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文档简介

高峰期，几十份病历堆在一起，绝大多数人的操作都是：翻一份旧记录、认：病人已经走了，随便写写就行，不会出问记录，是整份病历的“最终收口文书”。它直接清单、DRG分组、三甲评审、质控扣分、医疗纠纷举证。句话，轻则：月度质控扣分、通报批评；重则：DRG权重错误、医保基越被动。今天给大家拆解出院记录4个高频缺陷，同时送出4套全院通一、自查避雷：很多医生都在犯的4个出院记录致命缺陷2.诊疗经过与首页诊断、手术记录对不上临床常见：首页写“高血压3级”,出院记录全程不提；手术做了，出院3.缺失“出院用药+规范医嘱交代”二、直观对比：扣分版VS满分版(同一份病例)绪激动。嘱1周后门诊复查血压、心电图，定期复诊；若出现胸闷加重、三、4套万能出院记录模板模板1:普通疾病好转出院(内科通用)模板2:术后康复出院(外科、骨科、妇产通用)病情稳定，符合出院条件。准予出院。院外注意切口清洁护理，避免剧烈活动，遵医嘱定期换药、拆线。按时返院复查影像学及相关检验指标，根据复查情况指导后续康复及治疗方案。告知患者出现红肿渗液、发热、疼痛加剧及时就诊，患者及家属知情同意。模板3:慢性病长期管理出院(高血压、糖尿病、脑梗、慢阻肺)患者为【慢病名称】慢性病程，本次因【急性加重/控制不佳】入院。模板4:好转未愈、带症状出院(最容易踩法律坑)院有所好转，但【残留症状/异常指标】未完全恢复。向患者及家属充很多医护只把出院记录当成“收尾工作”,其实它是：DRG医保结算的的“病情好转、准予出院”,看似省

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