甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读课件

最新甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读2023中国第二版·2025ATA·2026NCCN前沿整合汇报人临床内分泌科日期2026年指南解读导览01指南演进与背景修订历程与核心导向02精准分层诊断C-TIRADS与FNAB评估体系03个体化治疗策略手术、碘131、TSH抑制决策04全程随访管理动态评估与长期管理路径指南演进与背景循证更新，规范同质从2012到2026，指南持续演进CHAPTER01从2012到2026，指南持续演进指南修订回应十年临床挑战2012第一版指南发布确立甲状腺结节与DTC诊疗基本框架2023第二版指南正式发布历时约一年修订，近百位多学科专家参与2025–2026国际指南更新ATA、NCCN等相继更新，推动理念演进更新目标纳入最新循证证据统一全国诊疗实践提高同质化水平七大权威学会联手制定7个国家级学会联合修订117条推荐意见学会构成中华医学会内分泌学分会等7个国家级学会联合修订。联合修订国家级学会学科覆盖参与学会覆盖内分泌科、甲状腺外科、核医学科、超声医学科、病理科等。多学科覆盖广泛全流程范围多学科协作确保指南涵盖筛查、诊断、治疗、随访全流程。百余位专家共同提出117条推荐意见，作为临床实践核心依据。全流程核心依据中国甲状腺癌发病率持续攀升甲状腺癌高发但预后良好第3位发病率排名1:3.2男女发病比92.6%五年生存率排名变迁与年龄分布3项要点2022年·全国肿瘤登记中心甲状腺癌居中国发病率第4位2024年·CACA指南升至第3位，仅次于肺癌与结直肠癌发病年龄双峰分布20-40岁青年女性第一峰，65-75岁老年人群第二峰核心导向避免过度诊疗避免过度诊疗是最大共识新指南明确不推荐对非高危普通人群进行常规甲状腺超声筛查甲状腺结节超声检出率高达

20.43%但恶性比例仅约

8%至16%数据警示多数结节为良性全民普查易造成焦虑与过度干预核心观点筛查聚焦高危人群高危人群建议每年一次甲状腺超声筛查童年期头颈部放射线暴露甲状腺癌家族史遗传综合征等国际指南更新引领方向国际指南为中国临床实践提供重要参考，推动诊疗理念不断演进ATA动态疗效评估与个体化管理2025年NCCN手术范围、碘治疗及随访策略重大调整2026年日本手术策略趋于保守，注重功能保护2024年CACA整体整合医学，更新防筛诊治康全流程规范2025版精准分层诊断分层评估，精准定性超声分级与穿刺活检协同决策CHAPTER02超声分级与穿刺活检协同决策高分辨率超声首选定盘星超声是评估甲状腺结节最重要的影像学手段高分辨率超声——甲状腺结节评估的首选定盘星85%-95%

敏感度，特异度

60%-85%关键数据系统评估形态、边界、回声、钙化等特征评估维度C-TIRADS

风险分层分层标准直接决定随访、穿刺或手术决策路径决策导向C-TIRADS分级风险对照分级越高，恶性风险越大，干预越积极。分级恶性风险处理建议2类0%每年随访3类小于5%6至12个月随访4a类5%至10%大于等于1.5厘米可穿刺，否则随访4b类10%至50%大于等于1厘米建议穿刺4c类50%至90%强烈建议穿刺5类大于90%穿刺或手术评估从2类到5类，恶性风险逐级递增，随访频率与穿刺指征逐级升级关键恶性征象一览识别恶性特征，才能准确计数分级实性成分为主结节内部以实性成分为主，囊性成分少。低回声或极低回声相对甲状腺实质及周围肌肉呈低回声。微钙化直径小于等于

1毫米

的点状强回声。边界不规则边缘模糊、微分叶或呈浸润样。FNAB适应证精准界定细针穿刺活检（FNAB）是甲状腺结节术前首选病理诊断方法C-TIRADS分级与结节大小2项C-TIRADS4a类结节直径

≥1.5厘米

可考虑穿刺C-TIRADS4b类及以上结节直径

≥1厘米

建议穿刺可疑转移与随访变化2项可疑颈部淋巴结转移无论原发灶大小

均应评估穿刺随访期间结节明显增大实性区域体积增大超过50%，需重新评估穿刺Bethesda分类与处理路径分类处理路径I类标本不满意重复穿刺II类良性进入临床随访III/IV类意义不明确或滤泡性病变分子检测或诊断性手术V/VI类可疑恶性或恶性直接进入手术治疗流程FNAB结果采用

Bethesda报告系统

分类，细胞学结果直接决定下一步诊疗路径分子检测破解灰色地带约

15%-20%

的FNAB结果处于BethesdaIII/IV类灰色地带，细胞学诊断面临不确定性指南推荐：术前分子检测指南推荐对此类灰色地带结节行术前分子检测，提高诊断准确性，为手术决策提供依据。BRAFV600ETERT启动子RASRET/PTCPAX8-PPARγ核心检测靶点两大关键基因的临床意义2项BRAFV600E突变对乳头状癌诊断特异度接近

100%合并TERT启动子突变提示肿瘤侵袭性强、复发风险升高微小癌管理趋于温和核心转变：积极监测优于过度干预倾向积极监测3项直径<1厘米

结节即使超声评分较高无高危因素时指南倾向

积极监测避免过度干预不对微小惰性癌过度穿刺与手术仍需警惕高危因素4项甲状腺癌家族史放射暴露史可疑淋巴结存在高危因素时仍按标准流程评估穿刺与手术个体化治疗策略能保则保，分层施治从腺叶切除到全切的个体化抉择CHAPTER03从腺叶切除到全切的个体化抉择手术范围能保则保核心原则：能保则保，减少不必要全切能保则保适应证标准尺寸限制肿瘤≤2厘米范围限制无腺外侵犯扩散限制无淋巴结转移手术获益首选腺叶切除加峡部切除保留对侧腺体约

70%

低危患者术后无需终身服用左甲状腺素并发症风险更低生活质量更高术中若发现高危因素，可转为全甲状腺切除中高危全切指征明确推荐全切指征2项肿瘤大于2厘米多灶癌、淋巴结转移或腺外侵犯者，推荐全甲状腺切除滤泡状癌血管侵犯超过4根也需全切全切核心获益1项有利于术后碘131治疗

和

血清Tg监测NCCN2026版补充2项肿瘤大于4厘米、双侧多发、高危亚型必须全切中央区淋巴结清扫应依据术前评估和术中情况个体化实施功能保护降低并发症神经保护1项术中神经监测技术保护喉返神经，降低声音嘶哑风险旁腺保护1项纳米碳负显影等技术保护甲状旁腺，减少术后低钙血症经验与平衡3项手术医生经验与规范化操作直接影响预后腺叶切除与全切相比并发症发生率更低个体化手术范围需在根治与功能保护之间取得平衡碘131治疗分层决策不是所有患者都需要喝碘风险分层治疗建议关键依据低危不建议常规行碘131清甲避免不必要的辐射暴露中危需个体化评估，可考虑中等剂量存在微小腺外侵犯或少量淋巴结转移高危强烈推荐碘131治疗清除残留病灶与转移灶治疗前准备：低碘饮食+TSH升高碘131治疗分为清甲、辅助治疗和清灶治疗三类低危患者豁免清甲决策原则：基于术后病理风险分层与动态评估结果NCCN2026版明确：极低危患者（微小癌、无转移）不需要放射性碘治疗低危患者术后不应常规推荐碘131以降低辐射暴露与副作用这一更新可直接改变大量低危患者的治疗体验显著改善治疗体验治疗决策应基于术后病理风险分层与动态评估结果科学的决策依据TSH抑制目标分层管理术后左甲状腺素兼具补充甲状腺激素与抑制TSH的双重目的TSH抑制强度应与复发风险匹配复发风险分层高危TSH目标

0.1μIU/L

以下中危TSH目标

0.1至0.5μIU/L低危TSH目标

接近正常范围下限“ATA2025建议：低中危且无复发证据者不建议长期TSH抑制，应动态评估”—ATA2025左甲状腺素起始剂量策略起始剂量应个体化，避免激进或不足调整剂量间期可延长至8至12周；临床现状提示达标率不足，需加强规范管理普通患者无伴发疾病的儿童、青少年及中年患者起始策略可直接给予目标剂量50岁以上高危50岁以上合并冠心病或其他高危因素者初始剂量12.5至25微克/天高龄重症严重心肌缺血、心衰、心律失常的高龄患者起始剂量6.25微克/天TSH达标现状引人深思仅29.2%患者TSH达到目标值规范TSH抑制治疗，是术后管理的重要课题治疗过度患者占

50.4%，高于达标的

29.2%。治疗不足患者占

20.4%。29.2%患者TSH达到目标值TSH达标比例消融治疗适选人群消融是良性结节的有益补充，但需严格筛选消融适应证结节进行性增大存在压迫症状影响外观思想顾虑过重且不愿手术符合上述条件的良性结节患者，可选择消融治疗前提与边界治疗前必须明确结节为良性，避免对恶性结节误行消融碘131治疗仅用于有自主摄取功能、特别是伴甲亢的良性结节多数良性结节仍以定期随访为主，无需特殊治疗全程随访管理动态评估，长期守护从Tg监测到低危患者随访毕业CHAPTER04从Tg监测到低危患者随访毕业Tg监测是复发哨兵01支柱一定期检测血清Tg全甲状腺切除术后应定期检测血清甲状腺球蛋白（Tg）。复查周期02支柱二BCR457标准校准Tg检测应采用以

BCR457

标准校准的测定方法。标准方法03支柱三同步评估Tg抗体每次检测Tg时应同时定量评估Tg抗体，排除干扰。排除干扰动态疗效评估引领随访随访强度随疗效动态调整第1阶段反应良好降低复查频率ATA2025指南引入基于病理、影像、刺激性Tg的风险分层系统。动态疗效评估将患者分为疗效满意、生化不完全、结构不完全等类别。第2阶段反应不佳加强监测与干预对反应不佳的患者提高监测强度，及时调整随访与治疗策略，加强监测与干预。第2阶段反应不佳加强监测与干预针对反应不佳的患者，加强监测与干预，密切追踪病情变化。核心理念个体化随访管理更精准这一理念使随访管理更加个体化、精准化。良性结节随访原则规范随访可平衡安心与避免过度复查周期6至12个月超声表现不符合FNAB标准的结节复查超声随访重点结节大小形态变化甲状腺功能桥本监测桥本监测合并桥本甲状腺炎者，随访时同步监测甲状腺自身抗体结节增大判断标准50%实性区域体积增大超过20%或至少2个径线增加超过满足增大标准需重新评估是否需要穿刺低危患者随访毕业NCCN2026版：低危患者术后

10至15年

无复发，可正式从专项监测中毕业01随访毕业要点Tg单次检测只切一半的患者：术后查一次

Tg

即可，无需反复监测。术后查一次Tg无需反复监测02随访毕业要点超声频率延长颈部超声随访：频率从每年一次逐步延长至

2至3年一次。颈部超声随访2至3年一次03随访毕业要点就医频次降低毕业后：减少就医频次，显著