2026年异地就医结算业务培训试卷

2026年异地就医结算业务培训试卷一、单项选择题（本大题共20小题，每小题1分，共20分。在每小题给出的四个选项中，只有一项是符合题目要求的）1.根据跨省异地就医直接结算政策，异地就医结算的医保基金支付范围原则上执行（）。A.参保地规定B.就医地规定C.国家统一规定D.参保地与就医地协商确定2.异地长期居住人员办理异地就医备案后，在备案地就医结算时，住院起付标准、报销比例、最高支付限额等执行（）。A.就医地政策B.参保地政策C.国家基础政策D.就医地三级医院政策3.跨省异地就医直接结算时，参保人员因急诊急救就医的，其医疗费用结算原则是（）。A.必须先备案后结算B.视同已备案，按参保地政策直接结算C.一律由个人全额垫付后回参保地手工报销D.按就医地政策直接结算4.异地转诊人员办理备案时，需具有参保地规定条件的转诊资质的（）出具转诊单。A.任意定点医疗机构B.二级及以上定点医疗机构C.基层医疗卫生机构D.参保地医保经办机构5.国家医保信息平台异地就医备案模块中，备案有效期届满前（）天，系统会自动向备案人员发送提醒信息。A.15天B.30天C.60天D.90天6.跨省异地就医直接结算中，参保人员住院医疗费用结算采用（）模式。A.项目付费B.按病种分值付费（DIP）C.按疾病诊断相关分组（DRG）D.就医地医保支付方式7.异地就医人员在国家医保服务平台APP办理自助备案时，备案方式如果选择“快速备案”，其审核流程为（）。A.必须经过参保地经办人工复核B.系统自动审核，即时生效C.需就医地经办机构确认D.需提供纸质材料邮寄至参保地8.某参保职工在异地发生门诊慢性病费用，关于其跨省直接结算，以下说法正确的是（）。A.目前跨省异地就医仅支持住院直接结算B.门诊慢性病跨省直接结算需在备案时勾选相应病种或就医地已开通该病种结算C.门诊慢性病费用必须全额垫付回参保地报销D.门诊慢性病跨省结算按就医地病种目录和政策执行9.参保人员跨省异地就医直接结算的住院费用中，医保统筹基金支付金额的计算公式是（）。A.（总费用-自费费用）×参保地报销比例B.（总费用-自费费用-起付线）×参保地报销比例C.（总费用-自费费用-乙类先行自付费用-起付线）×参保地报销比例D.（总费用-起付线）×就医地报销比例10.异地就医直接结算的医保结算清单上传时限要求是，定点医疗机构在患者出院后（）内完成上传。A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.72小时11.根据2026年最新异地就医政策，异地长期居住人员在备案有效期内确需回参保地就医的，下列处理方式正确的是（）。A.必须先取消异地备案方可回参保地就医B.可在参保地就医，无需取消备案，但执行参保地同级医疗机构降低报销比例10%的政策C.可在参保地就医，执行参保地正常医保待遇政策D.可在参保地就医，但需重新办理转诊备案12.在跨省异地就医手工报销流程中，参保人员需将相关材料交至参保地医保经办窗口。以下不属于手工报销必备材料的是（）。A.医疗收费票据原件B.费用明细清单C.病案首页复印件D.参保人员银行卡复印件13.医保异地就医结算系统中，如果出现“备案信息不存在”的报错，结算人员应首先核查（）。A.就医地医院信息系统网络状态B.患者是否已成功办理异地就医备案及备案是否在有效期内C.患者医保卡是否消磁D.参保地医保账户是否欠费14.跨省异地就医人员因网络故障等原因无法直接结算需全额垫付后回参保地手工报销的，报销时执行的政策是（）。A.就医地医保目录和就医地报销政策B.参保地医保目录和就医地报销政策C.就医地医保目录和参保地报销政策D.参保地医保目录和参保地报销政策15.关于异地就医预付金制度，下列说法错误的是（）。A.预付金由参保地省级医保经办机构按一定比例拨付给就医地省级医保经办机构B.预付金主要用于解决跨省异地就医医疗费用清算资金垫付问题C.预付金额度每年年初核定一次，年内不调整D.预付金在年终清算时据实结算16.在跨省异地就医结算过程中，参保人员只负担个人自付部分，其余部分由（）按月结算。A.参保人员与就医地医保部门B.就医地定点医疗机构与就医地医保部门C.就医地医保部门与参保地医保部门D.国家医保局与定点医疗机构17.针对“双向享受待遇”的政策限制，临时外出就医人员在跨省异地就医直接结算后，因故需退费重结的，应向（）提出申请。A.就医地定点医疗机构B.就医地医保经办机构C.参保地医保经办机构D.国家医保局异地就医结算中心18.参保人员办理跨省异地就医备案时，如果选择的备案类型为“临时外出就医”，则其备案有效期通常为（）。A.3个月B.6个月C.1年D.长期有效19.关于高血压、糖尿病等5种门诊慢特病跨省直接结算，下列说法符合现行规定的是（）。A.5种门诊慢特病跨省结算仅限在职职工B.参保人员需在参保地完成病种资格认定并在异地备案后方可直接结算C.结算时不受就医地定点医疗机构等级限制D.超出门诊慢特病限额的费用仍可直接结算20.异地就医直接结算的基金监管主体是（）。A.国家医保局异地就医结算中心B.就医地医保部门和参保地医保部门协同监管，以就医地为主C.参保地医保部门单一监管D.就医地卫生健康委员会二、多项选择题（本大题共10小题，每小题2分，共20分。在每小题给出的五个选项中，至少有两个选项是符合题目要求的，错选、多选、少选或不选均不得分）21.以下属于办理跨省异地就医备案对象范围的有（）。A.异地安置退休人员B.异地长期居住人员C.常驻异地工作人员D.临时外出就医人员E.异地转诊就医人员22.参保人员可以通过以下哪些渠道自助办理异地就医备案手续？（）A.国家医保服务平台APPB.国家异地就医备案微信小程序C.参保地医保经办机构服务窗口D.中央政务服务平台E.定点医疗机构医保办23.跨省异地就医直接结算的“就医地目录”包括（）。A.基本医疗保险药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医疗机构等级划分标准E.疾病诊断相关分组目录24.异地转诊人员备案时，需提供的材料通常包括（）。A.具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊单B.参保人员有效身份证明C.参保人员社保卡或医保电子凭证D.异地居住证明E.参保单位证明25.异地就医直接结算费用中，属于“个人自费”范畴的有（）。A.医保目录外的丙类药品费用B.超出医保限制支付范围的药品费用C.诊疗项目目录内的乙类项目需个人先行自付的费用D.医用耗材超出最高限价的部分E.血费26.以下关于跨省异地就医结算政策的说法，正确的有（）。A.异地就医直接结算原则上不支持跨年度结算B.参保人员跨年住院的，应在当年12月31日前办理跨年结算手续或出院手续C.跨省异地就医结算清单是医保费用结算的唯一凭证D.参保人员因故无法直接结算的，可自费结算后按规定回参保地申请手工报销E.手工报销的时限一般为自受理之日起20个工作日内27.异地就医国家平台预付金的额度调整需考虑的因素包括（）。A.上年度跨省异地就医医疗费用清算资金额度B.本年度跨省异地就医医疗费用预估增长幅度C.参保地医保基金结余情况D.就医地医保支付方式改革情况E.风险调剂金比例28.参保人员在异地就医过程中，可能面临医保基金不予支付的情形有（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的医疗费用C.应当由公共卫生负担的医疗费用D.在境外就医的医疗费用E.因打架斗殴产生的医疗费用29.门诊慢特病跨省直接结算的费用计算，正确的表述有（）。A.门诊慢特病病种范围和认定标准执行参保地规定B.门诊慢特病医疗费用结算执行就医地医保目录及先行自付比例C.起付线、支付比例和最高支付限额执行参保地政策D.门诊慢特病费用与普通门诊费用可以合并结算E.参保地未开通门诊慢特病跨省直接结算的，就医地医院无法直接结算相关费用30.异地就医手工报销审核的主要内容涵盖（）。A.医疗收费票据的真实性与合法性B.费用明细清单与病历记录的一致性C.就医地医保目录的适用情况D.参保人员备案状态的有效性E.医疗机构是否为医保定点机构三、填空题（本大题共15空，每空1分，共15分）31.跨省异地就医直接结算的基本原则是：就医地目录、参保地政策、________。32.异地就医备案类型中的“临时外出就医人员”包括异地转诊就医人员、________以及________。33.异地就医人员在就医地联网定点医疗机构住院时，只需向医疗机构支付________和________，其余部分由医保基金支付。34.医保异地就医结算清单的填报必须遵循________原则，且需在规定时限内上传至国家医保信息平台。35.跨省异地就医预付金分为________和________，由参保地省级医保经办机构拨付至就医地省级医保经办机构。36.参保人员办理异地长期居住备案后，备案长期有效，但若需变更备案地，应先________原备案，再重新办理。37.医保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式在异地就医直接结算中的应用原则是：________的医保支付方式和管理规范执行。38.异地急诊抢救人员视同已备案，其医疗费用按________政策直接结算。39.跨省异地就医直接结算的年度清算工作，原则上应在次年________月底前完成。40.门诊共济保障机制实施后，职工医保个人账户在异地就医时可用于支付在定点医疗机构发生的________、________及在定点零售药店购买药品等费用。四、简答题（本大题共4小题，每小题5分，共20分）41.简述跨省异地就医直接结算中“就医地目录、参保地政策”的具体内涵。42.简述异地就医手工报销的适用情形及基本流程。43.在医保异地就医结算业务中，如果出现定点医疗机构端结算失败并提示“参保地医保网络连接超时”，试分析可能导致该问题的原因及排查处理步骤。44.简述异地长期居住人员与临时外出就医人员在医保待遇政策上的主要区别。五、综合应用题（本大题共2小题，第45题12分，第46题13分，共25分。要求写出必要的计算过程或分析步骤）45.张某为A省某市城镇职工医保参保人员，在职职工。因患有复杂心血管疾病，按规定办理了跨省异地转诊就医备案，前往B省某三级甲等定点医院住院治疗。张某在B省医院住院发生总医疗费用为85000元。根据B省医保目录及规定，本次费用中包含全自费（丙类）项目及超限价费用共计12000元，乙类药品及诊疗项目费用共计30000元，乙类先行自付比例为10%。其余费用为甲类费用。根据A省参保地政策，城镇职工医保在三级医院住院的起付线为1000元，统筹基金支付比例为85%，本年度内张某尚未发生其他住院费用，统筹基金最高支付限额为200000元。请根据以上信息，计算张某本次跨省异地就医住院费用直接结算时：（1）符合医保政策范围内的医疗费用总额是多少？（4分）（2）医保统筹基金支付金额是多少？（4分）（3）张某个人实际需支付给医院的金额是多少？（4分）（要求：使用LaTeX公式展示核心计算过程，结果保留两位小数）46.李某为C省参保居民，办理了“异地长期居住人员”备案至D省居住地。某日，李某因突发急性阑尾炎在D省某二级定点医院急诊就医并住院行阑尾切除术。李某出院结算时，医院端医保系统提示：“该人员备案信息异常，无法直接结算”。医院医保科工作人员遂要求李某全额垫付医疗费用共计15000元，并告知其需回C省参保地进行手工报销。李某对此表示不满，认为已办理备案，不应自费垫付。结合上述案例，请分析并回答以下问题：（1）请列举至少三种可能导致系统提示“备案信息异常，无法直接结算”的技术或业务层面的原因。（6分）（2）作为医院医保科工作人员，在遇到此类结算失败的情况时，正确的处理规范与操作流程应当是怎样的？（4分）（3）针对李某全额垫付后回C省手工报销的情况，若C省参保地政策规定二级医院起付线为500元，居民医保报销比例为70%。经审核，李某15000元总费用中，自费费用为2000元，乙类先行自付为1000元。请使用LaTeX公式计算李某手工报销可获得的医保基金支付金额。（3分）参考答案及评分标准一、单项选择题（每小题1分，共20分）1.B2.B3.B4.B5.B6.D7.B8.B9.C10.C11.B12.C13.B14.C15.C16.C17.A18.B19.B20.B二、多项选择题（每小题2分，共20分。错选、多选、少选或不选均不得分）21.ABCDE22.ABCD23.ABC24.ABC25.ABDE26.ABCD27.ABCE28.ABCDE29.ABCE30.ABDE三、填空题（每空1分，共15分）31.就医地管理32.自主转诊人员/工作学习人员突发疾病就医人员（或填写：自行跨省外出就医人员）；急诊抢救人员（注：按临时外出就医包含的子类填写，答对任意两项即可）33.个人自付费用；个人自费费用34.真实性、完整性、规范性（或客观准确）35.预付金（或跨省预付金）；紧急预付金（或清算预付金）36.注销（或撤销）37.就医地38.参保地急诊抢救（或参保地）39.340.普通门诊费用；门诊慢特病个人自付/自费部分四、简答题（每小题5分，共20分）41.答：（1）“就医地目录”是指跨省异地就医人员发生医疗费用时，执行就医地规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准及支付标准。即哪些能报、哪些不能报，按就医地规定执行（2.5分）。（2）“参保地政策”是指参保人员跨省异地就医时，执行参保地规定的医保起付线、支付比例、最高支付限额及门诊慢特病病种范围等报销待遇政策。即报多少，按参保地规定执行（2.5分）。42.答：适用情形：（1）参保人员在异地就医未办理直接结算备案的；（1分）（2）急诊抢救就医未能在医院端完成直接结算的；（1分）（3）因系统故障、网络异常等客观原因导致无法直接结算的；（1分）基本流程：（1）参保人员全额垫付医疗费用，并保留好医疗收费票据原件、费用明细清单、出院小结或诊断证明等材料；（1分）（2）参保人员或代办人持上述材料及有效身份证件、银行卡复印件，向参保地医保经办机构提交手工报销申请，参保地审核合规后按规定将报销款项拨付至参保人员银行账户。（1分）43.答：可能原因：（1）国家医保信息平台至参保地省级医保节点网络链路故障或拥堵；（1分）（2）参保地省级医保信息系统停机维护或发生系统故障；（1分）（3）就医地医院端国家医保接口组件未更新或配置错误导致与国家平台通信异常。（1分）排查与处理步骤：（1）医院结算人员首先应核实患者是否已在国家医保APP成功备案，确认医保电子凭证或社保卡状态正常；（1分）（2）联系就医地医保经办机构信息部门，排查就医地至国家平台的网络连通情况；（0.5分）（3）若网络正常，则由就医地经办机构通过国家平台向参保地发起联调测试，联系参保地经办机构排查本地系统及网络问题；（0.5分）（4）若短时间内无法修复，应向患者做好解释工作，建议患者全额垫付后回参保地手工报销，避免因结算失败影响患者出院。（1分）44.答：（1）备案有效期不同：异地长期居住人员备案后长期有效，而临时外出就医人员备案有效期一般为6个月至1年（2分）。（2）报销比例不同：异地长期居住人员在备案地就医，执行参保地正常医保待遇政策；而临时外出就医人员跨省就医时，通常需在参保地同级医疗机构报销比例基础上降低一定比例（如降低10%至20%）报销（2分）。（3）回参保地就医待遇不同：异地长期居住人员在备案期内确需回参保地就医，可能执行降低比例报销或需取消备案；临时外出就医人员备案期内回参保地就医通常不受影响，执行正常待遇（1分）。五、综合应用题（第45题12分，第46题13分，共25分）45.解：（1）计算符合医保政策范围内的医疗费用总额：总费用=85000元自费费用=12000元乙类费用=30000元，先行自付比例=10%甲类费用=总费用-自费费用-乙类费用甲类费用=85000-12000-30000=43000元乙类先行自付金额=30000×10%=3000元政策范围内医疗费用=甲类费用+(乙类费用-乙类先行自付金额)=（4分）（2）计算医保统筹基金支付金额：起付线=1000元报销比例=85%统筹基金支付金额=(政策范围内医疗费用-起付线)×报销比例=统筹基金支付金额为58650.00元。（4分）（3）计算张某个人实际需支付的金额：个人自费=12000元个人自付=乙类先行自付+起付线+政策范围内按比例自付乙类先行自付=3000元起付线=1000元政策范围内按比例自付=(70000-1000)×(1-0.85)=69000×0.15=10350元个人自付合计=3000+1000+10350=14350元个人支付总额=个人自费+