妇产科病历书写规范

妇产科病历书写规范基础依据：卫医政发〔2010〕11号《病历书写基本规范》；产科可参照国家《产科表格化病历模板》（适用于正常分娩，高危/异常分娩仍需完整书写）

核心原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范，24小时制、阿拉伯数字记录时间，错字双线划改、签名标注时间，严禁刮涂粘贴掩盖原文一、妇产科专属核心病史（重中之重）1.月经史（标准格式）初潮年龄，周期/经期，经量（多/中/少），有无血块、痛经（时间、程度、是否需用药），末次月经LMP（年-月-日），是否绝经、绝经年龄，异常出血、接触性出血、经期延长、经间期出血示例：14岁初潮，30天周期，经期5天，量中，无痛经，LMP：2026-08-012.婚育史（产科统一GₓPₓ格式）G（Gravida）妊娠次数；P（Para）分娩次数，进一步可细分：GₓPₓAₓLₓ（A流产数，L存活子女数）记录：结婚年龄、配偶健康；足月产、早产、流产（自然/人工）、异位妊娠、葡萄胎；分娩方式、有无产后出血、产褥感染；现有子女、避孕方式（避孕套、上环、口服避孕药、结扎等）示例：G2P1A1L1，26岁足月顺产1女，2024年人工流产1次，现避孕套避孕3.现病史（妇科/产科侧重点不同）✅妇科常见主诉重点阴道流血：时间、量、颜色、有无组织物排出、与月经关系、有无接触性出血、伴随腹痛/头晕白带异常：量、色、性状（稀薄/脓性/豆腐渣样）、异味、外阴瘙痒下腹痛：部位、性质、诱因、持续时间、与月经/同房关系、有无发热、恶心、晕厥盆腔包块：发现时间、大小变化、有无压迫症状（尿频、便秘）、月经改变✅产科现病史重点停经时间、早孕反应、胎动起始时间；有无阴道流血、流水、腹痛；孕期产检情况、血压、血糖、B超、唐筛/无创、大排畸结果；妊娠合并症/并发症（妊娠期高血压、GDM、前置胎盘、胎盘早剥等）4.既往史、个人史、家族史既往史：高血压、糖尿病、心脏病、肝病、肾病、血栓史、手术史（尤其盆腔手术、剖宫产史）、输血史、过敏史个人史：烟酒、毒物/放射线接触、冶游史家族史：遗传性疾病、双胎史、高血压、糖尿病、妇科肿瘤家族史二、专科体格检查（妇产科专科查体）妇科专科查体外阴：发育、阴毛分布、有无畸形、溃疡、赘生物、水肿、静脉曲张阴道：通畅度、黏膜色泽、分泌物性状、有无肿物、穹窿是否饱满、触痛宫颈：大小、质地、光滑/糜烂样改变、息肉、纳囊、举痛、摇摆痛、接触性出血子宫：位置（前/中/后位）、大小、质地、活动度、压痛双附件：有无包块、包块大小、质地、活动度、边界、压痛盆腔内诊无法完成者（无性生活少女）严禁阴道窥器及双合诊，可行肛腹诊，并在病历注明。产科专科查体宫高、腹围、胎位、胎心、胎动、胎先露衔接情况骨盆外测量（必要时骨盆内测量）胎膜是否完整、有无阴道流液、宫颈成熟度（Bishop评分）宫缩：频率、强度、持续时间三、各类专项文书书写要求1.入院记录入院24小时内完成；包含一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育月经史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划、医师签名2.首次病程记录入院8小时内完成：病例特点、拟诊讨论（诊断依据+鉴别）、诊疗计划3.分娩记录（产科核心）分娩结束及时完成，内容：宫缩、胎心变化、宫口扩张、胎先露下降破膜时间、羊水性状（清/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°粪染）分娩时间、分娩方式、新生儿情况（Apgar评分、体重、性别）胎盘胎膜娩出情况、出血量、软产道有无裂伤、缝合情况、宫缩、血压4.剖宫产手术记录术后24小时内由术者书写（助手书写需术者签名），WS/T500.16-2016电子病历共享规范可参考；记录：子宫下段情况、腹膜粘连、羊水、胎盘位置、娩出过程、出血、缝合、术中特殊情况、新生儿情况5.催产素点滴记录持续动态记录：宫缩、胎心、宫口、先露、滴速调整、不良反应6.产后病程记录重点记录子宫复旧、恶露（量、色、异味）、会阴/腹部切口、体温、泌乳、排尿排便、新生儿喂养情况7.知情同意（妇产科高频）人工流产、清宫、宫腔镜、腹腔镜、剖宫产、引产、产前诊断、输血等必须签署对应知情同意书，写明风险、替代方案四、门诊病历要点初诊：主诉、现病史、月经婚育史、查体（专科）、辅助检查、诊断、处理、签名

复诊：重点记录症状变化、复查结果、治疗调整

急诊妇产科（宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转、前置胎盘出血、子痫等）时间精确到分钟，重点记录生命体征、休克评估、抢救措施五、常见书写易错点G/P计数错误：流产、异位妊娠均计入G，不算P；P仅指孕28周后分娩（部分单位含28周前活产早产，遵从院内规定）LMP书写模糊，未核实孕周；孕周推算与B超不符时需注明差异妇科查体遗漏宫颈举痛、附件区压痛（急腹症关键体征）无性生活女性擅自记录双合诊、窥器检查产后/术中出血量估算随意，未客观描述或称重记录高危妊娠（子痫前期、胎盘早剥、瘢痕子宫）仅用表格病历，缺少详细病程分析六、配套模板（精简版入院记录框架，可直接套用）主诉：停经39周，下腹阵痛2小时/不规则阴道流血5天

现病史：……

月经婚育史：初潮14岁，30/5天，量中，无痛经，LMP：2026-01-01，G1P0A0L0，未避孕。

体格检查：T、P、R、BP，心肺腹无异常。

专科查体（产科）：宫高34cm，腹围98cm，LOA，胎心140次