2026年病历书写基本规范习题题目及答案

2026年病历书写基本规范习题题目及答案1.单项选择题（1）根据《病历书写基本规范》要求，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？A.6小时内B.8小时内C.24小时内D.48小时内答案：C（2）关于病历书写过程中错字的修改，下列哪种做法是正确的？A.使用涂改液覆盖原字迹B.用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间C.用刀片刮除原字迹D.用黑色墨水完全涂黑原字迹答案：B（3）下列哪项不属于首次病程记录必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.患者家属意见答案：D（4）抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即完成B.2小时内C.6小时内D.24小时内答案：C（5）患者对病史陈述不清时，病史可靠性应如何记录？A.不予记录B.记录为“患者自述”C.注明“情况不明”D.注明“供史不详”并尽可能说明其可靠性答案：D（6）关于医嘱的处理，以下说法正确的是？A.长期备用医嘱（PRN）有效时间在24小时以上，需注明间隔时间B.临时医嘱有效时间在24小时以上C.所有医嘱均需由护士转抄D.手术医嘱不属于临时医嘱答案：A（7）下列哪种情况需要书写“再次或多次入院记录”？A.同一疾病复发再次入住同一科室B.因新发疾病再次入院C.同一疾病再次入住同一医院，无论是否同一科室D.因同一疾病再次入住同一医院答案：D（8）手术记录应当在术后多长时间内完成？A.术后6小时内B.术后12小时内C.术后24小时内D.术后即刻答案：C（9）主治医师首次查房记录应当于患者入院后多长时间内完成？A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.一周内答案：B（10）关于病历书写语言，以下哪项不符合规范？A.使用中文B.使用医学术语C.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文D.大量使用非规范的地方性口语答案：D2.多项选择题（1）下列哪些内容属于入院记录中“既往史”的范畴？A.传染病史B.手术外伤史C.食物及药物过敏史D.个人史与婚育史E.预防接种史答案：A,B,C,E（2）关于病程记录，下列描述正确的有？A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.病程记录需记录患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义E.上级医师查房记录属于病程记录的一部分答案：A,C,D,E（3）下列哪些文书需要在规定时间内完成并归入病历？A.入院记录（24小时内）B.首次病程记录（8小时内）C.手术记录（术后24小时内）D.抢救记录（抢救结束后6小时内）E.死亡记录（患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录于患者死亡后一周内完成）答案：A,B,C,D,E（4）关于知情同意书，以下说法正确的有？A.为患者进行实验性临床医疗、特殊检查、特殊治疗、手术、输血等，必须签署知情同意书B.知情同意书应由患者本人签署C.患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字D.患者因病无法签字时，应由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字E.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字答案：A,B,C,D,E（5）病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名E.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名答案：A,B,C,D,E3.填空题（1）病历书写应当使用______，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。答案：中文（2）入院记录中，患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、______。答案：病史陈述者（3）日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有______医师签名。答案：经治，经治（4）手术安全核查记录需有______医师、______医师和______三方核对、确认并签字。答案：手术，麻醉，手术护士（5）申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊______签名。答案：医师（6）出院记录应在患者出院后______小时内完成。答案：24（7）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署______。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其______签字。答案：知情同意书，法定代理人（8）医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用______标注“取消”字样并签名。答案：执业，红色墨水（9）转科记录包括______和______。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后______小时内完成。答案：转出记录，转入记录，24（10）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后______小时内完成。答案：244.判断题（1）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录。答案：错误。应采用24小时制记录。（2）主诉是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，字数不应超过30个字。答案：错误。主诉应简明扼要，一般不超20个字。（3）日常病程记录中，对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录一次病程记录。答案：错误。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（4）因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。答案：错误。应在抢救结束后6小时内据实补记。（5）会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。答案：正确。（6）医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。医嘱可以用“遵医嘱”、“自备”等含糊字句。答案：错误。医嘱不可以用“遵医嘱”、“自备”等含糊字句。（7）体温单为表格式，主要由护士填写，用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他情况。答案：正确。（8）医疗机构打印的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。答案：正确。（9）患者入院不足24小时出院的，可以只书写24小时内入出院记录。患者入院不足24小时死亡的，可以只书写24小时内入院死亡记录。答案：正确。（10）上级医师有审查修改下级医师书写的病历的责任。修改时，应当使用不同颜色的墨水，以区分责任。答案：错误。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。并未强制要求使用不同颜色墨水。5.简答题（1）简述病历书写中“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本要求的具体含义。答案：客观：指记录的内容是实际观察、测量到的患者情况，而非主观臆断。真实：指记录的内容与实际发生的医疗行为一致，不能伪造、篡改。准确：指用词、数据、诊断等必须精确无误。及时：指在规定的时间内完成相应病历内容的书写。完整：指病历项目齐全，内容连续，能全面反映疾病的发生、发展及诊疗过程。规范：指书写格式、用语、符号等符合卫生行政部门和医疗机构的规定。（2）简述入院记录中“现病史”部分应围绕主诉，按时间顺序书写哪些内容？答案：现病史应围绕主诉，按时间顺序书写以下内容：①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点和演变情况。④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。⑥与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（3）简述哪些情况下需要书写“抢救记录”？抢救记录应包括哪些主要内容？答案：需要书写抢救记录的情况：患者病情危重，采取抢救措施时。抢救记录应包括的主要内容：①病情变化情况：详细记录病情突然变化的时间、状况。②抢救时间及措施：记录抢救开始的具体时间（精确到分钟）、采取的抢救措施（如用药、手术、心肺复苏等）及实施时间。③参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务。④抢救结果：记录患者经过抢救后的病情转归情况，如抢救成功、病情稳定、死亡等。⑤记录时间：抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。（4）简述“出院记录”的主要内容。答案：出院记录主要内容包括：①患者一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数。②入院情况：包括主诉、入院时主要症状、体征、有诊断意义的辅助检查结果。③入院诊断。④诊疗经过：住院期间病情演变、检查化验主要结果、采取的主要治疗措施（手术名称、方式、药物名称、剂量、用法等）、特殊治疗及其效果、重要会诊意见等。⑤出院诊断：包括主要诊断及其他诊断。⑥出院情况：记录患者出院时的症状、体征、重要的辅助检查结果及疾病恢复情况。⑦出院医嘱：包括注意事项、建议、带药情况（药品名称、剂量、用法、疗程）、休息时间、复查时间等。⑧医师签名。（5）简述手术记录与手术安全核查记录的区别。答案：手术记录与手术安全核查记录是两种不同的医疗文书，主要区别如下：①性质与目的不同：手术记录是记录手术过程、术中发现及处理等诊疗行为的医疗文书，是病历的重要组成部分。手术安全核查记录是为了保证手术患者安全，防止手术错误而进行的核查确认记录。②书写人员与时间不同：手术记录由手术者书写，在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术安全核查记录需由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同核对确认并签字，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前进行。③内容不同：手术记录内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。手术安全核查记录内容主要是核对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术物品准备情况等。④作用不同：手术记录主要用于记录医疗行为，是医疗、教学、科研及法律的重要依据。手术安全核查记录主要用于医疗质量与安全管理，是保障患者安全的重要措施。6.案例分析题（1）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年10月26日上午9时急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后即告病危，于9时30分送入导管室行急诊冠状动脉造影及支架植入术，手术于11时结束，过程顺利，术后安返心脏监护病房（CCU）。术后患者生命体征平稳。作为经治医师：①请列出该患者入院后24小时内，你需要完成的主要病历文书及其法定完成时限。②该患者于10月28日上午10时突发意识丧失、心跳呼吸骤停，经心肺复苏、电除颤等抢救40分钟后，于10时40分恢复自主心律，但意识未恢复，转入重症监护室（ICU）继续治疗。请简述针对此次抢救，你需要完成的文书及其时限要求。答案：①该患者入院后24小时内需完成的主要病历文书及法定时限：入院记录：应在患者入院后24小时内完成。记录患者入院时的一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。首次病程记录：应在患者入院后8小时内完成。包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。抢救记录（针对入院时的紧急情况）：若入院时因病情危重有抢救行为，应在抢救结束后6小时内据实补记。手术记录：针对急诊冠脉造影及支架植入术，应在术后24小时内由手术者完成。术后首次病程记录：应在术后即刻完成，记录手术情况、术后诊断、术后应当特别注意观察的事项等。病危（重）通知书：应根据患者病情及时下达，并取得患者家属书面回执。知情同意书：手术、特殊治疗（如介入治疗）前必须签署。日常病程记录：根据病情变化随时记录，对病危患者至少每天记录一次。医嘱单：及时下达长期和临时医嘱。②针对10月28日的抢救需要完成的文书及时限：抢救记录：详细记录抢救开始时间（10:00）、病情变化（突发意识丧失、心跳呼吸骤停）、抢救措施（心肺复苏、电除颤等）、参加抢救医务人员、抢救结果（恢复自主心律，意识未恢复）等。必须在抢救结束后6小时内（即10月28日16时40分前）据实补记，并注明补记时间。病程记录：在当天的日常病程记录中，需重点记录此次病情变化及抢救经过。病危通知书（如之前未下达或需再次确认）：需再次向家属告知病情危重情况。转入记录：由于患者从CCU转入ICU，转出科室（心内科/CCU）医师需在患者转出前完成转出记录，转入科室（ICU）医师需在患者转入后24小时内完成转入记录。（2）案例：患者李某，女，42岁，因“发现右侧乳腺肿块1月”于2025年11月5日门诊以“右乳占位性病变”收入院。既往体健。入院后完善检查，初步考虑乳腺癌可能，拟行手术治疗。术前谈话时，患者情绪紧张，表示完全信任医生，要求医生决定治疗方案，拒绝详细阅读知情同意书内容，并说：“医生，你们看着办就行，我签字。”①作为主管医师，你应该如何处理这种情况？在病历中应如何记录？②该患者于11月10日在全麻下行“右乳癌改良根治术”，手术顺利。术后病理回报：右乳浸润性导管癌，淋巴结见癌转移（2/15）。患者