慢阻肺合并哮喘诊疗共识（2024 版）

培训课件·呼吸科专用慢阻肺合并哮喘（ACO）诊疗共识2024版解读基于《支气管哮喘防治指南（2024年版）》及GOLD/GINA最新共识日期：

2026年7月课程导览01疾病认知建立ACO概念框架与流行病学认知02精准诊断解析诊断标准与鉴别要点03治疗策略系统梳理药物治疗原则与分层方案04前沿突破聚焦生物制剂精准治疗与临床治愈05全程管理急性加重处置与基层全周期管理疾病认知认识重叠，才能精准施策从ACOS到ACO，理解哮喘与慢阻肺的交汇本质01ACO定义与术语演变20%阻塞性肺病患者同时具有哮喘和慢阻肺双重特征哮喘-慢阻肺重叠（ACO）指同时具有哮喘和慢阻肺临床特征，并伴有持续性气流受限的复杂疾病状态2014GOLD与GINA首次联合提出ACOS定义为独立临床综合征认知深化国际学术界以ACO替代ACOS强调疾病重叠状态而非独立实体2024我国《支气管哮喘防治指南》明确ACO临床筛查路径我国《支气管哮喘防治指南（2024年版）》已为ACO的临床识别提供了明确的筛查路径流行病学：患病率与人群特征61%ACO发生率上限哮喘患者中13.3%~61%4570万我国哮喘患者重度哮喘中76.8%为嗜酸性粒细胞表型1亿慢阻肺患者约1亿患者规模高危人群特征40岁以上中老年年龄越大患病率越高吸烟及有害气体暴露史与ACO发生密切相关认知盲区慢阻肺人群知晓率仅

12.8%，认知严重不足基层知晓率仅

6.2%，筛查识别能力薄弱ACO的真实患病率可能被低估——大量患者尚未被识别病理生理：双重炎症的交汇兼具哮喘嗜酸性粒细胞浸润与慢阻肺中性粒细胞慢性炎症哮喘特征嗜酸性粒细胞浸润Th2细胞、ILC2介导IL-4、IL-5、IL-13通路异常激活慢阻肺特征中性粒细胞主导慢性炎症40%慢阻肺患者存在2型炎症特征肺功能下降速度更快症状负担更重治疗反应更复杂理解混合型炎症机制是制定个体化治疗策略的病理生理学基础VS疾病负担：预后特点与临床挑战与单纯哮喘或慢阻肺相比，ACO疾病负担显著更高症状与生活质量负担更重，质量更差急性发作与死亡风险显著升高肺功能年下降FEV₁下降幅度更大54%重度哮喘转归进展为不可逆气流受限慢阻肺为我国

第三大致死病因，年死亡约

92万人，占全因死亡

8.6%早期规范干预是阻断肺功能加速恶化、改善ACO预后的关键精准诊断诊断是精准治疗的起点掌握肺功能核心工具与两类人群筛查路径02诊断挑战：统一标准尚未建立2024版中国哮喘指南突破：从两类人群入手筛查疑似ACO，建立可操作的临床识别路径无国际统一标准，诊断错误率超三分之一ACO临床诊断缺乏全球共识核心原则：四维度综合判断症状慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难特征咳嗽咳痰呼吸困难危险因素吸烟史、过敏原暴露、职业史吸烟史过敏原职业史肺功能可逆性气流受限、弥散功能可逆性受限弥散功能生物标志物嗜酸粒细胞、FeNO、IgE水平嗜酸粒细胞FeNOIgE第一类筛查：从慢阻肺中识别ACO已诊断慢阻肺病的患者，若存在以下特征需考虑ACO诊断第一类筛查：从慢阻肺中识别ACO可逆气流受限吸入支气管舒张剂后FEV₁改善率≥12%，且绝对值升高≥200mL嗜酸性炎症标志FeNO增高，或诱导痰嗜酸性粒细胞计数增多哮喘/过敏史既往有明确的哮喘病史或过敏史发作性特征发病年龄较轻，症状呈发作性加重或夜间加重模式第二类筛查：从哮喘中识别ACO已诊断哮喘的患者，经3～6个月规范治疗后，若仍存在以下特征需考虑ACO诊断核心筛查条件持续气流受限吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC＜

70%吸烟暴露史吸烟或既往吸烟≥10包年肺气肿征象高分辨率CT明确判断辅助支持条件肺功能弥散功能下降对常规ICS-LABA治疗反应欠佳，症状持续未控制肺功能检测：诊断核心工具肺功能检测是ACO诊断不可替代的核心工具，应作为初始评估的必查项目持续性气流受限<0.7FEV₁/FVC阈值吸入支气管舒张剂后确认存在不可逆气流受限基础可逆性气流受限≥12%且≥200mL舒张试验阳性标准FEV₁改善确认可逆性，哮喘特征标志哮喘强提示>400mLFEV₁增量鉴别值强烈提示合并哮喘，鉴别ACO与单纯慢阻肺基层初筛≥20%PEF变异率基层筛查操作简便，适合基层早期识别生物标志物与鉴别诊断关键生物标志物≥150/μL外周血嗜酸性粒细胞判定EOS表型，建议

每3个月

检测≥20ppbFeNO提示2型炎症；>50ppb

哮喘可能性大—血清总IgE/过敏原特异性IgE评估过敏性表型主要鉴别疾病心力衰竭NT-proBNP升高，夜间阵发性呼吸困难，双下肢水肿支气管扩张症大量脓痰，CT示支气管扩张和黏液栓EGPA/ABPA血管炎表现，曲霉特异性IgE升高治疗策略哮喘优先，ICS为基遵循指南共识，构建ACO分层治疗体系03治疗总原则：三方共识统一指向不宜在未使用ICS的情况下单独应用LABA和/或LAMA哮喘优先原则——ACO患者必须使用含ICS的治疗方案GINA/GOLD/中国哮喘指南三方共识：以哮喘治疗方案为起点GINA2025具有哮喘和慢阻肺特征的患者，在完成进一步检查前，应按哮喘治疗方案开始治疗GOLD2026怀疑合并哮喘的患者，药物治疗应主要遵循哮喘诊疗指南中国哮喘指南2024ACO的初始启动治疗应按哮喘治疗方式进行支气管舒张剂的合理应用急性加重期特殊方案SAMA可与SABA联合雾化吸入，用于急性加重期快速缓解症状ICS保护是ACO支气管舒张剂应用的绝对前提红线原则：ACO患者不得在无ICS保护下单独使用LABA——哮喘相关死亡风险显著增加短效vs长效

应用对照短效：SABA应用场景：短期症状缓解、急性发作期禁止单独长期维持，必须与ICS联合长效：LABA/LAMA应用场景：长期维持治疗、改善肺功能、减少急性加重必须有ICS保护；推荐ICS+LABA或ICS+LABA+LAMA三联ICS为基础与三联疗法优势ICS是ACO治疗的基石药物减轻气道炎症、降低急性加重风险、延缓肺功能下降常用药物：布地奈德、丙酸氟替卡松、倍氯米松等；需长期规律使用，不可自行停药三联疗法优势与启动指征较LABA/LAMA双联方案：减少急性加重、降低死亡风险E组启动指征：血EOS≥300/μL或合并哮喘者，考虑三联起始EOS≥300/μL合并哮喘复诊原则「回顾—评估—调整」据症状与急性加重风险动态升级或降级辅助药物治疗方案推荐用药白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠辅助改善症状，减少急性加重，适用于轻度患者或联合治疗祛痰药物氨溴索、乙酰半胱氨酸稀释痰液、促进排出，适用于痰量多、黏稠患者慎用/限制使用茶碱类药物氨茶碱、二羟丙茶碱具支气管舒张作用，需监测血药浓度及不良反应全身糖皮质激素稳定期不推荐单独口服；急性加重期可短期应用以缩短康复时间、改善肺功能稳定期ACO患者不推荐单独口服全身糖皮质激素，急性加重期可短期全身应用非药物治疗与综合干预戒烟最重要干预，延缓肺功能下降、降低急性加重频率与全因死亡率肺康复训练缩唇呼吸、腹式呼吸、有氧运动，每周3～5次，每次20～30分钟疫苗接种流感疫苗、肺炎链球菌疫苗、带状疱疹疫苗，降低感染诱发加重风险长期家庭氧疗适用于低氧血症患者，提高血氧饱和度、改善组织缺氧营养支持BMI＜18.5

者患病风险升高

1.92

倍，需积极干预前沿突破从控制到临床治愈生物制剂开启ACO精准治疗新时代04生物制剂开启精准治疗时代抗IL-5Rα单抗本瑞利珠单抗直接靶向EOS表面IL-5Rα，快速诱导EOS凋亡，已纳入2026年国家医保目录抗IL-5单抗美泊利珠单抗降低嗜酸性表型患者急性加重频率抗IgE单抗奥马珠单抗适用于过敏性哮喘-COPD重叠患者抗IL-4Rα单抗度普利尤单抗ICS抵抗型ACO患者症状缓解率较单药提高27个百分点抗IL-5Rα单抗：精准靶向EOS抗IL-5Rα单抗：靶向IL-5Rα/阻断信号通路/ADCC诱导凋亡精准靶向阻断信号诱导凋亡临床疗效年急性发作率降低74%基线EOS≥300/μL肺功能改善口服激素减停生活质量提升指南推荐中国哮喘指南2024推荐外周血EOS≥150/μL的重度哮喘患者合并持续气流受限ACO患者疗效显著已获批生物制剂疗效对比已获批生物制剂疗效对比生物制剂作用靶点适用表型核心疗效本瑞利珠单抗IL-5RαEOS≥150/μL年急性发作率降低

74%美泊利珠单抗IL-5EOS升高表型降低急性加重频率奥马珠单抗IgE过敏性哮喘症状改善，激素减量度普利尤单抗IL-4Rα2型炎症症状缓解率提高

27%四种已获批生物制剂作用靶点各不相同，选择时需结合患者

EOS

水平、过敏状态、FeNO

等综合判断从症状控制迈向临床治愈2024版中国哮喘指南首次提出「临床治愈」概念，标志哮喘管理目标重大升级无症状时长≥1年日间症状与夜间憋醒完全消失无急性发作无需因加重而急诊或住院肺功能正常或基本正常FEV₁占预计值%恢复至正常范围无需口服糖皮质激素维持期不依赖OCS生物制剂精准靶向为ACO患者实现临床治愈提供全新可能，本瑞利珠单抗纳入2026年国家医保目录，大幅降低长期治疗经济负担未来方向：基于NGS的炎症标志物组合识别、AI辅助决策、新型给药装置研发全程管理管理闭环，守护呼吸构建急性加重防控与基层全周期管理体系05急性加重的定义与高风险识别主要诱因78%由呼吸道感染诱发吸烟空气污染过敏原外科手术等高风险识别标准近1年≥2次

中度急性加重或≥1次

需住院的重度急性加重14天内

呼吸困难/咳嗽咳痰加重，伴呼吸急促和/或心动过速急性加重是慢阻肺患者死亡与疾病进展的主要诱因——与肺功能不可逆损害、心血管事件及死亡风险显著增加密切相关VS急性加重分级处理方案轻度急性加重首选SABA单药增加剂量或频次效果不佳时→雾化吸入SABA

或

SABA+SAMA联合制剂中度急性加重联合

雾化吸入糖皮质激素（ICS）可酌加抗菌药物国内研究：雾化ICS疗效

≈全身激素重度急性加重（伴呼吸衰竭）氧疗+无创通气+全身糖皮质激素符合转诊指征者

及时转上级医院

A级强推荐全身激素可缩短康复时间、降低早期再住院风险基层筛查与早期识别我国近六成慢阻肺患者分布在基层，疾病知晓率仅12.8%，规范治疗率仅23.6%筛查工具COPD-SQ问卷总分≥16分为阳性，需进一步行肺功能检查技术推广便携式肺功能仪与脉冲振荡技术适合基层推广，可大幅提高诊断可及性目标人群40岁及以上人群或慢性呼吸系统疾病高危人群建议每年检查1次肺功能慢阻肺