急诊急性脑卒中应急预案

急诊急性脑卒中应急预案急性脑卒中作为一种具有高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率特征的急性脑血管疾病，其救治效果具有极强的时间依赖性。为了最大限度地缩短院前急救与院内急救的时间间隔，构建高效、规范、无缝衔接的急救流程，确保患者在“黄金时间窗”内获得规范化的静脉溶栓、血管内治疗及综合救治，特制定本应急预案。本预案旨在强化急诊科、神经内科、神经外科、影像科、检验科及麻醉科等多学科协作（MDT）能力，通过标准化的操作流程（SOP），实现从“患者入院”到“溶栓给药”及“血管再通”的各环节精准管控，全面提升脑卒中救治成功率，降低患者致残率与死亡率。一、急救组织架构与核心职责建立以急诊科为枢纽，卒中中心为核心，多学科协作的脑卒中急救组织体系。该体系需明确各级各类人员在应急状态下的岗位职责，确保指令传达通畅，执行动作迅速。（一）卒中急救指挥小组指挥小组由医院主管医疗副院长担任组长，医务科科长、急诊科主任、神经内科主任及神经外科主任担任副组长。其主要职责是负责脑卒中急救工作的总体指挥、协调资源调配、制定质量控制指标及处理重大医疗纠纷。在遇到突发脑卒中批量事件或极高危复杂病例时，指挥小组需第一时间介入现场决策，确保绿色通道的绝对畅通。（二）卒中快速反应小组卒中快速反应小组（StrokeCodeTeam）实行24小时备班制，成员包括急诊首诊医师、急诊专科护士、神经内科二线医师、影像科技师、检验科技师及溶栓专职护士。1.急诊首诊医师：负责患者接诊、快速体格检查、完成初步诊断（GCS评分、NIHSS评分）、下达“卒中绿色通道”医嘱、开具急查检验单及影像学检查单，并在病程记录中精确记录各关键时间节点。2.急诊专科护士：负责协助分诊、建立静脉通道（大孔径留置针）、采集血标本（血常规、凝血功能、生化、急诊血糖）、心电监护、吸氧及生命体征监测，同时负责协调护工转运患者，确保“零等待”送检。3.神经内科医师：负责在接到呼叫后10分钟内到达急诊现场，进行神经功能缺损评估，确认静脉溶栓或血管内治疗适应症与禁忌症，与家属进行知情同意谈话，决策治疗方案并主导实施。4.影像科技师：负责优先安排CT/MRI检查，确保患者到室后立即扫描，并在扫描完成后5-10分钟内出具急诊头颅CT/MRI报告。5.溶栓专职护士：负责溶栓药物的配制、输注过程中的生命体征监测及不良反应记录，确保药物精准、安全、按时输入。二、预检分诊与早期识别流程急诊分诊台是脑卒中急救的第一道防线，必须具备高度的敏感性与专业性，确保潜在卒中患者不被漏诊或延误。（一）分诊标准与快速筛查所有进入急诊大厅的患者，分诊护士需在1分钟内完成“望、闻、问、切”初步评估。对于出现突发肢体无力或麻木、言语不清、口角歪斜、视物模糊、头晕伴行走不稳、意识障碍等症状的患者，立即启动“脑卒中筛查流程”。采用“FAST”或“BEFAST”原则进行快速识别：F（Face面部）：观察患者是否微笑时面部不对称，有无口角歪斜。B（Balance平衡）：评估患者是否出现头晕、走路不稳等平衡失调症状。E（Eyes眼睛）：检查患者是否有视物模糊或黑蒙。S（Speech言语）：让患者重复一句短语，判断是否言语含糊或表达困难。A（Arm手臂）：让患者平举双臂，观察是否有一侧无力下垂。T（Time时间）：一旦发现上述任何一项阳性症状，立即确认发病时间，并标记为“疑似卒中”，佩戴红色手腕带及“卒中优先”识别贴。（二）分诊处置措施对于确认的“疑似卒中”患者，分诊护士必须立即执行以下操作：1.优先分诊：将患者直接送入急诊抢救室或卒中专用诊室，严禁在候诊区排队。2.生命体征测量：立即测量血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度及体温。对于收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg的患者，需每5-10分钟复测一次血压，并通知医师。3.建立静脉通道：在非瘫痪侧肢体建立18G或20G静脉留置针，并预留采血接口。4.紧急采血：立即采集静脉血标本，标注“卒中绿色通道”标识，由专人护送或通过气动传输系统立即送检，检验科需在接标本后30分钟内出具血常规、凝血功能及生化结果。5.心电监护与吸氧：连接心电监护仪，持续监测心律、心率、血压、血氧；对于血氧饱和度低于92%或存在气道梗阻风险的患者，立即给予面罩吸氧（4-6L/min），必要时准备气管插管用物。三、急诊评估与辅助检查流程患者进入抢救室后，医疗团队需并行开展病史采集、体格检查与辅助检查，遵循“边问诊、边检查、边治疗”的并行处理原则。（一）神经功能缺损评估急诊医师与神经内科医师需共同协作，在患者到达急诊后15分钟内完成美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分。该评分是评估卒中严重程度的核心指标，也是决定是否进行血管内治疗的重要依据。同时，需完成格拉斯哥昏迷评分（GCS），评估意识障碍程度。（二）影像学检查“零延迟”方案影像学检查是区分缺血性卒中与出血性卒中的金标准，必须争分夺秒。1.检查申请：急诊医师在开具电子申请单时，需勾选“急诊绿色通道”及“危急值”选项，电话通知CT室准备。2.转运护送：急诊护士、医师及护工携带抢救箱（含简易呼吸器、监护仪）陪同患者前往CT室，途中持续监测生命体征。3.优先扫描：CT室接到通知后，必须暂停常规预约患者，优先安排卒中患者进行头颅CT平扫。设备应处于待机状态，技师需在患者上床后3分钟内开始扫描。4.影像判读：实行“双盲判读”或“远程影像判读”模式。扫描完成后，影像科医师需在5-10分钟内完成初步阅片，并出具口头报告。若CT显示无颅内出血，需立即通知临床医生准备溶栓；若显示颅内出血，立即通知神经外科急会诊。（四）多模态影像学评估对于发病时间在6-24小时之间的大血管闭塞患者，或发病时间明确但NIHSS评分较高的患者，在完成头颅CT平扫排除出血后，需立即进行头颈部CT血管造影（CTA）及CT灌注成像（CTP）。CTA：评估是否存在颈内动脉、大脑中动脉等大血管闭塞，评估血管狭窄程度及侧支循环情况。CTP：通过计算脑血流量（CBF）和脑血容量（CBV），识别缺血半暗带（可挽救脑组织）与核心梗死区。若存在不匹配（半暗带较大），提示患者适合进行血管内机械取栓治疗。四、急性缺血性卒中静脉溶栓流程对于发病时间在4.5小时内的急性缺血性卒中患者，且无溶栓禁忌症，静脉重组组织型纤溶酶原激活剂是目前最有效的救治手段。（一）溶栓适应症与禁忌症核查神经内科医师需在阅片后迅速核对溶栓适应症与禁忌症，并向家属交待病情。溶栓适应症包括：1.年龄≥18岁。2.诊断明确，存在可评估的神经功能缺损。3.症状出现时间＜4.5小时（最后正常时间＜4.5小时）。4.头颅CT已排除颅内出血。5.患者或家属签署知情同意书。绝对禁忌症包括：1.头颅CT显示有颅内出血或大面积脑梗死早期征象（如大脑中动脉高密度征）。2.既往有颅内出血史。3.近3个月内有头颅外伤史或卒中史。4.近2周内有大型外科手术史。5.近7天内有在不可压迫部位进行动脉穿刺史。6.既往有颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤。7.活动性内出血。8.收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，且经降压治疗后仍未改善。9.血小板计数＜100×10^9/L，血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L。10.正在服用抗凝药物（如华法林），且INR＞1.7或PT＞15秒。（二）知情同意谈话谈话需简明扼要、重点突出。医师需向家属明确说明：1.患者目前诊断为急性缺血性脑卒中，脑细胞正在持续死亡。2.静脉溶栓是目前开通血管、挽救脑组织的最有效方法，每延误1分钟，脑细胞死亡约190万个。3.溶栓的主要获益是显著降低致残率和死亡率，但存在约6%的症状性颅内出血风险，严重时可危及生命。4.除溶栓外，其他治疗方案及其预后。5.预计DNT（进门至溶栓时间）目标为60分钟内。（三）药物配制与给药方案在签署知情同意书的同时，护士应立即准备溶栓药物。目前国内常用药物为阿替普酶。标准给药方案：1.剂量：标准剂量为0.9mg/kg，最大剂量不超过90mg。2.配制：将药物溶于专用溶媒或生理盐水中，配制成总量的溶液。3.给药方法：首先静脉推注总剂量的10%（1分钟内推注完毕），剩余90%在60分钟内持续静脉泵入。（四）溶栓期间监测与护理溶栓期间及溶栓后24小时内，必须进入卒中监护单元进行严密监护。1.生命体征监测：溶栓前及溶栓后2小时内，每15分钟测量一次血压、心率；随后6小时内，每30分钟测量一次；之后每1小时测量一次，直至24小时。需严格控制血压，收缩压应维持在180mmHg以下，舒张压维持在100mmHg以下。若血压持续升高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg），可给予乌拉地尔、拉贝洛尔等静脉降压药物。2.神经功能评估：溶栓后每15分钟进行一次NIHSS评分，持续6小时；随后每30分钟一次，持续6小时；之后每小时一次，直至24小时。若NIHSS评分较基线下降≥4分或出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重，需立即暂停溶栓，复查头颅CT排除出血转化。3.并发症处理：若出现牙龈出血、皮肤瘀斑等轻微出血，可局部压迫止血；若出现消化道出血、泌尿系出血，需立即停药，并输注新鲜冰冻血浆或血小板；若怀疑颅内出血，立即停药，复查CT，请神经外科会诊。4.置管与穿刺管理：溶栓期间及溶栓后24小时内，尽量避免中心静脉置管、动脉穿刺、肌肉注射及鼻饲，以减少出血风险。五、血管内治疗（机械取栓）流程对于发病时间在6-24小时内的大血管闭塞（LVO）患者，或静脉溶栓无效的近端大血管闭塞患者，血管内治疗（EVT）是重要的补救措施。（一）患者筛选标准1.前循环大血管闭塞（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段）：发病时间在6小时内（DAWN/DEFUSE-3研究可延长至24小时），且CTP提示存在可挽救的半暗带。2.后循环大血管闭塞（基底动脉）：由于致死致残率极高，时间窗可适当放宽，但需尽快评估。3.预期mRS评分0-2分，生活自理能力良好。（二）术前准备流程一旦决定行血管内治疗，需立即启动“导管室激活”程序。1.麻醉评估：通知麻醉科医师进行急会诊，评估气道情况，决定采用局部麻醉、监护麻醉或全身麻醉。对于躁动、意识障碍或气道保护能力差的患者，首选气管插管全身麻醉。2.术前准备：护士协助患者更衣，去除所有金属饰品；留置导尿管；术前禁食禁水；备皮（双侧腹股沟区）；建立第二条静脉通道。3.药物准备：术前可给予负荷剂量抗血小板药物（如替罗非班），但需权衡出血风险；若近期服用过华法林，需复查INR。4.家属谈话：再次向家属交代血管内治疗的必要性、手术过程（全脑血管造影+机械取栓/支架植入）、手术风险（血管损伤、栓塞复发、造影剂肾病、麻醉意外等）及费用情况，签署手术同意书。（三）手术过程配合1.患者转运：由急诊医师、护士及麻醉医师共同携带监护设备、抢救设备及氧气转运至介入导管室。2.术中监测：严密监测有创动脉血压、心率、血氧饱和度及呼气末二氧化碳。全身麻醉患者需监测麻醉深度。3.再通评估：手术医师通过造影评估血管再通情况，采用mTICI分级评估血流灌注。mTICI2b级或3级定义为血管成功再通。六、急性出血性卒中急救流程若头颅CT确诊为脑出血或蛛网膜下腔出血（SAH），立即启动出血性卒中急救流程。（一）病情评估与初步处理1.血压管理：对于自发性脑出血患者，急性期应严格控制血压。若收缩压＞180mmHg，可给予静脉降压药物（如尼卡地平、乌拉地尔），目标是将收缩压维持在140-160mmHg左右，以减轻血肿扩大风险。2.止血治疗：对于服用抗凝药物（如华法林、达比加群、利伐沙班）相关的脑出血，需立即停用抗凝药，并给予逆转剂。华法林相关出血可给予维生素K1、新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物（PCC）；新型口服抗凝药相关出血可给予依达赛珠单抗或Idarucizumab。3.颅内压监测：对于GCS评分＜8分、小脑出血或脑室出血伴有脑积水的患者，需考虑颅内压增高风险，可给予甘露醇（0.25-0.5g/kg）或高渗盐水快速静脉滴注降颅压。（二）神经外科急会诊急诊医师需在确诊出血后立即电话通知神经外科医师，要求10分钟内到达现场。神经外科医师需评估手术指征：1.幕上血肿＞30ml，伴有明显中线移位或神经功能恶化。2.小脑血肿＞10ml，或伴有脑干受压、脑积水。3.蛛网膜下腔出血（SAH）：确诊后需立即行CTA或DSA检查，明确是否存在颅内动脉瘤。对于动脉瘤性SAH，应尽早（发病后72小时内）进行开颅夹闭或血管内介入栓塞手术，以预防再出血。（三）围手术期管理对于需要手术的患者，急诊护士需协助完成术前准备（备血、备皮、留置导尿、术前禁食），并完善术前检查（心电图、胸片）。术后需转入神经外科重症监护室（NSICU）进行多模态监护（颅内压、脑灌注压、脑温、血氧等）。七、卒中单元收治与早期康复患者完成急性期救治（溶栓或取栓）后，应立即转入卒中单元进行综合管理与早期康复。（一）收治标准与流程1.生命体征平稳，神经功能状态稳定。2.需要密切监测病情变化，防治并发症。3.需要早期康复介入。急诊护士需填写“危重患者转运交接单”，与卒中单元护士进行床旁交接，交接内容包括：患者基本信息、诊断、主要用药（溶栓药物剂量及时间）、生命体征、意识状态、静脉通道情况、皮肤情况及各种管道（引流管、导尿管）情况。（二）病情监测与并发症防治1.血压管理：卒中后需持续血压监测。缺血性卒中溶栓后24小时内血压控制在180/105mmHg以下；未溶栓患者除非血压＞220/120mmHg，否则暂不降压，以维持脑灌注。2.血糖管理：血糖应控制在7.7-10.0mmol/L。血糖＞10.0mmol/L时，可给予胰岛素皮下注射；血糖＜3.9mmol/L时，给予口服或静脉补充葡萄糖，避免低血糖加重脑损伤。3.吞咽功能筛查：患者进食水前，必须由经过培训的护士或康复医师进行饮水试验筛查。对于存在吞咽障碍的患者，需给予留置鼻胃管，防止误吸及吸入性肺炎。4.深静脉血栓（DVT）预防：对于卧床、瘫痪的患者，若无抗凝禁忌，应给予低分子肝素皮下注射或间歇充气加压装置（IPC）物理预防，降低下肢深静脉血栓及肺栓塞风险。（三）早期康复介入生命体征稳定后48小时内，康复治疗师即可介入。1.良肢位摆放：定时翻身，保持抗痉挛体位，防止关节挛缩和压疮。2.被动关节活动：对瘫痪肢体进行无痛范围内的被动运动，维持关节活动度。3.床边训练：根据患者情况，逐步进行床边坐位平衡、站立平衡及步行训练。八、应急终止与质量改进（一）应急终止条件出现以下情况时，可终止脑卒中应急预案：1.患者死亡。2.患者病情明确排除脑卒中，转入相关专科或门诊。3.患者完成急性期救治，顺利转入卒中单元或ICU。4.家属放弃治疗或自动出院。（二）数据采集与质控指标每次急救结束后，卒中数据管理员需在24小时内将患者信息录入国家卒中中心数据上报系统。重点质控指标包括：1.到院至完成头颅CT时间（DTC）：目标≤25分钟。2.到院至CT报告时间：目标≤45分钟。3.到院至静脉溶栓时间（DNT）：目标≤60分钟，其中50%患者DNT≤45分钟。4.到院至股动脉穿刺时间（DPT）：目标≤90分钟。5.血管内治疗再通率（mTICI2b/3级）：目标≥70%。