医院感染工作计划-总结2篇

医院感染工作计划-总结(2篇）第一篇202X年度医院感染管理工作计划以《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等国家相关法律法规、规范标准为依据，紧紧围绕医院年度中心工作，聚焦感染防控重点领域、薄弱环节，全面落实“人人都是感控实践者”的工作理念，切实降低医院感染暴发风险，保障医疗质量安全与医患人员身体健康。一、核心工作目标全年确保实现以下感控核心指标：医院感染发病率≤8%，一类切口手术部位感染率≤1.5%，手卫生依从率≥95%、正确率≥98%，消毒灭菌合格率100%，多重耐药菌检出率控制在全省同级医院平均水平以下，无Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，全员感控培训覆盖率100%、考核合格率100%，重点科室感控专项督导频次每月不少于1次，职业暴露处置率100%、随访率100%，医疗废物处置合规率100%，医院污水排放达标率100%。二、重点工作任务（一）完善感控管理体系，压实三级防控责任1.优化院感管理组织架构。结合医院人事调整情况，第一季度完成院感管理委员会换届调整，由院长任委员会主任委员，分管医疗、后勤的副院长任副主任委员，成员涵盖医务、护理、药学、检验、后勤、设备、信息及各临床科室负责人，明确委员会每季度至少召开1次专题会议，研究解决感控工作重难点问题；院感科作为日常办事机构，每月组织召开1次感控工作例会，通报当月督导问题、部署下月重点工作。各临床、医技科室同步调整科室感控工作小组，由科室主任任组长，配备1名兼职感控医生、1名兼职感控护士，ICU、手术室、新生儿科、发热门诊、消毒供应中心、内镜中心等重点科室单独配备专职感控护士，专职感控护士不承担临床护理工作，专门负责科室日常感控管理。2.明确层级责任链条。年初由院长与各科室主任签订《医院感染防控责任状》，明确科室主任为科室感控第一责任人，感控小组为具体执行主体，将感控责任分解到每个岗位、每名人员，形成“院-科-岗”三级责任体系。建立感控责任追溯机制，对因责任落实不到位导致的感染事件，逐级追究相关人员责任。3.强化感控队伍能力建设。专职感控人员每年参加省级以上专业培训不少于40学时，全年选派不少于2名专职人员参加国家级感控专项培训，不少于5名专职人员参加省级感控专项培训，每月组织专职人员开展1次感控前沿政策、技术标准专题学习，提升专业研判能力。兼职感控人员每年参加院级以上培训不少于20学时，每季度组织1次兼职感控人员专项业务考核，考核不合格的调整出感控队伍。4.建立风险动态排查机制。每季度组织开展一次全院感控风险大排查，重点排查重点科室、重点环节、重点人群的感控风险，建立风险台账，实行“一问题一责任人一整改时限一销号确认”管理，排查出的风险点整改完成率要达到100%。（二）强化重点领域管控，筑牢感控防线1.呼吸道传染病院感防控。严格落实预检分诊制度，门诊入口、住院部入口分别设置预检分诊点，对所有进入医院人员测量体温、查验健康码、询问流行病学史，发热患者全部引导至发热门诊就诊。发热门诊严格执行“三区两通道”设置要求，发热患者就诊全程不离开隔离诊区，全部开展新冠病毒核酸+抗原、流感病毒抗原检测，检测结果未出具前不得离开留观区；发热门诊工作人员实行闭环管理，每日开展健康监测，每2天开展1次核酸检测，在岗期间全程穿戴二级防护用品。住院患者及陪护人员入院前全部开展核酸检测，住院期间实行非必要不探视、非必要不陪护，确需陪护的固定1名陪护人员，陪护人员全程佩戴医用外科口罩，每周开展1次核酸检测，严禁无关人员进入住院病区。2.重点科室专项管控。ICU严格落实探视管理制度，原则上禁止探视，确需探视的需经科室主任批准，探视人员穿戴全套防护用品、严格手卫生后方可进入，探视时间不超过30分钟；对ICU住院患者每周开展1次多重耐药菌筛查，对呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染三类导管相关感染开展目标性监测，每月统计感染发生率，分析危险因素，针对性落实干预措施，确保三类导管相关感染发病率低于国家规定阈值。手术室严格落实术前皮肤准备、术前30分钟预防性使用抗菌药物要求，一类切口抗菌药物使用率控制在30%以内，严格执行无菌操作技术，手术器械全部由消毒供应中心集中处置，严禁科室自行消毒手术器械，每月对手术室空气、物表、医务人员手、无菌物品开展采样监测，不合格的立即停运整改。消毒供应中心严格执行回收-分类-清洗-消毒-灭菌-存储-发放全流程追溯制度，每锅灭菌物品同步开展工艺监测、化学监测，每周开展1次生物监测，植入物每批次开展生物监测，合格后方可发放，确保消毒灭菌合格率100%。内镜中心严格执行内镜“一人一用一消毒/灭菌”要求，不同部位内镜分室处置，洗消流程全程可追溯，每季度对内镜洗消效果开展采样监测，对工作人员开展洗消操作专项考核，不合格的暂停上岗。新生儿科严格落实人员准入制度，工作人员进入病区更换专用工作服、工作鞋，接触患儿前后严格手消毒，暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，每周整体更换消毒，患儿出院后对单元进行终末消毒，对新生儿脓毒症等感染事件开展实时监测，发现2例以上疑似同源感染立即启动流行病学调查。3.多重耐药菌防控。落实多重耐药菌监测预警机制，微生物室检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌五类重点多重耐药菌后，2小时内上报院感科，同时在HIS系统标注红色预警标识，提醒临床科室落实防控措施。临床科室接到预警后24小时内对患者采取接触隔离措施，悬挂隔离标识，尽量单间安置，确需同室安置的需安置同菌种感染患者；医护人员接触患者时穿戴隔离衣、手套，诊疗用品专人专用，无法专人专用的每使用1次消毒1次，患者出院后对床单元开展终末消毒。院感科每月对多重耐药菌检出情况、防控措施落实情况开展督导，对检出率连续2个月上升的科室开展专项督导，分析原因、落实整改。联合药学部开展抗菌药物合理使用专项管理，每半年开展1次抗菌药物合理使用培训，一类切口抗菌药物使用时间控制在24小时以内，特殊使用级抗菌药物会诊率100%，抗菌药物使用强度控制在40DDDs以内，减少抗菌药物滥用导致的耐药菌产生。（三）强化全员培训考核，提升感控素养1.分层分类开展培训。针对专职感控人员，重点培训感控前沿技术、风险研判方法、暴发事件处置流程，每年组织不少于2次的外出交流学习，提升专业管理能力。针对临床医护人员，每季度开展1次全员感控培训，内容涵盖手卫生、无菌操作、消毒隔离、多重耐药菌防控、职业暴露处置、医院感染暴发处置等，新入职人员岗前培训感控内容不少于8学时，考核合格后方可上岗。针对工勤人员，每2个月开展1次专项培训，内容包括环境清洁消毒流程、医疗废物分类标准、个人防护要点，新入职工勤人员必须经过感控培训考核合格后方可上岗。针对行政、后勤人员，每半年开展1次感控普及培训，明确各岗位感控职责，提升全员感控意识。2.严格考核问责。每次培训后立即开展闭卷考试或实操考核，考核合格率要求达到100%，不合格的暂停岗位工作，补考合格后方可返岗。将感控考核结果纳入个人绩效、职称评定、评优评先的参考依据，感控考核不合格的取消当年评优评先资格、延缓职称晋升。（四）强化监测应急管理，提升处置能力1.完善感控监测体系。开展全面综合性监测，院感科每月对全院医院感染发病率、感染部位分布、高危因素、抗菌药物使用情况等开展统计分析，每季度形成监测报告反馈至各科室，对发病率超过阈值的科室开展专项调查，及时干预。开展目标性监测，对重点科室的导管相关感染、手术部位感染开展持续监测，每月分析干预效果，动态调整干预措施。开展消毒灭菌效果监测，每月对重点科室的空气、物表、医务人员手、消毒物品、无菌物品开展采样监测，每季度对全院所有科室开展全覆盖采样监测，监测结果及时反馈，不合格的立即整改，复查合格后方可正常运行。2.提升应急处置能力。修订完善《医院感染暴发应急预案》，明确暴发事件的报告流程、处置职责、控制措施，每年组织1次医院感染暴发应急演练，提升各科室协同处置能力。出现3例以上疑似同源医院感染病例时，立即启动应急预案，2小时内上报卫生健康行政部门，同步开展流行病学调查，落实消毒隔离、人员管控、患者救治等措施，防止疫情扩散。（五）强化医疗废物与污水管理，杜绝安全隐患严格落实医疗废物分类收集、转运、暂存制度，医疗废物由专人使用专用容器收集，双层包装袋包装、鹅颈结封口，标识清晰、登记完整，转运过程中不得泄露、散落，暂存点严格落实防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗、防渗漏“五防”措施，医疗废物全部交由有资质的机构处置，转移联单保存3年以上。医院污水处理站严格落实消毒工艺，每日2次监测余氯，每月委托第三方机构开展污水水质监测，确保污水达标排放；对污水处理站工作人员定期开展个人防护培训，每年开展2次健康体检，防止职业暴露。三、实施步骤第一阶段（1-2月）：完成年度工作计划制定、院感管理委员会调整、感控责任状签订，梳理上年度感控工作存在的问题，建立问题整改台账，部署全年感控工作。第二阶段（3-10月）：全面落实各项重点工作任务，每月开展督导检查，每季度开展考核通报，对存在的问题及时督促整改，定期组织培训演练，确保各项工作落地见效。第三阶段（11-12月）：开展年度工作自查，梳理全年工作完成情况，总结经验、查找不足，制定下年度工作改进措施，完成年度感控工作资料归档。四、保障措施1.组织保障：院长作为全院感控工作第一责任人，统筹协调全院感控工作资源，各科室主任为科室感控第一责任人，负责本科室感控工作落实。将感控工作纳入医院绩效考核体系，占比不低于10%，考核结果与科室绩效直接挂钩。2.经费保障：每年安排不少于医院年度业务收入0.5%的经费用于感控工作，专项用于感控设备购置、人员培训、监测采样、应急物资储备等，确保各项工作顺利开展。3.奖惩保障：对感控工作落实到位、全年无感染事件的科室和个人给予5000-20000元不等的表彰奖励；对感控措施落实不到位、发生医院感染暴发事件的科室和个人，按规定给予通报批评、绩效扣罚、职称评定一票否决等处理，情节严重的依法依规追究责任。第二篇202X年度医院感染管理工作严格按照年度工作计划与国家、省、市感控相关法规要求，以降低医院感染风险、保障医疗安全为核心，全面落实各项感控措施，圆满完成年度工作目标，现将全年工作情况总结如下。一、年度工作完成情况（一）感控管理体系持续完善，责任落实更加到位年初完成院感管理委员会换届调整，由院长任主任委员，分管医疗、后勤的副院长任副主任委员，成员涵盖26个职能、临床科室负责人，全年召开委员会专题会议4次，研究解决了发热门诊改造、感控信息化建设、专职感控人员配备等8项重难点问题；院感科全年组织召开感控工作例会12次，通报督导问题124项，全部督促整改到位。与32个临床、医技科室签订了《医院感染防控责任状》，明确了各层级感控责任，形成了“院-科-岗”三级责任体系。全院按每200张床位1名的标准配备专职感控人员8名，ICU、手术室等6个重点科室全部配备专职感控护士，全年选派专职感控人员参加国家级培训3人次、省级培训8人次、市级培训12人次，专职人员培训合格率100%；各科室配备兼职感控医生、护士共64名，全年组织兼职感控人员专项培训4次、考核4次，考核合格率100%。建立感控风险动态排查机制，全年开展全院感控风险大排查4次，排查出风险点42个，全部建立整改台账、明确整改责任人与时限，整改完成率100%。将感控工作纳入医院绩效考核体系，占比12%，全年累计扣罚感控不合格科室绩效12.6万元，奖励感控工作优秀科室8.2万元，有效提升了各科室的感控工作积极性。（二）重点领域管控成效显著，核心指标全部达标1.呼吸道传染病防控成效突出。严格落实预检分诊制度，全年门诊、住院部预检分诊点累计排查进入医院人员124.6万人次，引导发热患者12456人次至发热门诊就诊，未发生漏检、漏管情况。发热门诊严格执行“三区两通道”要求，全年接诊发热患者12456人次，全部开展新冠病毒核酸+抗原、流感病毒抗原检测，检出阳性患者124人次，全部按要求转运至定点医院救治，未发生院内传播；发热门诊工作人员全部落实闭环管理，每日健康监测，每2天开展1次核酸检测，全年无工作人员感染情况。住院患者及陪护人员入院前全部开展核酸检测，全年累计检测住院患者42562人次、陪护人员12456人次，住院期间严格落实非必要不陪护、不探视制度，陪护人员每周开展1次核酸检测，全年住院病区未发生呼吸道传染病聚集性传播事件。2.重点科室管控全部达标。ICU全年开展三类导管相关感染目标性监测，共监测ICU住院患者1248人次，呼吸机相关性肺炎发病率为1.2‰，低于全国平均水平2.1‰的标准；导管相关血流感染发病率为0.8‰，导尿管相关尿路感染发病率为1.1‰，均低于国家规定阈值；全年对ICU患者开展多重耐药菌筛查1248人次，筛查率100%。手术室严格落实术前预防性使用抗菌药物要求，一类切口抗菌药物使用率为22.3%，低于30%的控制目标；一类切口手术共12456例，手术部位感染率为0.8%，低于1.5%的控制目标；全年监测手术室空气、物表、手、无菌物品共1246份，合格率100%。消毒供应中心全年处置消毒灭菌物品124.6万件，每锅同步开展工艺、化学监测，每周开展生物监测共52次，合格率100%；植入物共1245批次，全部开展生物监测，合格后方可发放，未发生不合格物品发放情况。内镜中心全年开展内镜诊疗32456人次，严格落实“一人一用一消毒/灭菌”要求，洗消流程全程可追溯，每季度监测内镜洗消效果共124份，合格率100%。新生儿科全年收治新生儿3245人次，无聚集性感染事件发生，新生儿脓毒症发病率为0.3%，低于0.5%的控制目标。全年全院医院感染发病率为4.2%，低于8%的控制目标，未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件。3.多重耐药菌防控成效明显。全年共检出多重耐药菌1245例，检出率为8.2%，较上年度下降1.2个百分点，五类重点监测的多重耐药菌检出率均低于全省同级医院平均水平。微生物室落实多重耐药菌2小时预警制度，全年发出预警1245次，预警及时率100%，HIS系统标识准确率100%。临床科室隔离措施落实率为98.6%，较上年度提升3.2个百分点。联合药学部开展抗菌药物合理使用专项检查4次、培训2次，培训医务人员2456人次，特殊使用级抗菌药物会诊率100%，一类切口抗菌药物使用时间平均为18.2小时，低于24小时的控制目标，抗菌药物使用强度为38.2DDDs，低于40DDDs的控制目标，有效减少了抗菌药物滥用导致的耐药菌产生。（三）全员培训考核全覆盖，感控素养显著提升全年组织开展全员感控培训4次，培训人员2456人次，覆盖率100%，考核合格率100%。新入职人员124人全部完成8学时的岗前感控培训，考核合格后方可上岗。组织工勤人员专项培训6次，培训人员324人次，考核合格率100%。组织行政后勤人员培训2次，培训人员245人次，考核合格率100%。组织手卫生、无菌操作、个人防护、职业暴露处置等专项实操考核2次，考核通过率100%。全年抽查手卫生依从率为96.2%，正确率为98.7%，分别较上年度提升2.1和1.3个百分点，达到年度工作目标。全年组织开展医院感染暴发应急演练1次，参演人员124人次，演练覆盖预警上报、流行病学调查、消毒隔离、患者转运、信息上报等全流程，演练效果良好，有效提升了各科室的应急处置能力。全年共发生医务人员职业暴露32例，全部在2小时内上报院感科，及时开展了评估、处置与随访，随访率100%，无职业暴露导致的感染事件。（四）监测体系不断完善，应急能力持续提升全年开展全面综合性监测，共上报医院感染病例2456例，漏报率为0.8%，低于1%的控制目标；每月形成监测报告反馈至各科室，对3个发病率超过阈值的科室开展了专项调查，落实了针对性干预措施，整改后发病率均回落至阈值以下。全年开展重点科室目标性监测，共监测ICU患者1248人次、新生儿科患者3245人次、手术室一类切口手术12456例，及时发现危险因素24项，全部落实干预措施，有效降低了感染发生率。全年开展消毒灭菌效果监测，共采样12456份，合格率100%，其中重点科室每月监测采样4562份，全院全覆盖监测采样7894份，对2份不合格的普通病区物表采样立即落实了整改，复查合格后方可正常运行。全年接到疑似聚集性感染预警3次，均在2小时内开展了流行病学调查，排除了同源感染，未发生疫情扩散情况。（五）医疗废物与污水管理规范，无违规事件发生全年累计处置医疗废物124.6吨，全部落实分类收集、转运、暂存制度，登记完整，转移联单齐全，全部交由有资质的机构处置，未发生医疗废物泄