2026年医保保障基金使用监督管理条例知识常规培训考核试题及答案

2026年医保保障基金使用监督管理条例知识常规培训考核试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》的核心立法目的是A.规范医疗机构医疗服务行为，提升医疗保障服务质量B.加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益C.降低群众看病就医负担，提升基本医疗保障水平D.规范医保经办服务流程，提升医保经办服务效率2.医疗保障基金使用应当符合国家规定的使用范围，以下哪项费用可以纳入医疗保障基金支付范围A.应当由公共卫生负担的传染病预防接种费用B.职工因工负伤应当由工伤保险基金支付的住院费用C.参保人员因交通事故对方全责，对方已全额赔付的住院医疗费用D.参保人员在国内定点医疗机构发生的符合规定的住院治疗费用3.统筹地区负责本行政区域内医疗保障基金使用的监督管理工作A.卫生健康行政部门B.医疗保障行政部门C.财政部门D.市场监督管理部门4.我国医疗保障基金使用监督管理的工作机制是A.仅由医疗保障部门行政监管，不纳入其他主体监督B.政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合C.行业自我管理为主，行政监管为辅D.社会监督为主，政府监管为辅5.定点医药机构应当按照要求明确专门管理主体，负责本单位医疗保障基金使用管理相关工作，以下符合要求的是A.设立专门的医疗保障基金使用管理部门或者配备专(兼)职管理人员B.由财务部门兼职管理，不需要专门设置岗位C.由医务部门兼职管理，不需要专人负责D.不需要固定管理主体，由各科室自行管理6.定点医药机构提供医疗保障基金支付范围内的医疗服务时，应当遵守的要求，以下表述错误的是A.符合诊疗规范的要求B.符合医疗保障相关管理规定C.根据参保人员要求优先使用医保基金支付，可适当调整收费项目类别D.向参保人员如实出具费用单据和相关资料7.以下哪项不属于定点医药机构针对医疗保障基金使用的禁止性行为A.根据参保人员病情需要，合理开具处方、安排检查检验项目B.分解处方、超量开药、重复开药C.提供虚假的疾病诊断证明、虚构医药服务D.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将非医保支付范围项目转为医保支付8.参保人员需要使用个人账户资金支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以下符合规定的是A.只要办理了个人账户家庭共济备案，就属于合规行为B.必须经过医院同意才属于合规C.属于违规出借医疗保障凭证，应当处罚D.只有本人可以使用，家人任何情况下都不能用9.参保人员冒用他人医疗保障凭证就医报销骗取医保基金的，处骗取金额的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.不罚款，只责令退回即可10.定点医药机构违法违规造成医疗保障基金损失，情节较轻的，责令退回损失基金，并处的罚款A.损失金额1倍以上2倍以下B.损失金额2倍以上5倍以下C.损失金额5倍以上10倍以下D.不罚款，只约谈整改11.定点医药机构通过虚构医药服务、诱导住院等方式骗取医疗保障基金，情节严重的，医疗保障经办机构应当作出哪项处理A.仅罚款，不影响服务协议履行B.暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务，情节特别严重的解除服务协议C.直接吊销医疗机构执业许可证D.仅对负责人处罚，不处理机构12.任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，对举报属实的应当A.对举报人给予奖励，并且严格保密B.不奖励，只感谢C.公开举报人信息，方便社会监督D.仅给举报人口头表扬13.医疗保障行政部门开展监督检查时，不可以采取以下哪项措施A.进入定点医药机构经营场所开展现场检查B.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其说明情况C.对拒不配合检查的机构，直接限制负责人人身自由D.查阅、复制、调取相关数据资料，扣押相关证据14.以下哪种情况，医疗保障基金不予支付相关费用A.参保人员在境内定点医疗机构住院的符合规定的费用B.参保人员在境外旅游期间发生意外住院的医疗费用C.参保人员办理了异地就医备案，在异地定点医疗机构住院的费用D.参保人员门诊统筹报销范围内的符合规定的费用15.医疗保障基金的性质是A.专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用B.可统筹用于地方公共卫生建设，弥补财政赤字C.归定点医疗机构所有，可自行支配使用D.归参保个人所有，可随意提取使用16.医疗保障经办机构与定点医药机构签订的服务协议，属于哪种性质的协议A.是明确双方权利义务，规范医药服务行为的协议，对双方具有约束力B.没有法律效力，不需要遵守C.仅对定点医药机构有约束力，对经办机构没有约束力D.仅对经办机构有约束力，对定点医药机构没有约束力17.定点医药机构应当按照规定及时、准确、完整向医疗保障经办机构报送什么信息A.参保人员医疗费用、医药服务行为、医用耗材和药品使用等相关信息B.仅需要报送总费用，不需要报送明细信息C.不需要报送患者个人相关信息，只报送费用总额D.仅需要报送医保报销金额，不需要报送自费金额18.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，骗取医疗保障基金支出，属于哪类行为A.正常协助患者，不属于违规B.违法违规使用医疗保障基金行为C.只要没有造成损失就不违规D.仅个人违规，机构不违规19.定点医药机构骗取医疗保障基金支出，情节严重的，对直接负责的主管人员和直接责任人员处的罚款A.上一年度从本单位取得收入的1倍以上2倍以下B.上一年度从本单位取得收入的2倍以上5倍以下C.不需要处罚个人，只处罚机构D.1万元以下20.《医疗保障基金使用监督管理条例》正式施行的日期是A.2020年1月1日B.2021年5月1日C.2023年10月1日D.2026年1月1日二、多项选择题（每题2分，共20分）1.以下属于医疗保障基金使用监督管理对象的有A.医疗保障经办机构B.定点医药机构C.参保人员D.任何侵害医疗保障基金的组织和个人2.定点医药机构不得开展以下哪些侵害医疗保障基金的行为A.挂床住院、诱导住院、分解住院、虚构住院B.重复收费、超标准收费、分解项目收费C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，将非医保支付项目转为医保支付D.根据患者病情需要，合理检查、合理用药、合理治疗3.参保人员应当遵守医疗保障基金使用管理规定，不得有以下哪些行为A.将本人的医疗保障凭证出借给他人就医、购药，骗取医保基金B.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物，或者获得其他非法利益C.按照规定使用本人的医疗保障待遇，合理就医购药D.冒用他人医疗保障凭证就医购药，骗取医保基金4.医疗保障行政部门开展监督检查时，可以联合以下哪些部门开展联合检查A.卫生健康行政部门B.市场监督管理部门C.公安机关D.财政部门5.以下哪些情形，医疗保障行政部门应当对相关机构或者个人从重处罚A.拒不改正或者一年内受到二次以上处罚的B.造成医疗保障基金损失较大或者其他严重不良社会影响的C.胁迫、诱骗或者教唆他人实施违法行为的D.主动交代违法行为，配合调查，主动退赃退赔的6.定点医药机构应当建立健全以下哪些医疗保障基金使用相关内部管理制度A.医疗保障基金使用内部管理制度B.医疗保障基金使用培训制度，定期组织工作人员学习医保监管相关规定C.医药服务质量考核评价制度，将医保基金规范使用纳入岗位考核D.医疗费用信息公开制度，主动公开医保费用结构、收费标准等信息7.医疗保障行政部门对医疗保障基金使用开展监督检查，可以采取下列哪些措施A.进入现场检查，查阅、复制、调取相关资料、电子数据B.询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有关问题作出说明C.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料、物品依法予以查封、扣押D.对涉案单位的银行账户进行查询，对涉案资金依法申请司法冻结8.以下属于违法违规使用医疗保障基金的情形有A.定点医疗机构通过“免费体检”“免费接送”等方式诱导不符合住院指征的参保人员住院B.定点零售药店刷医保卡销售生活用品、保健品等非医保支付商品，串换为医保目录内药品收费C.参保人员使用本人医保卡，通过家庭共济为备案的父母支付门诊个人负担费用D.定点医药机构虚记医疗费用，多报医保报销金额套取基金9.医疗保障基金经办机构应当履行以下哪些职责A.和定点医药机构签订服务协议，按照协议约定进行日常管理B.开展定点医药机构医保基金使用考核，及时审核结算医保费用C.对定点医药机构开展医保政策培训，接受参保人员咨询查询D.依法查处定点医药机构的骗保违法行为10.违反《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，构成犯罪的，应当依法追究刑事责任，以下哪些行为涉嫌犯罪A.骗取医疗保障基金支出数额较大，符合诈骗罪立案标准的B.医疗保障行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊构成犯罪的C.以暴力、威胁方式阻碍医疗保障行政部门工作人员依法执行职务构成犯罪的D.违规出借医保卡，骗取金额1000元，情节轻微且主动退赃的三、判断题（每题1分，共10分）1.医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，应当专款专用，任何单位和个人不得侵占挪用。（）2.定点医药机构只要和参保人员协商一致，就可以串换收费项目，将自费项目转为医保支付。（）3.个人账户家庭共济备案后，参保人员可以用本人个人账户为配偶、父母、子女支付符合规定的个人负担医疗费用，该行为不违规。（）4.定点医药机构可以通过给参保人员返还现金、赠送购物卡的方式吸引参保人员刷医保卡消费，不属于违规行为。（）5.任何组织和个人都有权举报侵害医疗保障基金的违法行为，举报人的信息应当严格保密。（）6.参保人员骗保的，只需要退回骗取的资金，不需要缴纳罚款。（）7.医疗保障行政部门开展飞行检查，定点医药机构应当配合，不得拒绝、阻碍检查。（）8.挂床住院是指参保人员办理了住院手续但实际并未入住治疗，通过虚构住院骗取医保基金，属于严重的违法违规行为。（）9.统筹地区政府可以根据财政收支情况，调用医保基金弥补地方财政赤字，符合规定。（）10.定点医药机构应当妥善保管参保人员的处方、病历、费用明细等资料，保存期限符合相关规定，不得擅自销毁。（）四、案例分析题（每题25分，共50分）1.案例一：某社区定点卫生服务中心，2025年6月至2026年2月期间，为了提升机构营收，完成内部考核指标，机构院长王某召开全体医务人员会议，明确“多收多提”的激励政策，鼓励医务人员多收住院病人，对不符合入院指征的参保人员，采取“免费三餐、减免床位费”的方式诱导入院，实际办理住院后患者仅每天到院做1次理疗，大部分时间不在院，属于挂床住院。同时，该中心还将参保人员自费购买的保健类理疗项目，串换为医保目录内可以报销的针灸、推拿项目收费，累计骗取医疗保障基金共计42.6万元。经查实，该中心此前2024年曾因串换项目被医保部门约谈整改，本次属于再次违法违规。问题：（1）该社区卫生服务中心的行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》的哪些规定？（2）医保部门应当对该机构及相关责任人作出怎样的行政处罚？2.案例二：参保人员张某，户籍地为某地级市统筹区，职工医保正常参保，2025年10月到2026年3月期间，张某将自己的医保卡出借给老乡赵某使用，赵某因为医保断缴，无法报销，所以用张某的医保卡办理了阑尾炎手术住院，共计报销住院费用1.8万元。另外，张某还多次将医保卡借给当地定点药店，帮助药店套取医保卡个人账户资金，药店给张某返还5%的现金好处，张某累计获利1200元，药店累计套取张某个人账户资金1.6万元用于兑换非医保商品。问题：（1）张某的行为违反了哪些医保基金监管规定？（2）医保部门应当对张某作出怎样的处理？参考答案一、单项选择题1.B2.D3.B4.B5.A6.C7.A8.A9.B10.A11.B12.A13.C14.B15.A16.A17.A18.B19.A20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABD4.ABCD5.ABC6.ABCD7.ABCD8.ABD9.ABC10.ABC三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.√9.×10.√四、案例分析题1.案例一参考答案：（1）该社区卫生服务中心的行为违反了多项《医疗保障基金使用监督管理条例》的明确规定：第一，违反了定点医药机构不得诱导住院、挂床住院、虚构医药服务的禁止性规定，该机构通过减免费用等方式诱导不符合入院指征的参保人员入院，通过挂床住院虚增费用骗取医保基金，属于典型的虚构医药服务侵害基金的行为；第二，违反了不得串换诊疗项目、将非医保支付范围转为医保支付的禁止性规定，该机构将自费保健理疗串换为可报销的医保诊疗项目，套取医保基金，直接侵害了基金安全；第三，违反了定点医药机构应当建立健全医保基金内部管理制度，规范开展医药服务的法定义务，机构主要负责人主动制定违法激励政策，授意医务人员实施骗保行为，机构医保基金使用内部管理严重缺失，不符合条例对定点医药机构的基本要求。（2）根据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，结合本案该机构曾因同类问题被约谈整改，再次违法违规，符合从重处罚的适用情形，具体处罚如下：第一，责令该机构全额退回骗取的42.6万元医保基金；第二，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，本案属于再次违法、情节较重，应当按照骗取金额3倍标准，处以127.8万元的罚款；第三，责令该机构暂停涉及医保基金使用的住院相关服务部门1年的医保服务，符合条例对骗保行为的处罚幅度要求；第四，对该机构主要负责人王某，处其上一年度从本单位取得收入1倍以上2倍以下的罚款，本案中王某主动组织、授意实施骗保行为，应当顶格处2倍罚款；第五，将相关责任医务人员的违法违规情况