掌握湿病的概念基本治法及证治熟悉痉病暍病

1、掌握湿病的概念，基本治法及证治。2、熟悉痉病、暍病的概念、病因病机及证治。3.了解痉湿暍三病合篇的意义。

学习目的要求痉湿暍病脉证治第二三病概念痉病:以项背强急，口噤不开，甚则角弓反张为

主症的一类疾病，以症状命名。湿病:邪在肌肉关节，以发热身重、骨节疼烦为

主症的一类疾病。本篇主论外湿及其兼证。暍病:即伤暑，以发热身重、汗出烦渴、少气脉虚

为主症的一类疾病。

概述三病合篇的意义1、病因均与外感有关；2、初起首见太阳表证；3.辨证与治法类同于伤寒。

主症：颈项强急，口噤不开，甚至角弓反张

兼症：外感症，如恶寒，发热。

《金匮》所论痉病以津液不足，筋脉失养，外

感风寒而致。

《内经》中对痉病的病因，是以外邪立论，认

为乃由外邪侵袭，壅阻经络而成。《素问·

至真要大论》中"诸痉项强，皆属于湿”、"诸暴强直，皆属于风”等。

《金匮》提出伤亡津液亦可致痉的病因学说，

成为后世内伤致痉的理论基础。

痉病病因病机:津液亏虚者，外感风寒，邪阻筋脉，

筋脉失于津液濡养而致。主要脉症:颈项强急，口噤，背反张，脉弦紧。

汗出——柔痉

无汗——刚痉痉病证治:柔痉——栝楼桂枝汤

刚痉——葛根汤

里实痉病——大承气汤预后:脉沉细，或疮家正气不足，津血亏虚者，

为难治。

痉

病外感风寒邪阻经络津血耗伤筋脉失养1.刚痉与柔痉的证候及其鉴别。

原文1太阳病，发热无汗，反恶寒者，名曰刚痉。原文2太阳病，发热汗出，而不恶寒，名曰柔痉。

在痉病基础症状上，二者主要鉴别点是:

无汗、恶寒——刚痉

汗出、不恶寒——柔痉2.《金匮》治疗痉病的三首方剂。

原文11太阳病，其证备，身体强几几然，脉反沉迟，此为痉，栝蒌桂枝汤主之。（柔痉)

栝蒌根

桂枝

芍药

甘草（炙)生姜

大枣（擘)右六味，以水九升，煮取三升，分温三服，取微汗。汗不出，食顷，啜热粥发之。

原文12太阳病，无汗而小便反少，气上冲胸，口噤不得语，欲作刚痉，葛根汤主之。（刚痉)

葛根

麻黄

桂枝

芍药

甘草（灸)生姜

大枣十(擘)右七味咀，以水一斗（一作“七升”)，先煮麻黄、葛根，减二升，去沫，内诸药，煮取三升去滓，温服一升，覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝汤将息及禁忌。

原文13痉为病，胸满口噤，卧不着席，脚挛急，必龂齿，可与大承气汤。

（阳明痉病)

大黄（酒洗)厚朴

积实五枚

芒硝

右四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一、二沸，分温再服，得下止服。

湿病与饮食失节有关,是脾失健运,水湿停聚所形成的一种病理状态。

外湿①六淫之一，首犯太阳;②易兼夹风寒之邪;③湿性重浊下趋，易犯肌腠，

流注关节;④湿为阴邪，易阻遏气机，

痹阻阳气;⑤湿性粘腻，病程反复缠绵。

内湿湿邪的致病特点?

湿病概述

病位：

肌肉、关节。

主证：发热身重、骨节疼痛。

病因：外湿—为主因，多兼夹风寒。

内湿—脾失健运，湿自内生。

病机：湿邪痹阻阳气，不通则痛；

湿为阴邪，损伤阳气。

治则：微发汗；利小便；顾护阳气。

重点条文：14.20、21、22

基本内容1、湿病治法

发汗（18）

利小便（14）2.证治

头中寒湿—纳药鼻中（19）

寒湿在表—麻黄加术汤（20）

风湿在表—麻杏薏甘汤（21）

风湿兼气虚—防己黄芪汤（22）

风湿兼阳虚—表阳虚—桂枝附子汤（23）—白术附子汤—表里阳虚—甘草附子汤（24）一、湿病证候"湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。”第15条提要

论述湿病发黄的证候。尤在泾："中湿，必先有内湿而后感外湿，故其人平日土德不及而湿动于中，由是则气化不速，而湿侵于外，外内合邪，为关节疼烦，为小便不利，大便反快。”"湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。”平素多湿者湿邪犯表,气血不畅湿阻卫阳,郁而发热脾虚湿郁湿热郁蒸临床常见症候:身体沉重、疼痛，低热缠绵，

面色萎黄，舌苔厚腻。

"风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，

值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不

愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风

气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，

发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”第18条本条论述风湿在表时正确发汗的治法。提要二、湿病治则（一)发汗1.风湿合邪，侵犯肌表，流注关节，痹阻阳气，

当用汗法治疗。2.汗之病不愈的原因：

（1)适值天气阴雨连绵不止，外界湿气较盛，

影响体内湿邪排泄。

（2)发汗不得其法，未把握风与湿邪之性质。

风为阳邪，其性轻扬，皮毛开则汗出，风邪可随汗泄而尽去；湿为阴邪，其性粘滞，非阳气内蒸

难以消除，故非一汗而能尽泄。今骤发其汗而大汗出，则风气虽去而湿邪仍在，不仅病不能愈，

同时还会使阳气耗伤。3.正确方法：故必须微微汗出，使阳气周流全身，缓缓蒸发，营卫畅通，则风邪和湿邪同时随汗而

排出体外。（如桂枝汤之汗法)分析"治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流，则其内湿随三焦气化，由小便而去，表湿随营卫流行，化微而解，阴湿之邪既解，风邪未有不去者。”——章虚谷

辨治要领与思路

①注意环境气候对人体的影响,风湿病每因气候

潮湿,病情增剧。

②风湿病经发汗,可使疼痛缓解,但应缓取微

汗,不可使大汗出,致病不愈。从《伤寒论》

麻黄汤、桂枝汤、葛根汤等方来看,均在服法

内强调了覆取微汗的方法,可见凡须出汗的病

都不可使其大汗,必须注意。

③治疗时除用治风湿药,还应配以温阳之品来助

阳以除湿。

第14条"太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”本条论述内湿外湿相合湿痹的

证候和治法。

提要但:只，仅的意思。

烦:谓疼痛而烦扰不宁。

湿痹:素有内湿，招致外湿，湿邪不仅流入关节，而且内合于脾，形成内外合邪

之证。

病因病机：

感受外湿，流注关节筋脉

脾胃虚弱，或外湿伤脾，形成内湿证候特点：

太阳病—脉浮，头项强痛而恶寒

关节疼痛而烦—关节疼痛，缠绵持续不解

小便不利，大便反快—气化不利，湿趋大肠

脉沉而细—沉脉主里，细为湿邪阻滞治法：但利小便

"通阳不在温，而在利小便”——叶天士分析①利小便是治内湿的基本方法，里湿重症适用。但若外湿内湿相合之证，则应根据外湿内湿的孰轻孰重来决定发汗、利小便的先后缓急。利小便既可单独使用，也可与发汗法同时并用。②体现治病求本，本条湿痹虽有大便溏，但切不可见大便溏就用止泻药，因为大便溏由湿所致。小便通利，湿邪排除则大便自然恢复正常，利小便所以实大便。李东垣说："治湿不利小便，非其治也。”③本条从脉证上提出表湿与里湿的辨别，虽只谈到里湿治法而未及表湿的治法，可结合原文18条治风湿宜微汗法。后世的芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿法可作参考。本证多数注家主张用五苓散。

四、湿病证治第19条"湿家病身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。”本条论述寒湿在于头中的证治提要（一)头中寒湿分析身疼发热—素有寒湿,感受寒湿,侵入肌表,

闭郁表气不流通面黄—湿郁于上喘—肺合皮毛,邪在于表,肺气不宣而上逆头痛鼻塞而烦—多得之于晓行雾中,令雾之湿气

蒙蔽头面清窍自能饮食,腹中和无病―湿邪并未传里。此阴性症状目的在于明确内湿与外湿的鉴别要点

治疗:纳药鼻中——外治

通窍除湿药物——瓜蒂散搐鼻法病情重者也可配合内服汤药。第20条"湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。”本条论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。提要（二)寒湿在表四、湿病证治本条叙证过简，当以方测证。主症：身烦疼，沉重。

补充：发热、恶寒、无汗、脉浮而涩等表证病因病机：素有湿病，肌表外感寒湿，

痹阻阳气，阳气运行受阻。

（寒＋湿—在表)治法：散寒除湿，微汗祛邪

方药：麻黄加术汤

麻黄配白术——虽发汗而不致过汗

白术得麻黄——并行表里之湿禁忌：火攻

，

大汗伤阳，风去湿存。变证：火热内攻，必伤津液，导致发黄或

衄血等病变。

1.本证的辨证要点是身烦疼,据方测证当有

无汗症状。2.本方系麻黄汤加白术。原方白术用至四两,

故重用白术是应用本方的要点之一。

【辨治要领与思路】第21条"病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”本条论述风湿在表（渐次化热伤阴)

的成因和证治。

提要（三)风湿在表四、湿病证治日晡所：晡（bu)，申时，即下午3—5时。所，不定之词，表约数。日晡所，指下午3—5时左右。

久伤取冷:过度贪凉。

成因：

汗出当风，久伤取冷—感受风湿之邪主症

：一身尽疼—风湿侵袭，滞留肌表，

邪正相争

发热日晡所加剧—风湿有化热趋势

（补充)恶风寒，脉浮数—以药测证病机：风湿郁于肌表，阻遏阳气，化热化燥。治法：轻清宣化，解表祛湿

（轻—剂量，清—热)方药：麻杏薏甘汤―麻黄汤中薏苡易桂枝

麻黄杏仁—解表宣肺

薏仁甘草—清热利湿调护：避风分析薏苡仁:甘、淡，微寒。归脾、胃、肺经。功效:利水渗湿，健脾，除痹，清热排脓。治疗:1.小便不利、水肿、脚气及脾虚泄泻。2.风湿痹痛，筋脉拘急疼痛。3.肺痈、肠痈。特点:甘淡渗利，上清肺热，下理脾湿。

麻黄加术汤证麻杏薏甘汤证病机寒湿在表风湿在表，有化热倾向主证身烦疼较剧，重着不移，恶寒较重，无汗痛势较轻，呈走串性，发热较著，朝轻暮重治法辛温解表，散寒祛湿辛凉清宣，解表祛湿药物麻杏草（桂枝、白术）麻杏草（薏苡仁）麻黄加术汤证与麻杏薏甘汤证异同比较相同点：同治外湿所致表实证;均有解表祛湿之功，

均属微汗之剂。

第22条"风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”本条论述风湿（表)气虚的证治。

此表虚与桂枝汤中风表虚证有区别吗？提要（四)风湿兼气虚四、湿病证治分析

病因病机:风湿兼表气虚

治法:祛风除湿，益气固表

方药:防己黄芪汤

脉浮身重——汗出恶风——风湿外感,经脉痹阻表虚卫气不固,腠理疏松症候防己:苦辛寒。归膀胱、肾、脾经。功效:祛风湿，止痛，利水。

黄芪—扶正固表益气防己—祛风除湿白术—补中健脾化湿

本有汗出之证—其治法应以微汗者为何?黄芪白术——益气固表白术防己——祛风除湿外—调和营卫内—健脾益气草姜枣方后注名词下有陈寒:指病人下焦有寒已久。虫行皮中:指服药后病人皮肤出现痒如有

虫爬一样的感觉。

差:通瘥，病愈的意思。

①本证的辨证要点是身重、汗出、恶风、脉浮。

②在注意辨病施治与辨证施治相结合的基础上，重视随症加减是张仲景重要治疗思想之一。本条方后喘加麻黄、胃中不和加芍药、气上冲加桂枝、下有陈寒加细辛就体现了这种思想，而且也反映了张氏用药规律，在临床上具有重要价值。

③重视患者服药后的反应和护理，是张仲景治疗疾病又一重要思想。本条"坐被上”，"以一被绕腰以下”的护理法，旨在助之以温，远之以寒，促进疗效的提高。

【辨治要领与思路】"伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之。”本条论述风湿在表兼表阳虚的证治。提要（五）风湿兼阳虚1.表阳虚四、湿病证治第23条分析主症:

伤寒八九日—病虽日久仍在表，见恶寒，

发热，身体疼烦，不能自转侧

不呕不渴—阴性症状，表明湿邪并未传里犯胃，

亦未郁而化热。病未传阳明、少阳

脉浮虚而涩—浮邪在肌表，虚为阳虚，涩为湿滞，

是表阳已虚而风寒湿邪仍滞留

于肌表的征象《伤寒论》中有关传变的条文：

第4条"伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传。”第5条"伤寒二三日，阳明少阳证不见者为不传也。”病机:风湿在表，表阳虚。治法:祛风除湿，温经助阳。方药:桂枝附子汤病机:寒湿在表，表阳虚。治法:温经祛湿。方药:白术附子汤桂枝附子汤适用于风气偏盛,表阳虚证—风重于湿白术附子汤适用于湿气偏盛,表阳虚证—湿重于风

方后注名词:

身痹:此处指身体麻木。

冒状:此处指瞑眩、头晕眼花。

这是服药后的反应。"风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”本条论述风湿表里阳气俱虚的证治。

提要（五）风湿兼阳虚2.表里阳虚四、湿病证治第24条分析主证:风湿相搏—恶风寒等表证

骨节疼烦掣痛，不可屈伸，近之则痛剧—风湿并重，已由肌表侵入关节，

症状比上条明显加剧

汗出，恶风不欲去衣—较上条为重，表阳虚甚

短气，小便不利，身微肿—里阳虚，不能化气行湿

病机:风湿并重，表里阳气俱虚。

治法:温阳补中，散寒祛风除湿。

方药:甘草附子汤

附子桂枝—温经通阳，散寒祛风，除湿止痛

附子白术—温阳健脾，利水除湿

甘草附子—温阳益气

风湿并重表里阳虚证的辨证要点:在骨节疼痛剧烈的基础上，兼见汗出恶风，小便不利等。

三附子汤证比较桂枝附子汤证

白术附子汤证

甘草附子汤证

皆治风湿相搏兼阳虚证，皆用附子温经助阳。风湿在表，风重于湿

风湿在表，湿重于风

风湿两盛兼里

阳虚故不用白术而用桂枝

故不用桂枝用白术

不能化湿故术附