转移性结直肠癌原发灶处理专家共识总结2026

转移性结直肠癌原发灶处理专家共识总结2026肿瘤的第2位和第4位。转移是导致结直肠癌患者死亡的主要原因。近年血管内皮生长因子单克隆抗体(抗VEGF单抗)及免疫检查点抑制剂[针对微卫星高度不稳定(microsatelliteinstability-high,MSI-H)/错配修复缺陷(deficientmismatchrepair,dMMR)人群]的广泛应用，的中位生存期已突破30个月；部分亚组患者甚至超过40个月。多学科团队诊疗模式下的转化治疗策略，使相当一部分初诊不可切除的mCRC患者获得根治性手术机会，转化切除率在部分高选择性人群中可达30%~60%。在此背景下，mCRC患者是否切除原发灶、何时切除，成为既往临床实践主要受高质量回顾性分析影响，认为原发灶切tumorresection,PTR)可预防急诊并发症并改善预后。然而，这些研及RECUT等一系列前瞻性随机对照试验(randomizedconRCT)的证据表明，对于不可切除mCRC,预防性PTR并不能带来生存获益，甚至可能因手术并发症延误全身治疗。上述RCT虽倾向于“系统的处理已逐渐演变为“以治愈为目的的综合治疗的一部分”,其权重与复术原则与技术实施、术后管理与全程康复等问题共计形成本18条推荐意 (NationalAcademyofMedicine,USA,指导原则(2022版)》的制订步骤(表1),符合临床指南研究与评价itemsforpracticeguidelinesinhealthc在国际实践指南注册与透明化平台进行注册(证据质量与推荐强度采用GRADE分级标准进行分级(表2)。本次专家共识采用德尔菲法进行投票。共有99位相关领域专家参与了本次投票，其中结直肠外科专家84位，肿瘤内科专家9位，放疗科专家6位。本共识设定的达成标准为：专家最终同意率≥80%。推荐意见1:对于可根治性切除的mCRC,预计术后可达长期无瘤状态，据级别：A;推荐等级：强推荐；投票同意率：98.0%)推荐意见2:初始评估原发灶和转移灶无法实现根治性切除者，若原发灶已经或即将引起需要外科干预的严重并发症(如梗阻、大出血、穿孔或顽票同意率：96.0%)况良好[东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)评分0~1分]的患者(潜在可切除亚群),治疗目标应设定为转期(overall推荐意见3:美国麻醉医师协会(AmericanSocietyoftheAnesthesiologists,ASA)分级Ⅲ级及以上、ECOG评分≥3分，或合推荐意见4:肿瘤广泛转移、预计对全身治疗反应不佳且预计生存期3~6据级别：C;推荐等级：强推荐；投票同意率：96.0%)推荐说明手术的实施需严格评估患者的全身状况与肿瘤重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，或合并未控制的严重内科疾病，以致无法耐受麻醉与手术创伤者(ASA分级≥3级),应视为手术禁忌。此外，肿瘤负荷广泛、呈多器官弥漫转移且极短(通常<3个月),应以支持治疗(bestsupportivecare,BSC)推荐意见5:应在MDT框架下，根据患者一般状况及症状、肿瘤负荷和部位及分子检测结果等，进行以全身系统治疗为主的综合治疗。(证据级别：A;推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%)推荐意见6:对于转移性中低位直肠癌，在全身系统治疗控制远处转移的据级别：C;推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%)大量临床证据表明，依托MDT模式能够有效整合肿瘤内科、外科、放疗科及分子病理科等多领域视角，根据患者基线荷和分子分型来进行评估，显著优化诊疗路径。对于需要局部控制的转移性直肠癌，尤其是中低有短程放疗(short-courseradiotherapy,S速完成原发灶处理，尽快开始针对转移灶的全身化疗；LC果更明显，有助于提高保肛率和R₀切除率。随着全程新辅助治疗(totalneoadjuvanttherapy,TNT)模式的兴起，SCRT在转移性背景下的应用逻辑发生深刻变化。RAPIDO研究证实了SCRT后序贯化疗的模式在利ShorTRIP研究显示，SCRT后序贯FOLFOXIRI三药方案(氟尿嘧啶类、奥沙利铂、伊立替康),病理完全缓解(pathologicalcompleteresponse,pCR)率可达33%,主要病理缓解(majorpathologicalresponse,MPR)率达67%。2024版中国临床肿瘤学会(ChineseSocietyofClinicalOncology,CSCO)结直肠癌指南基于UNION研究结果，对于错配修复完整/微卫星稳定(proficientmismatchrepair,pMMR/microsatellitestable,MSS)型局部晚期直肠癌，新增放化疗推荐意见7:接受系统治疗后疾病控制良好，治疗目标确定为无疾病状态疗，处理顺序建议遵照“重急先治、轻缓后处”用观察等待(watchandwait,W&W)策略，但在某些情况下，如低位强推荐；投票同意率：97.0%)推荐意见8:对于系统治疗转化成功的患者，建议在末次化疗结束后4~6周行手术切除；若新辅助治疗使用贝伐珠单抗，末次用药与手术间隔在6周以上为宜。(证据级别：B;推荐等级：强推荐；投票同意率：91.9%)推荐意见9:接受系统治疗后评估转移灶无法长期控制，或原发灶无法实推荐说明者耐受性。如手术创伤可控、PTR简单(如右半结肠)且转移灶局限(如对意向行肝移植患者，可优先行PTR,一般建议两次手术间隔在6个月以全身治疗的启动时机，应视为相对禁忌。通常建议在末次化疗后等待4~6模式的应用使直肠癌pCR率显著提升。局部W&W策略已从局部进展期W&W局部复发率在40%以上。姑息治疗。(证据级别：B;推荐等级：强推荐；投票同意率：96.0%)推荐说明急诊手术主要针对危及生命的急症情况(如肿瘤穿孔致弥漫性腹膜炎、急性完全性肠梗阻或无法控制的消化道大出血)。对于非急症、但症状显著 (如慢性梗阻、严重贫血或疼痛)且药物或内镜等保守治疗无效的患者，的主要原因，此类患者行姑息性手术的病死率(6%~32%)和严重并发症发生率(7%~44%)高，术后易再次梗阻(6%~47%),难以实现提高推荐意见11:mCRC的原发灶切除手术具有一定特殊性，知情同意需重推荐；投票同意率：99.0%)。(3)特定风险的量化披露：围手术期病死率(在大型中心中为3%~5%)、术后并发症(如出血、胆漏、腹腔感染或肝功能衰竭等)、复发风险(如5年复发率为50%~75%);(4)替代方案的探讨：如局部消融、立体定向放疗、肝移植、最佳支持治疗等；(5)患者价值观的整合：询问患案的生存曲线；采用回授法确认患者理解程度；明确传达MDT意见以增推荐意见12:依据患者状况、肿瘤生物学行为、前期治疗效果及资源可及性等通过MDT讨论决定手术时机及个体化手术方案；推荐术前采用全身PET-CT等检查了解病灶分布及其活性状况。(证据级别：B;推荐等级：强推荐；投票同意率：93.9%)推荐意见13:手术应以实现原发灶及转移灶的NED状态为目标，并预先规划PTR的方式、范围、转移病灶的处理顺序等，规避术中意外和病灶遗漏；若同期联合切除原发灶和转移灶风险过高除策略。(证据级别：B;推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%)内科学会(EuropeanSociety谨慎进行PTR;对预计达到NED可能性较大者，应积极寻求R,切除机术前影像学评估是制定手术方案的依据。多排螺旋CT是基线检查首选，MRI,尤其是使用肝细胞特异性造影剂对肝脏小病灶的显示优势明显；抗原升高、但常规影像学阴性时；液态活检技除和损毁等手段达到NED状态，尤其要避免遗漏残余肿瘤病灶。治疗前后的影像资料对比是必不可少的；FDG-PET-CT检查是必要的，其中FAPI-PET-CT对腹膜转移的识别敏感性更高；部分原发病灶需要术前或移灶切除或损毁术者应准备术中超声或超声合理安排人力资源并协调相关科室，如麻醉科、重症监护室和手术室等。手术规划应致力于实现原发灶及局限性转移灶的安全R₀切除。结肠癌应贯彻完整结肠系膜切除(completemesocolicexc直肠癌需执行全直肠系膜切除(totalmesorectalexci至少达到D₃淋巴结清扫水平，尤其要避免术中意外和病灶遗漏。对仅为mCRC的手术规划宜依托更为完善的MDT,根据患者体能及肿瘤负荷制(三)mCRC原发灶处理的技术实施推荐意见14:原发灶切除术宜灵活选择开放、微创手术(腹腔镜或机器人辅助)入路，复杂疑难或联合脏器切除术及围手术期管理需与相关科室密切配合。(证据级别：A;推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%)推荐意见15:根据原发灶分期，可考虑TME、CME或跨层面手术，建时进行。(证据级别：C;推荐等级：强推荐；投票同意率：91.9%)入路”,相比传统中间入路(medialapproach,MAP)能显著增加第253组淋巴结获取数目，且不增加围手术期风险。机器人手术系统凭借裸骼化清扫及复杂缝合中的技术局限。然而，TME,taTME)可作为一种关键的互补技术，克侧方淋巴结清扫(laterally结的合并患病率为17.3%,对于新辅助治疗后病理淋巴结仍阳性或侧方淋巴结短径≥5mm的高危人群，侧方复发风险显著升高。针对此类患者，应遵循超TME切除(beyondTME,bTME)的手术策略，以确保环周切缘阴性并降低侧方复发率。但需注意，盲目扩PALND安全性可控，5年OS可达22.4%~37.7%。虽缺乏高质量证据支持常规推荐，但在MDT精细评估下，对特定患者实施PALND仍是争推荐意见16:对于暂不进行PTR的患者，应密切监测原发灶相关并发症 (特别是肠梗阻与慢性贫血);更需警惕并发症发生时急诊手术带来的高死亡风险。对于PTR的患者，应关注术后并发症对全身系统治疗启动的据级别：B;推荐等级：强推荐；投票同意率：99.0%)当临床决策倾向于全身系统治疗而暂不进行PTR时，需关注在治疗过程症发生率为21.7%。其中肠梗阻最为常见(13.9%~14.4%)。危及生命的急性大出血较为罕见，但慢性失血导致的贫血发生率达11.0%。Tebbutt等的研究显示，未进行PTR的患者中有20.7%需要接受超过5个单位的血液输注。原发灶穿孔发生率极低，为1%~3%。当并发症发生时，有15.8%~18.3%的患者最终需进行手术干预。急诊手术的围手术期病死率高达27.8%,而择期手术病死率仅为7.3%。疗的延迟。原发灶切除组总并发症发生率为22.4%~23.0%;其中伤口感为1.7%;腹腔感染或脓肿发生率为2.2%~3.7%;术后肠梗阻发生率约灶切除组有24.1%的患者无法接受化疗。推荐意见17:mCRC原发灶切除术后的系统治疗建议在术后及早进行，退缩等进行治疗方案的调整。(证据级别：A同意率：97.0%)推荐意见18:mCRC根治术后仍属极高复发风险人群，建议实施较高强度的随访监测，尤其是对特定转移器官的随访；推荐将循环肿瘤DNA(circulatingtumorDNA,ctDNA)检测纳入术后监测体系，作为复发风险分层及辅助治疗决策的重要依据。(证据级别：C;推荐等级：弱推荐；投票同意率：87.9%)在mCRC术后系统治疗方面，ESMO指南相对保守，对于复发风险极低(如单发、直径<2cm、切缘宽、癌胚抗原检测正常、无不良基因突变)者体能允许，R,切除术后原则上应补足总疗程为6个月的化疗。术后化疗延迟会显著影响生存获益。Rahbari等对SYNCH两项RCT的联合分析显示，单纯化疗组中位启动时间为随机化后6d,而原发灶切除组中位启动时间延迟至