膝关节骨性关节炎中医诊疗方案

一、引言膝关节骨性关节炎，属中医学“膝痹病”范畴，是临床常见的退行性骨关节疾病，以膝关节疼痛、僵硬、活动受限为主要表现，严重影响患者的生活质量。本方案旨在规范膝关节骨性关节炎的中医诊断与治疗，充分发挥中医药在本病治疗中的优势，为临床实践提供参考。二、诊断要点（一）中医诊断标准（参照《中医病证诊断疗效标准》）1.病史：多见于中老年人，有慢性劳损史或感受风寒湿邪史。2.主症：膝关节疼痛，活动时加重，休息后减轻，或伴僵硬感，活动不利。3.次症：可伴膝关节肿胀、畸形，肌肉萎缩，屈伸活动时可有骨擦音或骨擦感。4.体征：膝关节周围可有压痛，关节活动度不同程度受限，严重者可见内翻或外翻畸形。5.舌脉：舌质偏暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细、弦紧或滑数。（二）参考现代医学诊断标准1.近1个月内反复膝关节疼痛。2.X线片（站立位或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成。3.关节液（至少2次）清亮、黏稠，白细胞计数<2000个/ml。4.年龄≥40岁。5.晨僵≤30分钟。6.活动时有骨摩擦音（感）。满足1+2条，或1+3+5+6条，或1+4+5+6条，可诊断为本病。（三）鉴别诊断需与类风湿关节炎、痛风性关节炎、化脓性关节炎、创伤性关节炎等相鉴别。三、病因病机本病的发生发展是一个本虚标实、虚实夹杂的过程。1.肝肾亏虚，筋骨失养：为本病之本。人至中年，肝肾渐亏，或因劳损过度，致肝肾精血不足，筋骨失于濡养，骨节脆弱，易致退变。2.气血不足，筋脉失荣：脾胃虚弱，气血生化乏源，或久病耗伤气血，致气血亏虚，筋脉失于温煦濡养，运行不畅，发为痹痛。3.风寒湿邪，侵袭关节：居处潮湿，冒雨涉水，或气候骤变，风寒湿邪乘虚侵袭膝关节，痹阻经络，气血运行不畅，不通则痛。4.痰瘀互结，痹阻经络：病程日久，或急性损伤后，气血运行不畅，瘀血内停；或脾失健运，痰湿内生。痰瘀互结，痹阻膝关节经络，缠绵难愈。四、治疗方案治疗原则：本病以肝肾亏虚、气血不足为本，风寒湿邪侵袭、痰瘀互结为标。治疗当以扶正祛邪、标本兼顾为原则。急性期以祛邪通络止痛为主，缓解期以滋补肝肾、益气养血、强壮筋骨为主，并注重功能锻炼。（一）辨证论治1.肝肾亏虚证*主症：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳更甚，休息后缓解。*兼症：可伴头晕耳鸣，失眠多梦，舌淡苔白，脉沉细无力。*治法：滋补肝肾，强壮筋骨。*方药：独活寄生汤加减。*组成：独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄。*加减：疼痛明显者，加制附子、制川乌温经止痛；腰膝酸软甚者，加枸杞子、鹿角胶填精补髓。*用法：每日1剂，水煎服，分早晚两次服用。2.气血虚弱证*主症：膝关节酸痛，活动后加重，休息后减轻，面色苍白，神疲乏力，气短懒言。*兼症：舌淡苔薄白，脉细弱。*治法：益气养血，濡养筋脉。*方药：八珍汤加减。*组成：人参、白术、茯苓、甘草、当归、白芍、川芎、熟地黄。*加减：兼风寒湿邪者，加羌活、独活、桂枝祛风除湿；脾虚湿盛者，加薏苡仁、苍术健脾祛湿。*用法：每日1剂，水煎服，分早晚两次服用。3.寒湿痹阻证*主症：膝关节冷痛沉重，遇寒痛增，得温痛减，活动不利，阴雨天加重。*兼症：舌淡苔白腻，脉沉紧或濡缓。*治法：散寒除湿，温经通络。*方药：乌头汤合薏苡仁汤加减。*组成：制川乌(先煎)、麻黄、芍药、黄芪、甘草、薏苡仁、苍术、羌活、独活、防风、当归、川芎。*加减：寒邪偏盛者，加制草乌、细辛增强散寒之力；湿邪偏盛者，加萆薢、木瓜利水渗湿。*用法：每日1剂，水煎服，分早晚两次服用。制川乌、制草乌务必先煎1-2小时，至口尝无麻感为度。4.湿热痹阻证*主症：膝关节红肿热痛，疼痛剧烈，活动受限，局部皮肤温度升高，遇凉痛减。*兼症：可伴口渴不欲饮，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。*治法：清热利湿，通络止痛。*方药：四妙丸加减。*组成：苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁。*加减：热盛者，加忍冬藤、络石藤、桑枝清热通络；湿盛者，加茯苓、泽泻、车前子利水渗湿；疼痛剧烈者，加乳香、没药活血止痛。*用法：每日1剂，水煎服，分早晚两次服用。5.痰瘀互结证*主症：膝关节刺痛或胀痛，痛有定处，夜间加重，关节僵硬，活动不利，或见关节肿胀变形。*兼症：舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻或黄腻，脉弦涩或滑。*治法：化痰逐瘀，通络止痛。*方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减。*组成：秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙、半夏、陈皮。*加减：痰浊甚者，加白芥子、天南星化痰散结；瘀血重者，加三棱、莪术破血逐瘀。*用法：每日1剂，水煎服，分早晚两次服用。（二）外治疗法1.中药熏洗/溻渍*作用：温通经络，活血止痛，祛风除湿。*方药：根据辨证选用温经散寒、祛风除湿、活血化瘀等药物，如艾叶、桂枝、透骨草、伸筋草、红花、川芎、牛膝、海风藤、络石藤等。*方法：将药物加水煮沸后，先熏后洗或溻渍患处，每日1-2次，每次20-30分钟。注意温度适宜，避免烫伤。2.中药外敷*作用：消肿止痛，活血化瘀，散寒除湿。*方法：可选用伤湿止痛膏、麝香壮骨膏等中成药外贴，或用中药膏剂、散剂调敷患处。*注意：皮肤过敏者慎用。3.中药离子导入*作用：通过直流电将中药离子导入病灶局部，发挥药物作用。*方药：同中药熏洗方。*方法：将中药煎剂浸湿电极衬垫，置于膝关节处，接通电疗仪，每次20-30分钟，每日1次。（三）针灸疗法1.体针*治则：通经活络，行气止痛。根据辨证配合补泻。*主穴：犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘、血海、委中、悬钟。*配穴：肝肾亏虚加太溪、肾俞、肝俞；气血虚弱加气海、脾俞；寒湿痹阻加风市、命门、关元；湿热痹阻加阴陵泉、曲池；痰瘀互结加膈俞、三阴交。*操作：根据患者体质和病情，采用补法、泻法或平补平泻法。寒湿痹阻、痰瘀互结证可加艾灸或温针灸。急性期每日或隔日1次，缓解期每周2-3次，每次留针20-30分钟。2.艾灸*方法：可选用艾条灸、隔姜灸、隔盐灸等。常用穴位如犊鼻、内膝眼、足三里、阳陵泉、关元、命门等。适用于寒湿痹阻、肝肾亏虚、气血虚弱证。3.电针*方法：在体针基础上，选取2-4对穴位连接电针仪，选用疏密波或连续波，以患者能耐受为度，每次20-30分钟。（四）推拿疗法1.作用：疏通经络，行气活血，松解粘连，滑利关节。2.手法：㨰法、揉法、按法、弹拨法、摇法、擦法、搓法等。3.操作步骤：*患者取仰卧位，医者先用㨰法、揉法在膝关节周围及大腿前侧、小腿外侧施术，放松肌肉。*点按犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘、血海等穴位。*对于膝关节周围的压痛点或条索状物，用弹拨法进行松解。*医者一手握住患肢踝部，另一手扶住膝关节，做膝关节的屈伸、旋转等被动活动，注意动作轻柔，避免暴力。*最后用擦法在膝关节周围施术，以透热为度，并搓揉下肢结束。4.注意事项：急性炎症期、关节内有积液者慎用或禁用重手法推拿。（五）功能锻炼功能锻炼对膝关节骨性关节炎患者至关重要，可增强膝关节周围肌肉力量，改善关节活动度，延缓病情进展。应遵循“循序渐进、量力而行”的原则。1.股四头肌等长收缩练习：仰卧位，膝关节伸直，主动收缩股四头肌，使髌骨上移，保持5-10秒，放松，重复10-20次为一组，每日3-5组。2.直腿抬高练习：仰卧位，伸直膝关节，将下肢抬离床面约30°，保持5-10秒，缓慢放下，重复10-20次为一组，每日3-5组。3.靠墙静蹲练习：背部靠墙，双脚分开与肩同宽，慢慢下蹲，使膝关节角度在90°左右（以不引起明显疼痛为度），保持10-30秒，重复5-10次为一组，每日2-3组。4.关节活动度练习：缓慢进行膝关节的屈伸活动，以不引起疼痛为限，每日1-2次，每次10-15分钟。五、辨证施护与预防调摄（一）辨证施护1.生活起居：保持环境干燥通风，注意膝关节保暖，避免风寒湿邪侵袭。急性期应适当休息，减少负重活动；缓解期应进行适当的功能锻炼。2.饮食调护：*肝肾亏虚者，宜食滋补肝肾之品，如枸杞、山药、黑豆、黑芝麻等。*气血虚弱者，宜食益气养血之品，如红枣、桂圆、瘦肉、蛋类、豆制品等。*寒湿痹阻者，宜食温热性食物，如羊肉、生姜、花椒等，忌食生冷寒凉之品。*湿热痹阻者，宜食清淡利湿之品，如绿豆、冬瓜、苦瓜等，忌食辛辣油腻之品。*痰瘀互结者，宜食活血化瘀、化痰通络之品，如山楂、桃仁粥、萝卜等。3.情志调护：关心患者，耐心解释病情，帮助患者树立战胜疾病的信心，避免焦虑、抑郁等不良情绪。（二）预防调摄1.避免不良姿势：避免长时间站立、行走、下蹲，避免频繁上下楼梯、爬山等增加膝关节负担的运动。2.控制体重：肥胖是膝关节骨性关节炎的重要危险因素，减轻体重可显著降低膝关节的负荷，延缓关节退变。3.注意保暖：避免膝关节受凉，天气变化时及时添加衣物。4.合理运动：选择对膝关节负担小的运动方式，如游泳、骑自行车、散步等，避免剧烈运动和过度劳累。运动前做好