（新）医院感染自查整改报告2篇

（新）医院感染自查整改报告(2篇）第一篇为落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度（2023版）》及国家卫健委2024年全国院感防控工作电视电话会议要求，XX市第一人民医院于2024年3月12日至3月18日组织院感科牵头，联合医务部、护理部、检验科、后勤保障部、药学部、信息科等7个部门组成专项自查工作组，开展全院范围医院感染管理拉网式自查，本次自查覆盖32个临床病区、8个医技科室、12个重点部门及4个后勤保障环节，共查阅院感管理台账127份，回溯2024年1-2月出院病例12456份，采集环境与消毒效果监测样本127份，访谈医护人员、工勤人员共86名，累计排查出各类问题47项，其中立行立改类32项、限期整改类15项，制定针对性整改措施59条，现将自查及整改情况报告如下。一、自查范围与方式本次自查坚持“全覆盖、无死角、重实效”原则，范围涵盖全院所有涉及诊疗活动的区域与后勤保障环节，重点部门包括发热门诊、呼吸与危重症医学科病房、重症医学科（ICU）、新生儿科、手术室、消毒供应中心、血液透析室、内镜中心、口腔科、检验科、病理科、医疗废物暂存点；临床病区包括内科系统12个、外科系统14个、急诊医学科、康复医学科；后勤环节包括污水处理站、职工食堂、患者营养食堂、被服洗涤中心。自查采用“四不两直”现场核查、台账资料回溯、人员技能考核、采样监测验证、院感病例追踪五种方式：现场核查覆盖所有部门的每一个诊疗区域，重点核查防控措施落地情况；台账核查包括近3个月的院感质控记录、消毒灭菌记录、手卫生监测记录、医疗废物交接记录、院感培训记录等；人员技能考核包括手卫生操作、穿脱防护服、无菌操作等核心内容；采样监测涵盖手卫生、物体表面、空气、消毒后内镜、污水、无菌物品等6大类；院感病例追踪采用系统筛查与病历回溯结合的方式，核查院感病例的诊断、上报、处置全流程合规性。二、自查发现的主要问题（一）重点部门院感防控存在薄弱环节一是发热门诊：三区两通道标识存在磨损，脱防护用品区的干手纸缺失已达3天，缓冲间内医用外科口罩与N95口罩混放在同一储物盒内，未做分区标识；患者留观病房的空气消毒机滤网未按要求每周清洁，2月下旬至3月上旬的清洁记录缺失2次，采样监测显示留观病房空气菌落总数为523cfu/m³，超出感染性疾病科病房空气菌落总数≤200cfu/m³的标准要求。二是ICU：12床耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌感染患者的床头隔离标识被衣物遮挡，未放置在醒目位置；3名医护人员进入该隔离病室时未穿戴隔离鞋套，仅穿普通工作鞋；护理记录显示1名护工为该患者翻身拍背后，未执行手卫生直接为相邻的13床患者测量血压，存在交叉感染风险；1-2月ICU呼吸机相关性肺炎发生率为2.1‰，高于2023年全市三级医院平均水平1.7‰。三是新生儿科：3台暖箱的水槽未按要求每日更换灭菌注射用水，水槽内壁可见少量水垢，采样监测显示1台暖箱出风口菌落总数为12cfu/cm²，超出物体表面消毒≤5cfu/cm²的合格标准；新生儿沐浴池的垫巾未做到一人一用一更换，存在重复使用情况；配奶室的奶瓶消毒记录不全，有5次消毒记录仅签署姓名，未标注消毒时间与消毒温度。四是消毒供应中心：外来骨科植入器械的清洗质量验收记录缺失2批次，1批次膝关节置换植入物因手术临时加急，仅做第5类化学指示卡验证后即发放至手术室，违反“植入物灭菌应每批次进行生物监测，合格后方可放行”的规定；去污区工作人员未按要求佩戴护目镜，仅佩戴普通医用口罩，职业防护不到位。五是内镜中心：3根消毒后存放超过72小时的胃镜未重新消毒即用于患者检查，采样监测显示其中1根胃镜内腔菌落总数为23cfu/件，超出消毒后内镜≤20cfu/件的合格标准；内镜清洗消毒记录仅登记操作人姓名，未记录清洗时间、消毒时间、消毒液浓度等关键信息；自动清洗消毒机的消毒效果监测每月仅做1次，低于每周1次的要求。（二）手卫生依从性与质量不达标本次自查采用隐蔽式观察法，共观察医护人员手卫生时机326次，执行手卫生255次，全院手卫生依从率为78.2%，低于《医疗机构感染预防与控制基本制度》要求的95%。其中医生群体依从率最低，仅为69.5%，主要短板集中在接触患者前、无菌操作前的手卫生执行，观察的87次医生接触患者前的手卫生时机中，仅42次执行，执行率48.3%；护士群体依从率为85.1%，主要短板为接触患者周围环境后、脱手套后的手卫生执行。手卫生设施配置方面，有11个临床病区的治疗车将手消液放置在下层抽屉内，未放置在治疗车侧面醒目易取位置；7个病区的病房门口手消液瓶身有污渍，未定期清洁；3个病区的干手用品为普通生活用擦手纸，未使用医用级干手纸，存在二次污染风险。人员认知方面，访谈的20名临床医生中，有6名无法完整表述手卫生“三前四后”的全部7项指征，占比30%。（三）普通病区消毒灭菌管理不规范一是普通诊疗用品消毒不到位，抽查12个病区的体温计消毒情况，有7个病区采用75%酒精浸泡消毒，但浸泡时间仅为10-15分钟，未达到要求的30分钟，且消毒液未每日更换，其中2个病区的酒精浓度经检测仅为62%，低于有效浓度要求；抽查的45件血压计袖带中，有11件未按要求每周清洁消毒，采样监测显示3件袖带菌落总数超标，最高达18cfu/cm²。二是病房环境消毒不规范，8个老年病病区因患者怕冷，每日开窗通风时间不足2次、每次不足30分钟，采样监测显示3个病房空气菌落总数超标；床头柜、床栏等高频接触表面的消毒记录不全，有5个病区的消毒记录为月底集中补写，未做到每日记录。三是无菌物品管理不规范，抽查的62个临床科室无菌物品存放柜中，有12个存放柜内的无菌物品与非无菌物品混放，3包无菌敷料的包布存在1-2mm的破损，2个无菌罐的开罐时间标识模糊，无法判断有效期。（四）医疗废物与污水处理存在漏洞医疗废物管理方面，抽查的18个临床病区中，有9个病区的医疗废物桶未加盖，4个病区的感染性废物包装袋有破损，未采用双层包装袋进行封装；医疗废物交接记录存在账实不符问题，2月下旬内科一病区登记的医疗废物重量为2.3kg/天，而后勤部门的回收记录仅为1.9kg/天，差值达0.4kg/天，且交接记录仅由后勤回收人员签字，无科室医护人员双人核对签字；3个病区将未被污染的输液瓶（袋）混入感染性废物中，未按可回收物进行分类处置。污水处理方面，查阅近1个月的污水站监测记录，有3天的总余氯值低于2mg/L的排放标准，最低仅为1.2mg/L；污水站的粪大肠菌群监测每月仅做1次，低于每2周1次的要求；污水站工作人员未按要求每月接受院感知识培训，对污水消毒的关键参数掌握不牢。（五）院感监测与预警机制不完善一是院感病例漏报率偏高，回溯2024年1-2月的12456份出院病例，共发现院感病例328例，院感发生率为2.63%，其中漏报12例，漏报率为3.66%，漏报病例主要为手术部位感染（7例）和下呼吸道感染（3例），漏报原因主要为管床医生对院感诊断标准掌握不牢，未及时上报。二是多重耐药菌预警响应不及时，抽查2024年1-2月检验科上报的87例多重耐药菌阳性病例，有12例的院感预警通知未在2小时内推送至临床科室，最长延迟达6小时，主要原因是院感科的预警系统为人工审核，未实现信息系统自动推送。三是目标性监测覆盖面不足，目前仅开展了ICU医院感染、手术部位感染2项目标性监测，未覆盖新生儿科、血液透析室等重点部门，也未开展呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等重点部位感染的专项监测。（六）人员培训与应急能力不足一是院感知识培训覆盖率与合格率不达标，2024年第一季度新入职的15名护士中，有4名未通过院感知识考核，得分均低于80分，考核不合格人员仍在临床一线工作；工勤人员的院感培训每季度仅开展1次，且培训内容仅为医疗废物分类，未涉及环境消毒、职业防护等内容，访谈的10名保洁员中，有3名无法正确区分感染性废物与生活垃圾，2名不知道发生职业暴露后的处置流程。二是院感应急演练覆盖不全，2023年全年仅开展了1次院感暴发应急演练，且仅邀请了ICU、发热门诊、呼吸科等重点部门的人员参与，普通临床科室、医技科室、后勤部门均未参与，演练后未进行全面评估与总结，演练效果不佳。三是职业防护用品使用不规范，抽查的26名临床护士中，有7名穿脱防护服的操作不规范，主要问题为脱防护服时未进行手卫生、防护服触及面部、防护口罩密合性检查不到位。三、整改落实措施针对上述问题，自查工作组建立了“问题-责任-时限-验证”四清单，实行销号管理，确保所有问题整改到位，具体措施如下：（一）重点部门问题专项整改责任部门：院感科、各重点部门主任及护士长，整改时限：立行立改（3月20日前完成），长期坚持。一是发热门诊：立即更换三区两通道标识，在脱防护用品区补充干手纸、手消液等设施，缓冲间内防护用品按品类分区存放，张贴明显标识；安排专人每周清洁空气消毒机滤网，做好清洁记录，院感科每周抽查空气消毒效果，确保空气菌落总数达标。二是ICU：立即更换多重耐药菌患者的隔离标识，放置在床头醒目位置，组织全科医护人员、护工重新学习多重耐药菌防控规范，要求进入隔离病室必须穿戴隔离衣、隔离鞋套，接触患者前后严格执行手卫生；针对呼吸机相关性肺炎发生率偏高的问题，成立专项质控小组，每日评估呼吸机使用指征，落实每日唤醒、床头抬高30-45度、口腔护理等防控措施，每月统计发生率，确保6月底前降至全市平均水平以下。三是新生儿科：立即更换所有暖箱水槽的灭菌注射用水，彻底清洁水槽内壁，严格执行每日更换制度；新生儿沐浴池垫巾做到一人一用一更换，配奶室奶瓶消毒记录必须标注消毒时间、温度、操作人，院感科每周抽查1次暖箱、沐浴池的消毒效果。四是消毒供应中心：立即完善外来植入器械的清洗验收记录，所有植入器械必须提前1天送消毒供应中心，每批次进行生物监测，合格后方可发放，紧急情况下使用的必须做好记录，待生物监测结果出来后及时追溯；为去污区工作人员配备护目镜、防水围裙等防护用品，每日检查职业防护落实情况。五是内镜中心：立即对存放超过72小时的内镜进行重新消毒，完善内镜清洗消毒记录，明确登记清洗时间、消毒时间、消毒液浓度、操作人等信息；自动清洗消毒机的消毒效果监测调整为每周1次，院感科每月抽查监测结果。（二）手卫生质量提升专项行动责任部门：护理部、院感科，整改时限：3月31日前完成阶段性整改，长期坚持。一是优化手卫生设施配置，所有临床病区的治疗车手消液全部移至治疗车侧面醒目位置，病房门口、病床旁的手消液定期清洁，更换为医用级干手纸，确保手卫生设施合格率100%。二是开展手卫生专项培训，3月下旬组织全院医护人员开展手卫生知识与操作培训，重点强化医生群体的手卫生指征认知，培训后进行考核，要求合格率100%。三是建立手卫生监督机制，每个科室设立1名手卫生监督员，每日抽查科室人员手卫生执行情况，院感科采用隐蔽式观察法每月抽查全院手卫生依从率，将手卫生依从率纳入科室绩效考核，占比不低于5%，确保4月底前全院手卫生依从率提升至90%以上，年底达到95%的要求。（三）普通病区消毒灭菌规范化整改责任部门：各临床病区护士长、院感科，整改时限：3月25日前完成，长期坚持。一是规范普通诊疗用品消毒，体温计统一采用75%酒精浸泡30分钟的消毒方式，消毒液每日更换，每日用酒精浓度计监测浓度并记录；血压计袖带每周清洁消毒1次，遇污染及时消毒，院感科每季度抽样监测消毒效果。二是规范病房环境消毒，要求所有病房每日开窗通风2次，每次不少于30分钟，冬季气温较低时采用空气消毒机辅助消毒；床头柜、床栏等高频接触表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，做好消毒记录，严禁月底集中补写。三是规范无菌物品管理，所有无菌物品存放柜必须做到无菌物品与非无菌物品分开放置，包布破损的无菌物品立即报废，无菌罐必须标注开罐时间与有效期，院感科每周抽查无菌物品管理情况，不合格的科室扣发当月绩效。（四）医疗废物与污水处理整改责任部门：后勤保障部、院感科，整改时限：3月22日前完成，长期坚持。一是规范医疗废物管理，所有临床病区的医疗废物桶必须加盖，感染性废物包装袋破损的采用双层封装；完善医疗废物交接记录，实行科室与后勤部门双人核对签字，确保账实相符；组织医护人员、保洁员重新学习医疗废物分类标准，未被污染的输液瓶（袋）单独存放，按可回收物处置，严禁混入感染性废物。二是规范污水处理，立即调整污水站的消毒药剂投放量，确保总余氯值稳定在2-8mg/L的排放标准内；粪大肠菌群监测调整为每2周1次，做好监测记录；组织污水站工作人员每月参加院感知识培训，考核合格后方可上岗，院感科每周抽查污水监测记录。（五）院感监测与预警体系完善责任部门：院感科、信息科、医务部，整改时限：4月10日前完成，长期坚持。一是降低院感病例漏报率，组织全院医生开展院感诊断标准与上报流程培训，要求管床医生在诊断院感病例后24小时内完成上报，院感科每日核查出院病例，发现漏报的每例扣发管床医生绩效50元，确保漏报率降至1%以下。二是优化多重耐药菌预警机制，信息科配合院感科在3月底前完成院感预警系统的升级，实现检验科多重耐药菌阳性结果自动推送至临床科室与院感科，要求临床科室在2小时内响应，落实隔离防控措施，院感科每日核查预警响应情况。三是扩大目标性监测覆盖面，4月起新增新生儿科院感、血液透析室院感、呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等5项目标性监测，每月出具监测报告，分析风险因素，及时干预。（六）人员培训与应急能力提升责任部门：院感科、医务部、护理部、后勤保障部，整改时限：4月15日前完成阶段性培训，长期坚持。一是完善院感培训体系，新入职人员必须经过院感知识培训考核合格后方可上岗，考核不合格的不得进入临床一线；医护人员每年接受院感知识培训不少于6学时，工勤人员每季度培训不少于2学时，培训内容涵盖消毒灭菌、手卫生、医疗废物分类、职业防护、院感暴发处置等，确保培训覆盖率100%，考核合格率100%。二是强化应急演练，2024年计划开展2次全院范围的院感暴发应急演练，上半年开展1次多重耐药菌感染暴发应急演练，下半年开展1次呼吸道传染病暴发应急演练，覆盖所有临床、医技、后勤部门，演练后进行全面评估与总结，针对存在的问题及时整改，提高应急处置能力。三是规范职业防护用品使用，3下旬组织全院医护人员开展穿脱防护服、职业暴露处置等操作培训，每个科室选拔2名操作骨干，负责科室人员的日常操作指导，院感科每月抽查操作规范情况，确保操作合格率100%。四、长效机制建设为巩固整改成效，避免问题反弹，医院建立三项长效机制：一是完善三级质控网络，明确院感科、科室院感小组、感控护士的三级质控职责，落实“日巡查、周自查、月督查”的质控模式，每月将质控结果在全院通报，与科室绩效考核直接挂钩，占比不低于5%。二是建立风险评估机制，每半年开展一次全院院感风险评估，识别高风险部门、高风险环节与高风险人群，提前制定针对性防控措施，实现从“事后整改”向“事前预防”转变。三是强化全员感控意识，将院感知识纳入医师定期考核、护士注册考核、工勤人员上岗考核的必备内容，定期开展感控知识竞赛、技能比武等活动，营造“人人都是感控责任人”的氛围。截至3月31日，本次自查排查出的32项立行立改问题已全部完成整改并通过现场验证，15项限期整改问题正按时间节点稳步推进，其中院感预警系统升级、手卫生依从率提升等工作已完成阶段性目标。下一步医院将持续压实院感防控主体责任，以精细化管理为抓手，常态化开展院感风险排查与整改，不断提升院感管理水平，切实保障患者与医务人员的健康安全。第二篇XX区中医医院于2024年4月8日至4月15日对照《中医医院感染管理质量控制指标（2022年版）》《基层医疗机构感染预防与控制工作规范》及2024年第一季度全区院感质量督查通报要求，由院长牵头成立自查工作领导小组，下设医疗质控、护理质控、后勤保障、医技管理4个专项小组，开展全院拉网式医院感染管理自查整改工作，本次自查覆盖18个临床科室、6个医技科室、3个后勤保障部门，共查阅院感管理台账92份，回溯2024年第一季度出院病例4726份，采集环境与消毒效果监测样本112份，访谈医护人员、工勤人员共68名，累计排查出各类问题52项，其中立行立改类41项、持续改进类11项，制定针对性整改措施68条，现将自查及整改情况报告如下。一、自查工作实施情况本次自查坚持问题导向，聚焦中医医院特色诊疗环节的院感防控风险，采用“科室自查+全院督查+抽样验证”的三级模式推进：第一阶段为科室自查，要求各科室对照《中医医院院感质量考核标准》逐一排查，上报自查问题与整改计划；第二阶段为全院督查，由4个专项小组深入各科室，通过现场查看、台账核查、人员访谈、采样监测等方式核实问题，建立问题台账；第三阶段为问题研判，领导小组对排查出的问题进行分类梳理，明确责任部门、整改时限与验证标准，实行销号管理。自查重点突出中医特色，除常规的重点部门、消毒灭菌、手卫生、医疗废物等内容外，新增中医适宜技术防控、中药管理、中医器具消毒等专项检查内容，覆盖针灸科、推拿科、康复科、中药房、煎药室等所有中医特色科室，涉及银质针、拔罐、刮痧、艾灸、中药熏洗、针刀等12类中医诊疗技术，确保排查无死角。二、自查发现的主要问题（一）中医特色诊疗环节院感防控短板突出一是中医器具消毒不规范，抽查针灸科的3套可重复使用银质针，仅采用75%酒精擦拭消毒，未进行高压蒸汽灭菌，采样监测显示银质针表面菌落总数为35cfu/cm²，未达到灭菌要求；抽查的24个玻璃拔罐中，有11个采用250mg/L含氯消毒剂浸泡10分钟的方式消毒，未达到500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟的要求，其中3个拔罐内壁残留有酒精棉球碎屑，消毒效果无法保证。二是中医诊疗操作不规范，推拿科的治疗巾未做到一人一用一更换，存在同一条治疗巾连续为2-3名患者使用的情况；艾灸室未安装专用排烟设备，室内烟雾浓度较高，自然通风不足，采样监测显示艾灸室空气PM2.5浓度达187μg/m³，远超室内空气质量≤35μg/m³的标准，且艾灸条使用后的灰烬未按要求分类处置，部分混入生活垃圾中；中药熏洗室的药浴桶消毒记录不全，有2个药浴桶仅在患者使用后用清水冲洗，未进行终末消毒，采样监测显示桶内壁真菌菌落总数达21cfu/cm²，存在交叉感染风险。三是中药相关环节院感管理不到位，中药房的饮片储存区温湿度超标，温度达28℃、湿度达72%，超出中药饮片储存温度≤25℃、湿度≤70%的标准，抽查的50种饮片中，有3种（胖大海、陈皮、鸡内金）出现轻度霉变，未及时清理；煎药室的煎药机每次使用后仅用清水冲洗，未进行消毒，1台煎药机的出液口残留有褐色药渍，采样监测显示菌落总数达42cfu/cm²；中药颗粒剂的调配台未按要求每日消毒，调配时未佩戴口罩、帽子，存在污染风险。（二）重点部门院感防控存在漏洞一是妇产科产房与新生儿沐浴室：产房的无菌区、清洁区、污染区标识模糊，助产士在进行会阴侧切操作时，未按要求佩戴医用外科口罩，仅佩戴普通医用口罩；新生儿沐浴室的沐浴垫巾未做到一人一换，暖箱表面消毒记录不全，有4台暖箱的消毒记录为每周1次，未达到每日擦拭消毒的要求。二是手术室：开展针刀、银质针等中医微创手术时，部分医师未穿戴无菌手术衣，仅穿白大褂操作，手术区域皮肤消毒范围不足15cm，违反无菌操作规范；手术器械的清洗质量验收记录不全，有2批次的中医手术器械清洗后仍残留有血迹，未重新清洗即进行灭菌。三是消毒供应中心：未制定中医器具消毒灭菌的专项操作规程，工作人员对银质针、拔罐、刮痧板等中医器具的消毒灭菌要求掌握不牢，仅按普通诊疗用品的消毒标准处理；可重复使用的中医器具未建立追溯台账，无法追踪每一件器具的消毒灭菌时间、使用科室、使用患者等信息。四是发热门诊：未设置单独的中药取药窗口，发热患者取药需到普通门诊中药房，存在与普通患者交叉感染的风险；发热门诊的中医诊疗区未配备专用的诊疗器具，针灸针、拔罐等器具未做到专人专用，用后消毒不规范。（三）院感管理体系与制度建设滞后一是院感管理网络不健全，仅院感科配备2名专职感控人员，其中1名无中医院感管理经验；18个临床科室中，有7个科室未配备专职感控护士，由护士兼任，且未接受过中医院感知识的系统培训，无法有效开展科室院感质控工作。二是院感制度更新不及时，现行的院感管理制度为2019年制定，未根据《中医医院感染管理质量控制指标（2022年版）》进行更新，缺少《中医适宜技术院感防控规范》《中药房院感管理制度》《中医诊疗器具消毒灭菌操作规程》等专项制度，无法指导中医特色诊疗的院感防控工作。三是院感监测指标不符合中医医院要求，目前仅开展了全院院感发生率、抗菌药物使用率等通用指标的监测，未开展中医特色诊疗相关的感染监测，如针灸部位感染、拔罐部位感染、中药熏洗相关感染、艾灸相关呼吸道感染等，无法及时发现中医诊疗环节的院感风险。四是抗菌药物管理不规范，2024年第一季度全院抗菌药物使用率为18.7%，虽符合中医医院不超过20%的要求，但微生物送检率仅为20.3%，低于要求的30%；抽查的32份使用抗菌药物的病历中，有7份无明确用药指征，属于预防用药过度，主要集中在骨科、外科的中医保守治疗患者中。（四）人员院感防控意识与能力不足一是中医医师院感知识薄弱，访谈的15名中医医师中，有7名无法准确表述中医器具的消毒灭菌要求，有5名不知道针灸部位感染的诊断标准，有3名认为中医诊疗不会发生院感，防控意识淡薄；年轻中医医师的无菌操作能力较差，抽查的8名工作3年以内的中医医师中，有5名的针灸操作未严格执行无菌要求，操作前未洗手、未戴口罩帽子。二是工勤人员院感知识匮乏，访谈的12名保洁员中，有5名无法正确区分中医诊疗相关的医疗废物分类，如将使用过的艾灸条、针灸针套等混入生活垃圾，将未被污染的中药渣混入感染性废物；有3名不知道中医诊疗区域的消毒要求，仅用清水擦拭诊疗台，未使用消毒剂。三是应急处置能力不足，2023年全年仅开展了1次常规的院感暴发应急演练，未结合中医医院特点开展专项演练，如针灸部位感染暴发、艾灸烟雾导致的呼吸道聚集性感染等演练；抽查的10名临床科室主任中，有4名不知道院感暴发的报告流程与处置要求，应急指挥能力不足。（五）后勤保障与环境管理存在短板一是污水处理不达标，医院污水站未配备专门的中药废水处理设施，中药煎药产生的废水直接排入污水站，导致污水COD浓度偏高，查阅近1个月的污水监测记录，有5天的COD值达320mg/L，超出医疗机构污水COD≤250mg/L的排放标准；污水总余氯值不稳定，有4天低于2mg/L的要求。二是医疗废物管理不规范，医疗废物暂存点未设置单独的中医诊疗相关废物存放区域，针灸针等损伤性废物与普通注射器针头混放，未分类存放；医疗废物交接记录不全，有6次交接未记录废物的类别，仅登记重量。三是病房环境管理不到位，老年病科、康复科的病房因患者多为老年人，怕冷不愿开窗，每日通风时间不足20分钟，采样监测显示5个病房的空气菌落总数超标；病房内的中医艾灸床、推拿床的床品未定期更换，部分床品有明显的药渍、汗渍，存在污染风险。三、整改落实措施针对上述问题，自查领导小组建立了问题销号台账，明确责任部门、责任人和整改时限，确保所有问题整改到位，具体措施如下：（一）中医特色诊疗环节专项整改责任部门：针灸科、推拿科、康复科、中药房、煎药室、院感科，整改时限：4月20日前完成立行立改，长期坚持。一是规范中医器具消毒灭菌，所有可重复使用的银质针、刮痧板等中医器具统一送消毒供应中心进行高压蒸汽灭菌，每批次进行生物监测，合格后方可使用；玻璃拔罐统一采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟的消毒方式，浸泡前先清洁干净，消毒后用无菌水冲洗干燥存放，每个诊室配备含氯消毒剂浓度试纸，每日监测消毒液浓度并记录；一次性针灸针使用后直接放入锐器盒，按损伤性废物处置，严禁重复使用。二是规范中医诊疗操作，推拿科的治疗巾、艾灸床的床品做到一人一用一更换，用后送消毒供应中心清洗消毒；所有艾灸室在4月15日前安装专用排烟系统，每个艾灸床配备独立排烟装置，确保室内PM2.5浓度符合空气质量标准；艾灸灰用专用容器收集，未被污染的按生活垃圾处置，接触过患者皮肤的艾灸残端按感染性废物处置；中药熏洗室的药浴桶做到一人一用一消毒，患者使用后用1000mg/L含氯消毒剂擦拭内壁，作用30分钟后用清水冲净，做好消毒记录，院感科每周抽查消毒效果。三是规范中药相关环节院感管理，中药房的饮片储存区安装除湿机与空调，将温湿度控制在温度≤25℃、湿度≤70%的标准范围内，每月排查一次饮片质量，发现霉变、虫蛀的饮片及时清理销毁；煎药室的煎药机每次使用后用500mg/L含氯消毒剂擦拭内壁与出液口，作用30分钟后用清水冲净，做好消毒记录，院感科每月采样监测消毒效果；中药颗粒剂调配台每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，调配人员必须佩戴帽子、口罩，操作前洗手，防止污染药品。（二）重点部门院感防控整改责任部门：妇产科、手术室、消毒供应中心、发热门诊、院感科，整改时限：4月25日前完成，长期坚持。一是规范妇产科与新生儿室管理，立即更换产房的区域标识，明确无菌区、清洁区、污染区，助产士进行无菌操作时必须佩戴医用外科口罩、帽子，穿无菌手术衣；新生儿沐浴室的沐浴垫巾做到一人一换，暖箱每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭表面，水槽每日更换灭菌注射用水，做好消毒记录，院感科每周抽查新生儿室的环境消毒效果。二是规范手术室管理，所有中医微创手术（针刀、银质针等）必须严格执行无菌操作规范，医师穿戴无菌手术衣、无菌手套，手术区域皮肤消毒范围≥15cm；建立手术器械清洗质量验收制度，每批次器械清洗后由专人检查清洗质量，残留血迹的必须重新清洗，验收合格后方可进行灭菌。三是完善消毒供应中心中医器具管理，4月20日前制定《中医诊疗器具消毒灭菌操作规程》，明确银质针、拔罐、刮痧板等各类中医器具的清洗、消毒、灭菌流程与监测要求；建立中医器具追溯台账，记录每一件器具的消毒灭菌时间、批次、生物监测结果、发放科室、使用患者等信息，实现全程可追溯；组织消毒供应中心工作人员开展中医器具消毒知识培训，考核合格后方可上岗。四是规范发热门诊管理，4月底前在发热门诊内设置单独的中药取药窗口与中药储存柜，实现发热患者取药全闭环管理；发热门诊的中医诊疗器具做到专人专用，用后按感染性疾病科诊疗器具的消毒标准进行高水平消毒，严禁与普通门诊器具混用。（三）院感管理体系与制度完善责任部门：院感科、医务部、护理部、药学部，整改时限：5月10日前完成，长期坚持。一是健全院感管理网络，5月初为院感科新增1名具有中医院感管理经验的专职感控人员，所有临床科室配备专职感控护士，组织感控护士开展中医院感知识系统培训，培训时间不少于8学时，考核合格后方可上岗，建立“院感科-科室感控小组-感控护士”三级质控网络，落实每日巡查、每周自查、每月督查的质控机制。二是更新完善院感管理制度，5月10日前完成全院院感管理制度的修订，新增《中医适宜技术院感防控规范》《中药房院感管理制度》《中医诊疗器具消毒灭菌操作规程》《中医特色诊疗感染监测方案》等4项专项制度，确保各项中医诊疗工作有章可循。三是完善院感监测指标体系，4月底前启动中医特色诊疗相关感染监测，包括针灸部位感染、拔罐部位感染、中药熏洗相关感染、艾灸相关呼吸道感染等4项监测指标，每月出具监测报告，分析风险因素，及时采取干预措施；继续做好常规院感指标监测，确保全院院感发生率控制在3%以下，漏报率控制在2%以下。四是加强抗菌药物管理，由药学部牵头开展抗菌药物专项点评，重点抽查中医科室的抗菌药物使用情况，严格掌握用药指征，杜绝无指征预防用药；加强微生物送检管理，要求使用抗菌药物的患者微生物送检率达到30%以上，5月底前达标，未达标的科室扣发当月绩效。（