中国老年危重患者营养支持治疗指南2023

中国老年危重患者营养支持治疗指南(2023)一、前言老年危重患者由于生理功能衰退、基础疾病复杂、应激状态下代谢紊乱显著，营养风险发生率高达60%以上，营养不良可显著增加感染、多器官功能衰竭等并发症发生率及病死率。为规范我国老年危重患者营养支持治疗实践，提高临床疗效，改善患者预后，由中华医学会老年医学分会等多学科专家联合制定本指南。本指南基于当前最佳循证医学证据，结合我国临床实际情况，为老年危重患者的营养筛查、评估、支持治疗及监测提供推荐意见。二、指南制定方法2.1证据来源与检索策略系统检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库等，检索时间截至2022年12月，纳入关于老年危重患者（年龄≥65岁）营养支持治疗的随机对照试验（RCT）、队列研究、系统评价及Meta分析等。2.2证据质量与推荐等级采用GRADE分级系统对证据质量及推荐强度进行评估：证据质量分为高质量（⊕⊕⊕⊕）、中等质量（⊕⊕⊕⊝）、低质量（⊕⊕⊝⊝）、极低质量（⊕⊝⊝⊝）；推荐强度分为强推荐（1级）和弱推荐（2级）。推荐强度含义强推荐（1级）明确表明干预措施利大于弊，适用于绝大多数患者弱推荐（2级）干预措施利可能大于弊，但需根据患者个体情况调整三、营养筛查与评估3.1营养筛查营养筛查是早期识别营养风险的关键步骤，推荐以下工具：推荐意见1：对于入住ICU的老年危重患者，优先采用营养风险筛查2002（NRS2002）进行营养风险评估（1级推荐，中等质量证据）。NRS2002包含营养状态、疾病严重程度、年龄3个维度，总分≥3分提示存在营养风险，该工具操作简便，适用于老年患者群体。推荐意见2：对于无法配合NRS2002评估的老年患者，可采用微型营养评估简表（MNA-SF）进行筛查（2级推荐，低质量证据）。MNA-SF包含6个条目，总分≤11分提示存在营养不良风险。3.2营养评估营养评估需综合多维度指标，全面了解患者营养状态：推荐意见3：营养评估应包含体重变化、饮食摄入情况、人体测量指标（如BMI、上臂围、三头肌皮褶厚度）、实验室指标（如白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数）及肌肉量评估（如超声、CT）（1级推荐，高质量证据）。其中，BMI＜18.5kg/m²或3个月内体重下降＞5%提示存在营养不良。推荐意见4：由于老年患者白蛋白半衰期长，受炎症状态影响显著，不建议单独将其作为营养不良诊断指标（1级推荐，中等质量证据），可联合前白蛋白、转铁蛋白等短期营养指标综合判断。四、营养支持治疗的实施4.1营养支持时机推荐意见5：对于血流动力学稳定、胃肠道功能基本正常的老年危重患者，应在入院后24-48小时内启动肠内营养（EN）支持（1级推荐，高质量证据）。早期EN有助于维持肠道屏障功能，减少感染并发症。推荐意见6：对于存在休克、严重胃肠道出血、肠梗阻等禁忌证的老年患者，应延迟EN启动时间，待病情稳定后48-72小时内再评估是否可行EN支持（1级推荐，中等质量证据）。4.2营养支持途径选择支持途径适用情况推荐等级证据质量经鼻胃管EN胃肠道功能基本正常，误吸风险较低的患者1级高质量经鼻肠管EN误吸风险高、胃残余量＞200ml/4h、胃动力障碍的患者1级中等质量经皮内镜下胃造瘘（PEG）需要长期EN支持（＞4周）、胃肠道功能正常的患者2级低质量全肠外营养（TPN）胃肠道功能完全丧失，无法耐受EN的患者1级高质量肠内联合肠外营养（PN）EN支持72小时后仍无法达到目标能量60%的患者1级中等质量4.3营养配方选择推荐意见7：老年危重患者的目标能量摄入应为25-30kcal/kg·d，蛋白质摄入目标为1.2-1.5g/kg·推荐意见8：对于合并糖尿病的老年危重患者，推荐使用低糖指数、高纤维的糖尿病专用配方（1级推荐，中等质量证据），同时密切监测血糖水平，维持血糖在7.8-10.0mmol/L。推荐意见9：对于合并急性肾损伤（AKI）未行肾脏替代治疗的老年患者，应选择低蛋白、必需氨基酸配方；若行肾脏替代治疗，可适当增加蛋白质摄入量至1.2-1.5g/kg·推荐意见10：对于存在胃肠道功能障碍（如腹泻、腹胀）的老年患者，可选择含益生菌、益生元的配方（2级推荐，低质量证据），有助于调节肠道微生态，改善胃肠道耐受。4.4营养输注方式推荐意见11：老年危重患者EN支持首选持续输注方式（输注速度20-50ml/h，逐渐增加至目标速度），可减少胃肠道不良反应（如呕吐、腹泻）的发生（1级推荐，中等质量证据）。推荐意见12：对于胃肠道功能较好的患者，可过渡至间歇输注或经口进食，以维持正常的胃肠道生理节律（2级推荐，低质量证据）。五、特殊情况的营养支持5.1重症肺炎老年患者推荐意见13：对于合并重症肺炎的老年患者，应尽早启动EN支持，优先选择经鼻肠管输注，减少误吸风险（1级推荐，中等质量证据）。同时，可适当增加n-3多不饱和脂肪酸的摄入，有助于减轻炎症反应（2级推荐，低质量证据）。5.2心力衰竭老年患者推荐意见14：对于合并心力衰竭的老年危重患者，应限制液体摄入量（1-1.5L/d），选择高能量密度配方（1.5-2.0kcal/ml），避免容量负荷过重（1级推荐，中等质量证据）。蛋白质摄入量维持在1.2g/kg·5.3神经重症老年患者推荐意见15：对于合并意识障碍、吞咽困难的神经重症老年患者，应在发病后72小时内启动EN支持，首选经鼻肠管输注（1级推荐，高质量证据）。若患者存在严重误吸风险，可考虑早期行PEG造瘘。六、并发症的预防与处理6.1误吸推荐意见16：为预防误吸，EN支持期间应将患者床头抬高30-45°（1级推荐，高质量证据），同时定期监测胃残余量（每4-6小时1次），若胃残余量＞200ml，可暂时减慢输注速度或添加促胃肠动力药物（如莫沙必利）（2级推荐，低质量证据）。6.2胃肠道不良反应推荐意见17：对于出现腹泻的老年患者，应首先排查病因（如感染、抗生素使用、配方不耐受），调整EN配方（如选择短肽配方）、减慢输注速度，必要时添加益生菌或蒙脱石散（1级推荐，中等质量证据）。推荐意见18：对于出现腹胀、便秘的患者，可增加膳食纤维摄入、腹部按摩或使用缓泻剂（2级推荐，低质量证据），避免使用强效泻药，防止水电解质紊乱。6.3代谢并发症推荐意见19：老年危重患者营养支持期间应定期监测血糖、电解质、肝肾功能，警惕高血糖、低钾血症、高氮血症等代谢并发症（1级推荐，高质量证据）。对于高血糖患者，可选择胰岛素持续泵入控制血糖，避免血糖波动过大。七、监测与随访推荐意见20：老年危重患者营养支持期间，应每日监测胃肠道耐受情况（如呕