医院内部控制管理实施办法

医院内部控制管理实施办法第一章总则为深入贯彻落实国家关于行政事业单位内部控制建设的系列文件精神，进一步规范医院内部经济和业务活动，强化对权力运行的制约和监督，提高医院内部治理水平和公共服务效能，根据《中华人民共和国会计法》、《行政事业单位内部控制规范（试行）》、《关于全面推进行政事业单位内部控制建设的指导意见》以及《公立医院财务管理办法》等法律法规和相关规定，结合本院实际情况，制定本办法。本办法所称内部控制，是指医院为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和管控。内部控制的目标主要包括：保证医院经济活动合法合规、资产安全和使用有效、财务信息真实完整，有效防范舞弊和预防腐败，提高公共服务的效率和效果。医院内部控制建设应当遵循全面性原则、重要性原则、制衡性原则和适应性原则。全面性原则要求内部控制贯穿医院经济活动的决策、执行和监督全过程，实现对经济活动的全面控制；重要性原则要求在全面控制的基础上，重点关注重要经济事项和高风险领域；制衡性原则要求在医院内部的部门管理、职责分工、业务流程等方面形成相互制约和相互监督的机制；适应性原则要求内部控制制度应当符合国家有关规定和医院的实际情况，并随着外部环境的变化、经济活动的调整和管理要求的提高，不断修订和完善。本办法适用于医院及所属各部门（科室）的各项经济和业务活动。全院职工必须严格遵守本办法规定，共同维护内部控制体系的有效运行。第二章内部环境建设内部环境是实施内部控制的基础。医院应当致力于营造规范有序、诚实守信、积极向上的内部控制环境。组织架构方面，医院应当建立健全内部控制领导小组和工作小组。内部控制领导小组由院长任组长，总会计师或分管财务工作的副院长任副组长，相关职能部门负责人为成员。领导小组负责统筹规划、组织领导内部控制建设工作，审定重大风险、重大缺陷和解决方案。内部控制工作小组设在财务部门，负责组织协调内部控制日常检查、评价、报告等工作，牵头拟定内部控制建设方案和相关制度。医院应当科学设置内部职能机构，明确各部门的职责权限、权利和义务，避免职能交叉、缺失或权责过于集中。特别是要明确财务、审计、纪检监察、资产管理、采购、基建、医务、护理等关键部门的岗位职责，形成各司其职、各负其责、相互配合、相互制约的工作机制。文化建设方面，医院应当将内部控制意识融入医院文化建设之中。通过专题培训、宣传栏、内部网络等多种形式，广泛宣传内部控制基础知识、相关法律法规及医院内部制度，使全体职工树立风险意识、责任意识和合规意识。领导班子成员应当带头学习内部控制知识，自觉遵守内部控制制度，在内部控制建设中发挥表率作用。人力资源政策方面，医院应当制定完善的人力资源管理制度，确保员工的素质与岗位职责要求相匹配。在员工聘用、培训、考核、晋升、薪酬、奖惩等方面建立科学的机制。关键岗位人员应当具备良好的职业道德和专业胜任能力，并实行定期轮岗制度。对于不具备专业胜任能力或出现严重违规违纪的人员，应当及时调整岗位。第三章风险评估机制医院应当建立经济活动风险定期评估机制，对经济活动存在的风险进行全面、系统和客观评估。风险评估至少每年进行一次；外部环境、经济活动或管理要求发生重大变化时，应当及时对经济活动风险进行重估。风险评估工作应当由内部控制工作小组牵头，组织相关职能部门共同实施。风险评估结果应当形成书面报告，提交医院内部控制领导小组审议。风险评估应当按照目标设定、风险识别、风险分析和风险应对四个步骤进行。目标设定是指根据医院的发展战略和年度工作计划，设定各项经济活动的控制目标。风险识别是指在目标设定的基础上，全面、系统、持续地收集与实现目标相关的内部和外部信息，识别可能影响目标实现的潜在风险。风险分析是指运用定性与定量相结合的方法，对识别出的风险进行分析和排序，确定风险发生的可能性和影响程度，从而确定风险等级。风险应对是指根据风险分析结果，结合风险承受度，权衡风险与收益，确定适当的风险应对策略。针对风险评估中发现的重大风险，医院应当制定针对性的控制措施，明确责任部门和责任人，规定完成时限，并跟踪检查整改效果。以下为医院主要经济活动风险评估示例表：风险领域潜在风险点风险等级可能造成的后果应对策略预算管理预算编制与实际需求脱节高资金闲置或短缺，影响业务开展加强项目论证，推行零基预算收支管理收入未按规定及时入账中形成小金库，资金安全风险严格执行收支两条线，定期稽核政府采购招标过程存在暗箱操作高采购质次价高，引发法律风险严格执行招投标制度，加强监督资产管理医疗设备维护不当，资产流失中资产使用效率低，国有资产损失建立资产台账，落实维护保养责任建设项目工程变更频繁，造价失控高超预算投资，资金链紧张严格变更审批程序，控制造价合同管理合同条款存在法律漏洞中经济纠纷，医院利益受损建立合同法律审核制度第四章单位层面控制单位层面控制是内部控制体系的基础框架，主要包括议事决策机制、关键岗位责任制、会计系统控制、内部监督机制等方面。建立健全议事决策机制。医院应当建立健全集体研究、专家论证和技术咨询相结合的决策机制。对于“三重一大”事项（重大决策、重要人事任免、重大项目安排和大额度资金运作），必须按照规定的权限和程序实行集体决策。任何个人不得单独决策或者擅自改变集体决策意见。决策过程应当形成完整的书面记录，并存档备查。完善关键岗位责任制。医院应当根据内部控制目标和要求，明确关键岗位的职责权限和人员任职条件。关键岗位主要包括预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理以及财务会计等岗位。对于涉及资金和资产的关键岗位，应当实行轮岗制度，明确轮岗周期和交接程序。不具备轮岗条件的，应当采取专项审计等替代控制措施。强化会计系统控制。医院应当严格执行国家统一的会计制度，建立健全本单位会计核算制度。依法设置会计账簿，根据实际发生的经济业务事项进行会计核算，填制会计凭证，登记会计账簿，编制财务会计报告。加强会计基础工作，规范会计档案管理。明确会计凭证、会计账簿和财务会计报告的处理程序。建立健全财务信息公开制度，依法依规公开财务信息。加强内部监督机制。医院应当建立健全内部监督制度，明确内部审计部门（或岗位）和纪检监察部门在内部监督中的职责权限。内部审计部门应当定期或不定期检查内部控制制度的执行情况，及时发现内部控制缺陷并提出改进建议。纪检监察部门应当加强对领导干部和关键岗位人员履行职责的监督。第五章业务层面控制业务层面控制是针对具体经济业务活动实施的控制措施，涵盖预算、收支、采购、资产、建设项目、合同等核心业务领域。第一节预算管理控制医院应当建立健全预算编制、审批、执行、决算、分析和评价等内部管理制度。预算编制应当坚持以收定支、收支平衡、统筹兼顾、保证重点的原则。医院应当根据年度事业发展计划、工作任务以及上一年度预算执行情况，科学合理编制预算。预算编制应当全员参与，业务科室应当提出本部门预算建议，财务部门审核汇总后，提交预算管理委员会审议。预算编制应当将各项收入全部纳入预算，统一管理，统筹安排。预算审批应当经过规范程序。年度预算草案应当由医院预算管理委员会审议通过后，报主管部门或财政部门审批。经批复的预算，应当严格执行。预算执行应当强化刚性约束。医院应当将预算指标层层分解落实到具体责任部门和责任人。建立健全预算执行分析机制，定期（按月或按季）通报预算执行情况，分析差异原因，提出改进措施。严格控制无预算或超预算支出，确需调整预算的，应当按照规定的程序报批。决算管理应当真实、准确、完整。医院应当按照规定编制年度决算草案，做到数字准确、内容完整、报送及时。决算草案应当经审计后报批。加强决算分析工作，通过决算与预算的对比分析，总结预算管理经验，找出存在的问题，为下一年度预算编制提供依据。第二节收支管理控制收入控制方面，医院应当建立健全各项收入管理制度。所有收入（包括医疗收入、财政补助收入、科教项目收入、其他收入等）必须全部纳入财务部门统一核算，统一管理，严禁设立账外账、“小金库”。严格执行物价政策，健全医疗收费复核制度，确保各项收费合法合规。加强对票据的管理，建立票据领用、核销登记制度，防止票据丢失、被盗或滥用。建立退费管理制度，明确退费审批权限和流程，防范退费风险。支出控制方面，医院应当建立健全支出管理制度。明确各项支出的开支范围、标准和审批权限。支出应当按照批准的预算和经费开支范围执行。大额资金支付必须实行集体决策和审批。加强对支出凭证的审核，重点审核支出的真实性、合法性和合规性。严格执行现金管理条例，超过结算起点的支出应当通过银行转账支付。加强对公务卡结算的管理，减少现金使用。第三节政府采购控制医院应当建立健全政府采购预算与计划管理、政府采购活动管理、验收管理等内部管理制度。采购预算与计划应当与部门预算相衔接。根据业务需要和采购预算，编制政府采购计划。采购计划应当明确采购的品目、数量、规格型号、预算金额、采购方式等。采购活动应当严格执行政府采购法律法规。对于纳入集中采购目录的采购项目，必须委托集中采购机构代理采购；对于未纳入集中采购目录但达到限额标准的采购项目，应当按照规定组织采购。采购方式的选择应当符合法律法规规定，达到公开招标数额标准的项目，应当实行公开招标。建立健全采购招投标管理制度，规范招投标行为，防止围标、串标等舞弊行为。采购验收应当严格把关。成立由采购部门、使用部门、技术专家等组成的验收小组，按照采购合同约定的标准对采购标的进行验收。验收合格后，出具验收报告，并办理资产登记和资金支付手续。妥善保管采购业务相关文件资料，不得隐匿、销毁。第四节资产管理控制医院应当建立健全货币资金、实物资产、无形资产等内部管理制度。货币资金管理方面，严格执行现金管理制度和银行账户管理制度。加强银行预留印鉴的管理，严禁由一人保管支付款项所需的全部印章。定期和不定期盘点现金，确保账款相符。定期核对银行账户，编制银行存款余额调节表，发现未达账项应当及时查明原因。实物资产管理方面，建立健全资产配置、使用、处置等管理制度。资产配置应当符合规定的配置标准，坚持资产配置与预算编制相结合。建立健全资产卡片管理制度，对每项资产进行编号，详细记录资产信息。实行资产定期清查盘点制度，每年至少进行一次全面盘点。盘点结果应当与账面记录核对，如有差异，应当查明原因，及时处理。资产处置应当履行审批手续，未经批准不得擅自处置。无形资产管理方面，加强对专利权、商标权、著作权、土地使用权、医疗技术等无形资产的管理。建立健全无形资产登记、使用、转让、许可使用等管理制度。加强对无形资产价值评估和核算工作，防止无形资产流失。第五节建设项目控制医院应当建立健全建设项目内部管理制度。建设项目包括新建、改建、扩建、修缮等各类建设项目。建设项目立项应当经过充分论证和集体决策。严格履行建设项目审批程序，严禁未批先建。项目建议书和可行性研究报告的编制应当真实、准确、完整。建设项目招标和采购应当严格执行国家和医院招投标及政府采购规定。工程造价咨询、勘察、设计、施工、监理、重要设备材料等的采购，应当依法依规进行。建设项目资金支付应当严格审核。按照工程进度和合同约定支付工程款。支付工程款时，应当审核工程进度报告、监理报告等资料，严禁超进度支付。工程竣工后，应当及时组织编制竣工决算，并进行审计。未经审计的，不得办理工程价款最终结算。建设项目档案应当规范管理，确保档案资料完整、准确、系统。第六节合同管理控制医院应当建立健全合同内部管理制度。合同管理包括合同的谈判、起草、审核、签署、履行、归档等环节。合同谈判应当由相关部门共同参与，重大合同应当组织法律、技术、财务等专业人员参与谈判。合同起草应当优先使用标准合同范本，合同条款应当内容完整、表述严谨、权责清晰。合同审核是关键环节。建立合同审核机制，财务部门负责审核合同的经济条款和财务风险，法务部门（或聘请的法律顾问）负责审核合同的法律条款，业务部门负责审核合同的业务条款和技术要求。未经审核或审核未通过的合同，不得签署。合同签署应当实行授权审批制度。严禁超越审批权限签署合同。合同签署后，应当进行统一编号和登记管理，并及时分发相关部门。合同履行应当进行跟踪监督。业务部门应当负责合同的履行，及时向财务部门报告合同履行情况。财务部门应当根据合同履行情况办理结算业务。发生合同变更或纠纷时，应当按规定程序处理。合同履行完毕后，应当对合同进行归档管理。第七节医疗业务控制医院应当结合医疗行业特点，加强对医疗业务活动的内部控制。病历书写与质量控制方面，严格执行病历书写规范和管理制度。建立健全病历质量控制体系，定期对病历进行抽查和评分，确保病历的真实性、完整性和规范性。药品和耗材管理方面，加强对药品和医用耗材的采购、库存、使用等环节的管理。严格执行药品和耗材集中采购政策。建立药品和耗材出入库登记制度，定期盘点。加强对抗菌药物等特殊药品的管理，防止滥用和流失。处方管理方面，建立健全处方点评制度。定期对处方进行审核和点评，对不规范处方、用药不适宜处方、超常处方进行干预和通报，促进合理用药。医保结算管理方面，严格执行医保政策，建立健全医保结算管理制度。加强对医保患者身份核验，防止冒名就医。规范医保费用申报和结算流程，确保医保基金安全使用。第六章信息与沟通医院应当建立信息与沟通机制，确保内部控制相关信息在医院内部以及与外部之间进行有效沟通。信息系统建设方面，医院应当加大信息化建设投入，建立功能完善、覆盖全面、安全可靠的医院管理信息系统（HIS）、财务信息系统、资产管理系统、物资管理系统等。通过信息系统固化业务流程，减少人为干预，提高内部控制的执行效率和效果。信息传递方面，建立内部报告制度。各部门应当定期向主管领导和相关部门报送业务信息、财务信息和风险信息。对于重大风险信息，应当实行即时报告制度。建立信息公开制度，依法依规向社会公开医院收费标准、财务状况、医疗服务等信息，接受社会监督。反舞弊机制方面，医院应当建立反舞弊机制，明确反舞弊工作的重点领域、关键环节和举报渠道。重点关注的舞弊行为包括：收受贿赂、回扣；挪用、侵占、盗窃医院资产；虚假交易；财务会计信息失真等。设立举报信箱、举报电话和电子邮箱，保护举报人的合法权益。对举报线索应当及时进行调查核实，并依法依规处理。沟通渠道方面，保持内部沟通渠道的畅通。通过会议、文件、内部网络、培训等多种形式，及时传达内部控制政策、制度、风险信息和整改要求。加强与外部审计、财政、物价、医保等部门的沟通，及时获取外部监管信息，改进内部控制工作。第七章内部监督与评价医院应当建立健全内部监督与评价机制，对内部控制制度的建立和执行情况进行监督检查和评价，确保内部控制制度得到有效实施。内部监督是内部控制有效实施的重要保障。内部审计部门（或岗位）应当对内部控制制度的建立和执行情况进行日常监督和专项监督。日常监督是指对内部控制的建立和执行情况进行经常性的、连续性的监督检查。专项监督是指针对企业发展战略调整、业务流程变化、风险水平提高等情况，对内部控制某一或某些方面进行有针对性的监督检查。监督的重点包括：预算执行情况、资金使用情况、政府采购执行情况、资产管理情况、建设项目管理情况、合同管理情况等。监督过程中发现的内部控制缺陷，应当及时报告，并督促相关部门进行整改。内部控制评价是检验内部控制有效