临床心源性脑栓塞、动脉源性栓子所致脑栓塞等栓子影像识别

临床心源性脑栓塞、动脉源性栓子所致脑栓塞等栓子影像识别脑栓塞是缺血性脑卒中的重要亚型，约占所有脑卒中的15%~20%。其发病机制为血液循环中异常栓子脱落，随血流进入脑动脉造成急性血管闭塞、脑组织缺血坏死。与脑血栓形成相比，脑栓塞患者起病更急、病情进展更快、致残致死率更高。按照栓子成分和来源不同，可分为心源性栓子、动脉源性栓子、脂肪栓子、空气栓子、肿瘤栓子及感染性栓子等类型。本文系统性梳理各类栓子所致脑栓塞的特点，为临床诊疗提供一定帮助。一、心源性脑栓塞心源性脑栓塞是临床最常见的脑栓塞类型，占所有脑栓塞的60%~75%。栓子主要来源于心脏腔内血栓、赘生物及异常沉积物，经体循环进入脑动脉引发脑栓塞，也是大面积脑梗死的首要病因。常见病因包括：房颤、风湿性心脏瓣膜病、人工心脏瓣膜置换术后、急性心肌梗死、扩张性心肌病、感染性心内膜炎、心房黏液瘤等。此类栓子多为混合性血栓，质地不均、体积偏大，易堵塞颅内主干动脉。临床特点起病急骤，症状多在数秒至数分钟内达到高峰，通常无前驱症状。因栓子体积较大，易堵塞主干血管引发大面积脑梗死，临床表现为突发偏瘫、双眼向一侧凝视、头偏位，优势半球受累可出现失语，严重者出现意识障碍。该类型栓塞复发率高，大面积脑梗死时易合并出血转化，若治疗不及时患者预后很差。图1患者女，60岁，因「被发现左侧肢体无力14小时」入院，既往有房颤病史。颅脑DWI示右侧大脑半球大面积脑梗死；MRA示右侧大脑中动脉M1段闭塞。二、动脉源性栓子所致脑栓塞动脉源性脑栓塞又称动脉-动脉栓塞，其发生率仅次于心源性栓塞。高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症等危险因素导致颅外/内动脉内膜脂质沉积，形成动脉粥样硬化斑块。如为易损斑块时，其纤维帽薄、脂质核心大，在血流冲击、血管痉挛或血压波动时易发生碎裂，斑块内脂质、胆固醇结晶及附着的血小板血栓脱落，形成动脉源性栓子。栓子随血流漂移至远端颅内细小动脉，造成血管闭塞性脑梗死。临床特点起病急，但病情进展速度略慢于心源性脑栓塞。栓子多为细小的脂质碎片、血栓颗粒，通常堵塞远端分支血管，以多发腔隙性脑梗死或局灶性脑梗死为主。临床表现为局灶性神经功能缺损，症状相对较轻，意识障碍少见。反复栓子脱落可导致卒中复发。图2患者男，47岁，因「发作性右侧肢体无力1天」入院，既往有高血压、吸烟史。颅脑DWI示左侧额叶点状梗死；MRA示右侧大脑中动脉M1段重度狭窄。三、脑脂肪栓塞脑脂肪栓塞发病率低，但病情凶险且易被漏诊。主要病因是长骨骨折、骨盆骨折、严重软组织挫伤及骨科大手术术后等。创伤或术后骨髓腔内脂肪组织破裂，脂肪滴进入破裂的静脉窦，随静脉血液循环进入右心，大部分脂肪滴经肺循环过滤，少量直径较小的脂肪滴可通过肺毛细血管、动静脉分流进入体循环，最终抵达颅内动脉，堵塞脑内微小血管。临床特点发病具有滞后性，多在创伤后24~72小时发病。临床以神经系统、呼吸系统和皮肤受累为主要特征。神经系统受累表现为嗜睡、谵妄、烦躁不安、癫痫发作，严重者出现昏迷、四肢瘫痪。呼吸系统受累则出现呼吸困难、胸闷、发绀等肺栓塞症状。此外，胸背部、腋下等部位皮肤可见散在出血点。影像学多表现为脑内多发微小梗死灶（满天星样），无主干血管闭塞，该病的病死率较高。图3患者女，80岁，股骨颈骨折术后1天出现意识障碍。颅脑DWI示双侧大脑半球多发性脑梗死（满天星样）。四、空气性脑栓塞空气性脑栓塞临床少见，多为创伤或医源性。常见病因包括：①静脉输液、中心静脉置管、手术操作中空气误入血管；②胸部创伤、开放性气胸导致空气进入血液循环；③潜水员快速上浮引发的减压病，体内溶解的氮气析出形成气泡。空气栓子随血流进入颅内血管，阻塞血管血流，同时气泡会激活血小板、诱发血管痉挛，加重脑组织缺血损伤。当进入体内空气量超过100mL时，可引发严重脑循环障碍，甚至迅速死亡。图4患者男，58岁，右侧肢体感觉异常数小时后出现意识障碍。既往有食管癌病史，曾接受食管胃切除术、局部放疗以及食管扩张治疗。颅脑CT示脑实质内多发低密度影（箭头示），提示空气栓塞。颅脑DWI示双侧大脑半球多发性脑梗死。尸检发现存在心房食管瘘。临床特点症状轻重取决于进入的空气量和速度。少量空气栓塞可无症状或轻微胸闷、头晕、头痛，气泡逐步吸收后恢复。大量空气栓塞会导致意识丧失、四肢瘫痪、瞳孔散大、呼吸循环衰竭。五、感染性脑栓塞感染性脑栓塞又称脓毒性脑栓塞，多见于感染性心内膜炎、败血症患者。细菌、真菌等病原体侵袭心瓣膜、血管内膜，引发局部炎症、溃疡，炎性细胞、病原体、血小板及纤维蛋白沉积形成感染性赘生物。赘生物质地脆弱，极易脱落形成带菌栓子。栓子随血流进入颅内血管，不仅会造成血管闭塞引发脑梗死，还会在脑组织内定植、繁殖，引发脑脓肿、化脓性脑膜炎、血管炎、感染性动脉瘤、脑出血。图5患者女，39岁，因「高热1个月，言语不清、右下肢无力4天」入院。A,B.左侧颞叶及基底节区梗死；C.CT示梗死灶内结节状出血灶；D.SWI示梗死区及双侧大脑半球灰白质交界处多发微出血。临床特点患者多有前驱感染病史，伴有寒颤发热、乏力等全身毒血症状。感染性脑栓塞患者除了出现偏瘫、失语、感觉障碍等脑梗死症状外，还可出现高热、头痛、呕吐、颈强直等颅内感染表现，严重者继发脑脓肿、脑出血。影像学可见梗死灶合并出血、脓肿形成，该类型治疗难度大、周期长，后遗症发生率高。六、肿瘤栓子所致脑栓塞肿瘤性脑栓塞为恶性肿瘤晚期少见并发症，临床隐匿性强，易误诊为普通脑梗死。恶性肿瘤患者体内肿瘤细胞侵袭血管壁，脱落的肿瘤细胞团、肿瘤组织碎片进入血液循环，形成肿瘤栓子。同时肿瘤患者多处于高凝状态，血管内易形成血栓（特鲁索综合征），与肿瘤细胞结合形成混合性栓子。栓子随体循环进入颅内堵塞脑血管，同时肿瘤细胞可在颅内血管、脑组织定植，形成转移性病灶。多见于肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌等恶性肿瘤晚期患者。临床特点患者有恶性肿瘤病史，有肿瘤原发灶症状，多伴有贫血、消瘦、乏力、低热，血清肿瘤标志物显著升高。肿瘤性脑栓塞影像特点为双侧多流域脑梗死，易出血转化，部分合并脑转移瘤。抗栓效果有效，可反复卒中发作，预后极差。图6患者男，74岁，因「突发头晕、反应迟钝伴周身乏力4h50min」入院。诊断胰腺癌、特鲁索综合征。颅脑DWI示急性多发性脑梗死。不同类型栓子所致脑栓塞的发病机制、起病形式、临床