险分层主要分为以下四个等级：低危、中危、高危和极高危（含超高危）。超高危：指发生复发性ASCVD事件风险极高的群体。具体包括：复发的ASCVD事件者（发生过2次及以上严重的ASCVD事件）；近期（12个月内）发生的急性冠脉综合征（ACS）；缺血性心脏病合并任意以下情况之一：多支血管病变、近期发生心梗、心脏超声提示左室射血分数（LVEF）<40%、确诊的家族性高胆固醇血症（FH）或既往有冠脉血运重建史（PCI或CABG）且合并风险因素（如早发CAD史、吸烟、重度高血压等）。极高危：指已确诊的ASCVD患者，包括稳定性冠心病、血运重建术后、外周动脉疾病（PAD）、缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）等。高危：包括：单纯严重的高血压（≥160/100mmHg）合并靶器官损害或合并≥3个危险因素；糖尿病患者（视年龄和并发症而定，通常>40岁或合并其他危险因素）；单个危险因素极度升高（如LDL-C≥4.9mmol/L）；基于风险评估模型计算10年ASCVD发病风险≥10%。中危：10年ASCVD发病风险在5%至10%之间。低危：10年ASCVD发病风险<5%。在临床实践中，对于危险分层处于边缘或存在疑问的患者，建议结合冠状动脉CT钙化积分（CACS）、颈动脉超声内膜中层厚度（IMT）或斑块等影像学亚临床病变指标进行风险校正，以制定更精准的干预决策。二、血脂异常的干预靶点与控制目标设定明确的降脂目标是血脂管理的核心。所有血脂异常患者，在启动治疗前均需确立干预靶点并设定目标值。2.1干预靶点的确立LDL-C是降脂治疗的首要干预靶点。大量循证医学证据表明，降低LDL-C水平可显著降低ASCVD事件风险，且LDL-C水平越低，风险降低越显著，遵循“Lowerisbetter”原则。非HDL-C和ApoB是次要干预靶点。对于高甘油三酯血症（TG≥2.3mmol/L）患者，在LDL-C达标的基础上，应将非HDL-C作为次要目标；若条件允许，ApoB可作为更精准的替代目标。TG极度升高（≥5.6mmol/L）时，为防止急性胰腺炎发生，首要目标为降低TG水平。2.2具体控制目标值根据不同危险分层，设定差异化的LDL-C控制目标，强调高危人群的强化降脂治疗。各风险分层的血脂控制目标详见下表：风险分层LDL-C目标值非HDL-C目标值超高危<1.4mmol/L(55mg/dL)且较基线降幅≥50%<2.2mmol/L(85mg/dL)极高危<1.8mmol/L(70mg/dL)且较基线降幅≥50%<2.6mmol/L(100mg/dL)高危<2.6mmol/L(100mg/dL)且较基线降幅≥50%<3.4mmol/L(130mg/dL)中危<3.4mmol/L(130mg/dL)<4.1mmol/L(160mg/dL)低危<3.4mmol/L(130mg/dL)<4.1mmol/L(160mg/dL)注：对于无法计算基线降幅的患者（如基线LDL-C未知），则以绝对目标值为准。若超高危患者治疗中LDL-C<1.4mmol/L但未达到50%降幅，建议进一步强化降脂。三、治疗性生活方式改变（TLC）生活方式干预是血脂异常治疗的基础措施，必须在药物治疗前或同时进行，并贯穿全程。有效的TLC可使LDL-C降低7%~15%，且有助于改善TG和HDL-C水平。3.1饮食结构优化饮食调整的核心是限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入，增加不饱和脂肪酸和膳食纤维的摄入。限制饱和脂肪：建议每日摄入量不超过总能量的7%。应减少红肉（猪牛羊肉）、全脂奶制品、动物内脏、棕榈油及椰子油等的摄入。消除反式脂肪：尽量避免食用含有部分氢化植物油的食品，如起酥油、人造奶油、油炸食品及加工零食。反式脂肪摄入量应控制在总能量的1%以下，最好为零。增加不饱和脂肪：鼓励使用植物油（如橄榄油、菜籽油、亚麻籽油），适量摄入坚果（如杏仁、核桃）。鱼类富含Omega-3多不饱和脂肪酸，建议每周至少食用2次深海鱼。控制胆固醇摄入：虽然膳食胆固醇对血胆固醇的影响因人而异，但对于高胆固醇血症患者，建议仍需控制胆固醇摄入，每日摄入量小于300mg，若为高风险人群建议小于200mg。增加膳食纤维：每日摄入膳食纤维25-40g，多吃全谷物、蔬菜、水果和豆类。可溶性膳食纤维（燕麦、豆类、魔芋）有助于降低LDL-C。3.2体重管理与增加运动减重：肥胖或超重是血脂异常的重要诱因。建议所有血脂异常患者将体重指数（BMI）控制在<24kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。减重应循序渐进，建议在3-6个月内减轻体重的5%-10%。规律运动：每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑行），或75分钟的高强度有氧运动。运动强度应达到最大心率的60%-70%。此外，每周应进行2-3次抗阻力训练（如哑铃、弹力带），以增加肌肉量，提高代谢率。3.3戒烟限酒完全戒烟：吸烟不仅损伤血管内皮，还会降低HDL-C水平。必须强烈建议患者彻底戒烟并避免二手烟暴露。限制饮酒：酒精摄入量与TG水平密切相关。对于高TG血症患者，尤其是TG≥2.3mmol/L者，应严格限制酒精摄入，必要时完全戒酒。四、调脂药物治疗策略对于经生活方式干预后血脂仍未达标，或属于高危/极高危/超高危风险等级的患者，应立即启动降脂药物治疗。药物治疗的核心在于降低LDL-C。4.1他汀类药物中等强度他汀类药物是中国人群降脂治疗的基石。在临床获益和安全性之间取得最佳平衡是中国指南推荐的重要原则。药物选择：常用的他汀类药物包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀、洛伐他汀等。剂量策略：不建议盲目使用大剂量高强度他汀（如阿托伐他汀80mg），因为中国人群对他汀类药物的副作用更为敏感。推荐使用中等强度他汀，可使LDL-C降低25%~50%。联合治疗：若患者LDL-C基线值较高，使用最大可耐受剂量他汀仍无法达标，不应盲目增加他汀剂量，而应考虑联合胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。4.2胆固醇吸收抑制剂依折麦布是目前唯一应用广泛的胆固醇吸收抑制剂。它作用于小肠粘膜刷状缘，抑制膳食和胆汁胆固醇的吸收。临床定位：作为单药治疗可用于轻度胆固醇升高的患者；作为联合治疗的核心药物，与他汀联用可产生协同效应，较单药他汀进一步降低LDL-C15%~20%。安全性：依折麦布安全性良好，不增加肝毒性、肌病风险，不通过细胞色素P450酶系代谢，药物相互作用少，适合与他汀长期联合使用。4.3PCSK9抑制剂PCSK9抑制剂包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗等皮下注射制剂，是近年来降脂领域的突破性药物。适用人群：主要用于超高危/极高危患者，尤其是家族性高胆固醇血症患者，或经他汀+依折麦布联合治疗后LDL-C仍不达标的患者。疗效：可使LDL-C降低50%~60%，并能显著降低Lp(a)水平。给药方式：通常每2周或4周皮下注射一次，依从性较好。4.4甘油三酯调节药物针对高TG血症的药物治疗主要针对TG水平极度升高（≥5.6mmol/L）以预防胰腺炎，以及轻中度升高（2.3-5.6mmol/L）且伴有ASCVD高风险人群的心血管风险管理。贝特类药物：如非诺贝特、苯扎贝特。主要通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α（PPARα）降低TG并升高HDL-C。主要适用于TG重度升高患者或以高TG为主的混合型血脂异常。需注意与他汀联用时的肌病风险。Omega-3脂肪酸（高纯度）：高纯度处方级的EPA或EPA+DHA制剂可有效降低TG水平。对于他在他汀治疗基础上TG仍升高的ASCVD高风险患者，添加高纯度Omega-3脂肪酸可能带来额外获益，特别是二十碳五烯酸（EPA）。烟酸类：由于其改善临床终点获益不明确且副作用（面部潮红、血糖升高、痛风）较多，目前临床应用已大幅减少，不推荐常规使用。五、特殊人群的血脂管理策略针对不同生理状态或伴随疾病的人群，血脂管理需要兼顾原发疾病的特点及药物相互作用风险。5.1糖尿病患者糖尿病是ASCVD的等危症。糖尿病患者发生心梗、卒中的风险与非糖尿病患者既往有心梗史相当。因此，糖尿病患者的血脂管理更为积极。风险分层：>40岁的糖尿病患者通常被列为高危人群；若合并任意一项ASCVD危险因素（如高血压、吸烟、蛋白尿等），则直接列为极高危；若糖尿病合并既往ASCVD病史，则为超高危。治疗目标：高危糖尿病患者LDL-C目标<2.6mmol/L，极高危/超高危目标进一步降低至<1.8或<1.4mmol/L。药物选择：推荐首选中等强度他汀。若TG升高明显（≥2.3mmol/L），可考虑他汀联合非诺贝特或高纯度Omega-3脂肪酸，但需严密监测肝肾功能及不良反应。5.2老年人（≥75岁）老年人是一个特殊的群体，常伴有多种合并症、多重用药以及生理功能退化。干预策略：对于75岁以上的老年人，启动降脂药物治疗前需进行综合评估，包括预期寿命、frailty（衰弱）状况、认知功能及合并症。治疗原则：对于健康的老年人，若风险分层属于高危或以上，应接受降脂治疗，旨在降低ASCVD风险；对于虚弱、预期寿命有限的老年人，则不宜过度强化降脂，应避免药物副作用带来的生活质量下降。药物选择：建议从小剂量起始，缓慢递增。优先选择药物相互作用少的他汀（如普伐他汀、匹伐他汀）或依折麦布。5.3高血压患者高血压与血脂异常具有协同作用，显著增加心血管风险。管理重点：评估高血压患者是否合并其他危险因素。单纯高血压若不伴其他危险因素且血压控制良好，属于低危或中危，可先进行生活方式干预；若高血压合并其他危险因素（如吸烟、肥胖、早发心血管病家族史）或靶器官损害，则为高危，应启动药物治疗。药物相互作用：注意降压药与他汀的相互作用。例如，胺碘酮、维拉帕米、地尔硫䓬等与辛伐他汀、洛伐他汀联用时会增加肌病风险，需调整剂量或更换他汀种类。5.4家族性高胆固醇血症（FH）FH是一种常染色体显性遗传性疾病，以LDL-C显著升高和早发ASCVD为特征。诊断线索：成人未经治疗的LDL-C≥4.9mmol/L，或儿童LDL-C≥4.1mmol/L，且存在早发冠心病（男性<55岁，女性<65岁）家族史或体表黄色瘤。治疗策略：FH患者通常属于极高危或超高危风险。生活方式干预效果有限，必须联合药物治疗。推荐他汀联合依折麦布作为一线治疗。若仍未达标，应尽早加用PCSK9抑制剂。对于纯合子FH，若药物无效，可考虑脂蛋白血浆置换或肝脏移植。六、血脂异常的随访与监测血脂管理是一个长期的过程，规律的随访和监测是确保治疗依从性、达标率以及用药安全的关键环节。6.1治疗过程的监测在药物治疗启动后，应在4-6周内复查血脂四项、肝功能（ALT,AST）和肌酸激酶（CK）。主要目的包括：评估疗效：检查LDL-C及其他指标是否达到目标值。评估安全性：监测是否有转氨酶升高（>正常上限3倍）或肌酸激酶升高（>正常上限5倍）并伴有肌肉症状。若血脂达标且无不良反应，可改为每3-6个月复查一次。若长期稳定达标，可延长至每6-12个月复查一次。若未达标，应调整治疗方案（增加剂量、联合用药），并在调整后4-6周再次复查。6