临床指南共识解读-中国心力衰竭诊治指南

临床指南共识解读临床指南共识解读——中国心力衰竭诊治指南（2024）从分类重构到新四联，全面掌握心衰诊疗新规范解读对象：中国心力衰竭诊断和治疗指南（2024版）内容导览01指南背景疾病负担与更新必要性02分类诊断四型分类与诊断流程优化03药物治疗新四联方案与循证依据04器械干预CRT与ICD适应证更新05全程管理终末期、合并症与多学科协作指南背景心衰是心血管疾病的最后战场患病率持续攀升，诊疗规范亟待更新01心衰患病率达1.3%1370万现有患者总数300万年新增患者↑显著上升较2000年我国≥35岁成年人中心衰患病率已达

1.3%心衰疾病负担终末阶段致死致残率高疾病负担持续加重高血压是首要诱因56.3%高血压合并症占比48.3%冠心病合并症占比心衰患者1年死亡率约20%，与癌症相当药物依从性差、自我监测不足导致反复住院率居高不下六年更新六大要点2024年3月，中华医学会心血管病学分会等多机构联合发布新版指南，时隔六年基于最新循证证据全面更新新增HFimpEF分型扩展射血分数分类体系，覆盖改善型心衰人群优化慢性心衰诊断流程整合生物标志物与影像学，提升早期识别效率确立新四联基石地位ARNI/β受体阻滞剂/MRA/SGLT2i全射血分数覆盖新增终末期心衰定义明确难治性阶段标准，衔接器械与姑息治疗决策细化九大合并症处理覆盖贫血、铁缺乏、糖尿病等常见共病管理强调个体化治疗基于分型、合并症与患者意愿制定精准方案分类诊断分型而治，精准定位从四型分类到诊断流程，告别一刀切02四型分类基于LVEF指南依据左心室射血分数（LVEF）将慢性心衰分为四型，精准分型治疗类型LVEF范围核心特征HFrEF≤40%收缩功能显著减退HFmrEF41%~49%轻度降低，独立分型HFpEF≥50%舒张功能受损HFimpEF既往≤40%，随访>40%且增幅≥10%改善型改善不等于痊愈HFimpEF是HFrEF的亚组，改善≠痊愈亚组定位HFimpEF被明确定义为

HFrEF的亚组，而非独立类型LVEF解读LVEF改善

不代表心肌损伤完全恢复，更不代表左心室功能恢复正常治疗要求需持续按HFrEF方案维持治疗，不可擅自停药利钠肽是诊断钥匙血浆利钠肽是心衰筛查与诊断的核心标志物<35ng/LBNP<125ng/LNT-proBNP上述阈值通常可排除心衰sST2辅助判断心肌纤维化与预后高敏肌钙蛋白评估心肌损伤程度新增价值指南首次纳入，完善危险分层诊断流程四步优化初步判断明确诊断病因评估预后判断01症状体征识别劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、水肿，结合心电图与利钠肽检测02超声心动图测量LVEF、评估心脏结构，明确分型与病因方向03CMR推荐级别提升尤其适用于病因不明病例04综合评估综合前述信息完成最终评估心衰四阶段分期把心衰阻断在发病前→→→ABCD高危人群筛查建议高血压冠心病糖尿病肥胖心肌病家族史等人群应定期检测

利钠肽

与

心脏超声A期

风险期存在心衰危险因素，尚无心脏结构或功能异常B期

前期已出现心脏结构或功能异常，从未发生心衰症状C期

症状性心衰当前或既往有心衰症状，伴心脏结构或功能异常D期

终末期休息时即有心衰症状，反复住院，需特殊干预药物治疗从金三角到新四联药物基石升级，全射血分数覆盖03新四联确立基石地位73%全因死亡率降低较旧版金三角升级2024版指南确立新四联为HFrEF一线基石治疗四联药物组成ARNI/ACEI/ARB沙库巴曲缬沙坦等β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛MRA螺内酯、依普利酮SGLT2i达格列净、恩格列净ARNI全面优于ACEI与ACEI（依那普利）比较，ARNI（沙库巴曲缬沙坦）可显著降低HFrEF患者三项终点风险结局指标全因死亡风险降幅

16%心血管死亡风险降幅

20%心衰住院风险降幅

21%β受体阻滞剂规范应用以静息心率降至60次/min左右为目标剂量或最大耐受剂量推荐药物（三选一）琥珀酸美托洛尔比索洛尔卡维地洛长期应用可改善症状与生活质量，降低死亡、住院与猝死风险禁忌证心原性休克二度及以上房室传导阻滞（未植入起搏器）心率<50次/min收缩压<90mmHg支气管哮喘急性发作期MRA使用与安全监测盐皮质激素受体拮抗剂可减少心脏纤维化、保护肾功能，降低HFrEF全因死亡与心衰住院风险。依普利酮对醛固酮受体选择性较高，较少出现男性乳房发育等不良反应。监测节奏起始后3天首次监测血钾与肾功能起始后1周第二次监测前3个月每月监测1次长期维持每3个月监测1次SGLT2i加用三重获益17%全因死亡风险降幅

↓17%18%心血管死亡风险降幅

↓18%30%首次心衰恶化风险降幅

↓30%三项核心风险降幅对比SGLT2i研究疗效一致两项里程碑研究奠定SGLT2i在HFrEF中的一线地位，证据坚实且一致两项研究主要终点风险降幅对比全射血分数覆盖Ⅰ类A级SGLT2i推荐级别20%心血管死亡或首次心衰住院风险降幅护心机制（与降糖无关）改善心肌能量代谢减轻心肌纤维化渗透性利尿维立西呱与药物调整核心新增：维立西呱维立西呱（sGC刺激剂）获

Ⅱa类B级

推荐适用人群近期心衰加重、LVEF<45%

的NYHAⅡ~Ⅳ级患者循证依据VICTORIA研究显示降低复合终点风险

10%10%复合终点风险降低其他结构性调整ⅠA非奈利酮推荐等级用于2型糖尿病伴CKD患者降低心衰住院风险新增明确推荐其他结构性调整↓地高辛推荐等级下调等级下调新四联启动与滴定血液动力学稳定且无禁忌证时，应尽早、小剂量、同时启动新四联药物理想路径同时启动全部4种药物现实路径若不耐受，先启动1~2种，4~6周内序贯完成ARNI/ACEI/ARB与β受体阻滞剂逐步滴定至目标或最大耐受剂量；住院期间病情稳定后及时启动，出院后继续优化VS器械干预药物之外的救命利器CRT与ICD适应证精准更新04CRT核心适应证更新Ⅰ类A级推荐标准：窦性心律，QRS时限≥150ms，LBBB形态，LVEF≤35%的症状性心衰患者新增性别差异分层女性：Ⅰ类推荐QRS120~149ms+LBBB形态+LVEF≤35%男性：Ⅱa类推荐QRS120~149ms+LBBB形态+LVEF≤35%QRS≥150ms非LBBB者：统一为Ⅱa类推荐CRT技术路径演进传统双心室起搏（BIV）机制右心房+右心室+左心室三腔起搏核心优势证据最充分传导系统起搏（CSP）涵盖希氏束起搏、左束支起搏理论优势更具生理性现实限制操作难度大、成功率差异明显缺乏经验的中心，仍首选

BIVCRT显著改善预后CRT可显著降低符合适应证患者的两项关键风险60%→75%+个性化参数优化反应率提升~30%无显著改善，需评估电极位置与残余不同步ICD分层预防策略一级预防适用人群：高危但未发事件者目标：预防首次猝死≤35%LVEF≥3个月药物治疗>1年预期生存Ⅱ~Ⅲ级NYHA二级预防适用人群已发生恶性心律失常者VT/VF致心脏骤停血流动力学不稳定的持续性室速目标预防猝死复发，显著降低再发风险终末期器械治疗症状分级NYHAⅢ/Ⅳ级功能异常显著心脏功能异常失代偿事件频繁失代偿事件运动耐量极差运动耐量LVAD+心脏移植规范化应用，延长终末期患者生存期CRT-D集再同步与除颤于一体，适用于猝死风险高的重症患者全程管理从救治到全程照护终末期、合并症与多学科协作05九大合并症管理心衰常合并

9大常见疾病，需早期识别并针对性处理高血压、糖尿病、冠心病、房颤、贫血、慢性肾脏病等SGLT2i适应证与证据等级适应证：糖尿病合并心血管高危因素者SGLT2i适用于糖尿病合并心血管高危因素的患者群体目标：降低心衰住院风险通过使用SGLT2i降低心衰住院风险推荐等级：ⅠA指南最高推荐级别，证据充分非奈利酮适应证与证据等级适应证：2型糖尿病伴CKD者非奈利酮适用于2型糖尿病合并慢性肾脏病患者推荐等级：ⅠA指南最高推荐级别，证据充分老年心衰个体化症状不典型易漏诊、延误识别合并症多病情复杂，干预窗口窄耐受性差药物不良反应风险升高指南建议实施路径行老年综合评估（CGA）平衡疗效与安全性避免过度治疗或治疗不足制定个体化目标管理方案利尿剂规范使用有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂利尿剂应用要点首选袢利尿剂呋塞米、托拉塞米、布美他尼托伐普坦适用常规利尿剂效果不佳的顽固性水肿或低钠血症用药注意事项噻嗪类禁忌痛风患者禁用噻嗪类利尿剂剂量调整依据根据淤血症状、血压与肾功能动态调整多学科全程协作团队构成心血管专科医生诊疗决策核心全科医生基层管理与转诊衔接护士健康教育与生活指导临床药师用药优化与不良反应监测康复治疗师运动康复与功能恢复全程连续照护跨学科资源整合输出随访与监测策略结构化随访远程监测近期出院患者