EFCD-ESE-ORCA深龋管理S3级临床实践指南的解读与应用

EFCD-ESE-ORCA深龋管理S3级临床实践指南的解读与应用【摘要】深龋是临床牙体牙髓疾病诊疗中最常见且最具决策复杂性的疾病状态之一。2026年，欧洲保存牙科联合会（EFCD）、欧洲牙髓病学会（ESE）和龋病研究组织（ORCA）联合发布《深龋管理：EFCDESEORCAS3级临床实践指南》。该指南基于系统评价，系统检索和评价、经过推荐意见分级的评估、制订及评价（GRADE）证据质量评估及结构化专家共识，围绕活髓恒牙深龋和极深龋的临床处理，提出了龋损去除策略、洞衬材料选择、露髓后活髓保存治疗方式以及相关生物材料应用等方面的临床建议。本文旨在对该指南的制订背景、方法学特点、核心推荐意见及其临床应用进行介绍和解读，以帮助我国口腔临床医师更好地理解现代深龋管理理念，掌握选择性去龋、分步去龋、直接盖髓术和牙髓切断术等治疗策略，提高活髓保存成功率和患牙长期存留率。【关键词】龋齿；深龋；极深龋；选择性去龋；分步去龋；活髓保存治疗；临床实践指南；循证医学深龋是口腔临床诊疗中最常见且最具决策挑战性的疾病状态之一［13］。以龋损累及深度为划分标准，深龋是指龋损已进入的牙本质内层四分之一，但髓腔上方仍保留一定厚度的牙本质屏障，X线片上通常可见牙髓上方存在一条牙本质阻射带［1］；极深龋则指龋损几乎贯穿全部牙本质，X线片牙髓上方无牙本质阻射带，治疗过程中牙髓暴露风险很高［1］。区分深龋与极深龋的临床意义在于，深龋和极深龋并不仅仅是龋损深度不同，更代表了不同的露髓风险和治疗决策路径。近年来，随着对龋病生态学机制、牙髓炎症与修复反应认识的加深，以及生物活性材料和活髓保存治疗（vitalpulptherapy）研究的快速发展，深龋治疗理念已由传统强调“彻底去龋”的模式，逐步转向以最小侵袭和保存牙髓活力为目标的治疗策略［45］。该理念转变不仅影响龋损去除方式，也重新定义了洞衬剂应用、露髓后处理及材料选择等多个核心环节。在此背景下，欧洲保存牙科联合会（EuropeanFederationofConservativeDentistry，EFCD）、欧洲牙髓病学会（EuropeanSocietyofEndodontology，ESE）、龋病研究组织（OrganizationforCariesResearch，ORCA）联合发布《深龋管理：EFCDESEORCAS3级临床实践指南》［6］，为目前针对恒牙深龋和极深龋管理提供了最高等级的循证临床实践指南。该指南基于系统检索、证据评价及结构化共识，围绕深龋管理中的四类关键临床问题提出推荐意见。本文旨在系统阐述该深龋管理指南的制订方法、核心推荐及其临床意义，并结合我国临床实践现状，对指南的实施要点、适应证把握及局限性进行分析，以期为我国口腔临床医师规范开展深龋诊疗提供参考。一、S3级指南的制订方法与推荐分级体系S3级临床实践指南是德国医学科学联盟（AssociationoftheScientificMedicalSocietiesinGermany，AWMF）指南分级体系中的最高等级，其制订过程要求同时基于系统评价证据和结构化专家共识［7］。深龋管理S3级临床实践指南由EFCD、ESE、ORCA联合制订，并在DGZ的循证方法学支持下完成。指南工作组围绕深龋及极深龋管理设置了若干PICOTS（P：population，研究人群；I：intervention，干预措施；C：comparison，对照方案；O：outcome，结局指标；T：timing，观察时机；S：studytype，研究类型）问题，重点涵盖龋损去除策略、窝洞垫底与牙髓保护方案、去龋过程中意外露髓的临床处理，以及直接盖髓术和牙髓切断术的材料选择等4个方面（表1）［811］。该指南各临床问题均通过系统文献检索、文献筛选、证据整合及系统评价进行分析，并采用推荐分级的评估、制订与评价（gradingofrecommendationsassessment，developmentandevaluation，GRADE）体系对证据质量进行评价，并据此进行推荐分级（表2）［1213］。指南于2026年发布生效，有效期为5年，预计于2030年前根据新证据进行更新。该指南主要适用于活髓恒牙深龋和极深龋的管理，覆盖儿童、青少年及成人患者，不适用于乳牙。适用对象包括全科口腔医师、牙体牙髓病专科医师、儿童口腔医师及其他参与龋病治疗的口腔医疗人员。二、指南核心推荐及解读深龋管理S3级指南的核心理念在于：在有效控制龋病进展、恢复患牙功能的前提下，最大限度保存牙髓活力，避免不必要的侵入性干预。围绕这一目标，指南强调，未露髓的深龋和极深龋患牙应优先采取保守策略，避免因过度去龋造成医源性牙髓暴露；对于治疗过程中发生露髓的患牙，则不宜一概采用根管治疗，而应结合露髓背景、牙髓状态及止血情况，判断是否具备实施活髓保存治疗的条件；而无论采用何种治疗方式，疗效的长期稳定性均取决于规范操作、有效隔湿、严密封闭及系统随访。由此可见，深龋管理已不再是单纯的去龋技术问题，而是集龋病控制、牙髓保护、修复重建与长期维护于一体的综合性诊疗决策。现代深龋治疗的关键，并非追求将软化牙本质“完全去净”，而是在充分控制龋损的基础上，尽可能降低牙髓损伤风险，并提高患牙的长期存留率。（一）龋损去除策略：优先采用降低露髓风险的保守治疗方式龋损去除策略是深龋管理中的核心内容，临床常用龋损去除策略主要分为三类。①非选择性去龋（nonselectivecariesremoval），即传统意义上的完全去龋，整个窝洞均去除至硬化牙本质［1，1415］。②选择性去龋（selectivecariesremoval），在窝洞洞缘去除至硬化牙本质，以保证最终修复体封闭；近髓区保留部分软化牙本质，以减少露髓风险，通常一次就诊完成［1，1417］。③分步去龋（stepwisecariesremoval），分阶段完成去龋，首次治疗在近髓区保留软化牙本质并暂封，待一定时间后复诊进一步去除残余龋坏组织至皮革样牙本质并完成最终修复［1，1415，1819］。结合龋损累及深度与牙髓状态，指南依托循证医学证据，制订了差异化的临床诊疗推荐方案。对于患有深龋、且无症状或仅表现为可复性牙髓炎的恒牙，指南建议采用选择性去龋去除软化牙本质，或采用分步去龋，而不是非选择性去龋至硬化牙本质（即完全去龋）［8］，推荐等级为B（⇑），共识度为100%。基于循证证据［8，20］，指南提出两个声明：①深龋治疗时选择性去龋和分步去龋均可降低牙髓暴露风险（共识强度100%）；②极深龋治疗时牙髓暴露风险升高，需要预判，采用选择性去龋或分步去龋需要进一步研究（共识强度91.7%）。现有证据表明，选择性去龋和分步去龋均可降低牙髓暴露风险，符合深龋保髓的治疗目标［2021］。其生物学基础在于：在实现良好边缘封闭的前提下，保留近髓区域的部分软化牙本质并不必然导致持续性龋损进展，相反可减少医源性露髓并为牙髓保留天然屏障。在临床应用中，选择性去龋和分步去龋各有特点。选择性去龋通常可在一次就诊中完成，操作流程相对简化，患者依从性要求较低；分步去龋则适用于极深龋或术者对病损深度判断不确定的病例，需患者再次复诊，治疗周期较长，并存在复诊失约和因再次进入窝洞造成额外刺激的可能［1522］。因此，现代临床实践中更倾向于在深龋、无自发症状或仅表现为可复性牙髓炎的病例中优先采用一次性选择性去龋，而对于极深龋、剩余牙本质极薄、术前难以准确判断牙髓受累程度，或存在较高露髓风险的病例则可将分步去龋作为替代方案。对于极深龋，应在治疗前充分预判露髓风险并做好相应准备。由于极深龋在去龋过程中发生牙髓暴露的可能性较高，应提前备齐直接盖髓、牙髓切断术的相关器械与材料，一旦术中出现牙髓暴露，可及时转换治疗策略。（二）洞衬剂：无需常规使用对于患有深龋且无症状或仅表现为可复性牙髓炎的恒牙，指南建议无需常规使用洞衬剂，关于去龋后剩余牙本质厚度对是否使用衬洞的决策影响，尚需进一步研究［9］。推荐等级为B（⇑），共识度为100%。深龋去龋后是否应常规使用洞衬剂，是长期以来临床争议较大的问题。传统观念认为，当窝洞底接近牙髓时，应放置氢氧化钙、玻璃离子水门汀或其他洞衬剂，以保护牙髓、减少术后敏感并改善远期预后。根据现有证据，是否衬洞在治疗失败率、牙髓活力维持、术后敏感、继发龋发生及修复体留存率等方面并未表现出明确差异［9］。基于此，指南认为，对于无自发痛或可复性牙髓炎症状的恒牙深龋，不建议常规使用洞衬剂。这一推荐提示，深龋治疗成功的关键可能并不在于某种特定的洞衬材料，而更取决于龋损控制是否充分、窝洞边缘是否清洁以及最终修复是否能实现长期严密封闭。换言之，若边缘封闭不良，即使进行了保护性衬洞，也难以从根本上阻止细菌刺激和微渗漏导致的治疗失败。当然，这并不意味着在任何情况下均绝对不应使用洞衬材料。对于剩余牙本质极薄、局部刺激风险较高的病例，指南指出临床医师仍可结合病损特点、材料性能和患者具体情况作出个体化选择。但总体而言，窝洞衬洞不应再被视为深龋治疗中的常规固定步骤。（三）露髓后的牙髓管理：活髓保存治疗成为首要选择对于无自发痛或仅表现为可复性牙髓炎症状的恒牙，若在去龋过程中发生露髓，则建议在完全去龋后，采用直接盖髓术或牙髓切断术（包括部分冠髓切断术和完全冠髓切断术）［2324］。该推荐更新于ESES3级临床指南［2425］，推荐等级为B（⇑），共识强度为100%。若恒牙去龋露髓，且患牙存在不可复性牙髓炎相关症状与体征，建议非选择性去龋彻底清创后，实施部分或完全冠髓切断术［1，10，24，26］，此项推荐等级同样为B（⇑），共识强度100%。基于循证医学证据的声明指出，针对龋源性露髓恒牙，牙髓切断术的治疗效果与根管治疗无明显差异［10，2324，27］，该声明更新于ESES3级临床指南，声明共识强度为92.3%。指南同时提出，去龋过程中发生牙髓暴露时，若选择直接盖髓术或牙髓切断术，临床需采用规范化操作流程，需借助橡皮障隔离、术中抗菌冲洗、放大设备，并搭配合适的材料开展治疗［1，10，24，26］，该建议更新于ESES3级临床指南，共识强度为100%。上述诊疗意见更新了传统临床思路，对于症状轻微、牙髓炎症局限的龋源性露髓患牙，无需即刻实施根管治疗，可结合牙髓暴露面积、创面污染程度及术中出血状态，个体化制订活髓保存方案。即便确诊为不可复性牙髓炎，部分与完全冠髓切断术也可作为有效的治疗手段。该诊疗理念是现代牙髓病学的重要突破，摒弃了不可复性牙髓炎仅能采用根管治疗的固有认知。临床研究证实，在严格筛选病例并规范操作的前提下，牙髓切断术可使部分存在症状的成熟恒牙获得良好预后。临床可根据实际病情选择术式：牙髓暴露范围小、污染程度低且出血易于控制时，优先选用直接盖髓术；若露髓面积偏大、牙髓表层炎症显著，或预判直接盖髓预后不佳，部分冠髓切断术和完全冠髓切断术可能是更优选择。需要注意的是，活髓保存治疗的预后效果与操作规范性密切相关，术中出血状态是评估牙髓保留价值的核心判定指标。若创面出血无法有效控制，或牙髓组织出现坏死、化脓等病理性改变，则不再适宜保留活髓，需及时改行根管治疗。（四）盖髓材料：优先选择硅酸钙类材料对于露髓后需行直接盖髓术或牙髓切断术的恒牙，指南建议优先选用硅酸钙类材料，而非氢氧化钙［11，28］。推荐等级为B（⇑），共识强度为100%。材料选择是活髓保存治疗成功的重要影响因素之一。现有证据显示，硅酸钙类材料在临床和影像学结局、修复性牙本质形成及总体成功率方面优于氢氧化钙［11］。这一推荐具有明确的临床意义，硅酸钙类材料具有更好的生物相容性和封闭性能，可为牙髓创面提供更稳定的愈合环境；同时，其诱导矿化及形成硬组织屏障的能力更为可靠。在牙髓切断术中，硅酸钙类材料同样表现出较好的长期预后［28］。临床应用中需留意，少部分硅酸钙类材料如三氧化矿物凝聚体存在导致牙体变色的风险，在前牙美学区域应谨慎使用。因此临床选取修复材料时，既要遵循诊疗指南推荐原则，也需结合患牙部位、美观需求等实际情况综合判断。三、基于指南的深龋规范化临床管理流程建议结合该指南及2023年ESE牙髓病治疗S3级指南［2425］，可将恒牙深龋临床管理归纳为以下连续路径。1.术前评估与诊断：应通过系统的病史采集、症状分析、牙髓活力检查及影像学评估，综合判断以下问题：①龋损为深龋还是极深龋；②牙髓状态是否适合保髓治疗；③患牙是否具有可修复性及长期保存价值。2.去龋策略选择：对于无症状或仅表现为可复性牙髓炎的深龋患牙，宜优先采用选择性去龋；对于极深龋或露髓风险显著升高的病例，可结合复诊条件及临床判断考虑分步去龋。不建议将非选择性完全去龋作为深龋的常规首选策略。3.未露髓病例的修复处理：若去龋后未发生露髓，通常无需常规放置窝洞衬洞材料，根据选择性去龋原则进行窝洞预备和粘接修复，应重点关注粘接修复质量及修复体长期边缘封闭。4.露髓病例的活髓保存治疗：术中如发生牙髓暴露，应根据临床症状、暴露背景及止血情况，选择直接盖髓术、部分冠髓切断术或完全冠髓切断术。相关操作应在严格隔湿、放大设备辅助及规范化创面处理的基础上进行，并选用硅酸钙类材料。5.术后随访：建议于术后3、6、12个月及必要时进行长期随访，重点评估症状变化、牙髓活力、影像学表现及修复体边缘状态。对于分步去龋病例，则应严格按照既定计划完成复诊及最终修复（图1）。四、指南的临床价值、局限性与我国应用展望该指南在方法学上具有较高水平，对深龋和极深龋管理中的关键问题提出了较为明确的循证建议，有助于统一相关术语体系并规范临床路径。该指南最重要的临床意义在于推动深龋治疗理念由“彻底去龋”转向“保存活髓和牙体组织”，从而减少不必要的牙髓暴露和根管治疗，提高患牙长期保存的可能性。尽管该指南代表了当前该领域的重要进展，但部分推荐的证据确定性仍有限。尤其是在极深龋、不同年龄层恒牙、不同临床场景及长期疗效方面，仍缺乏高质量、多中心、长期随访研究的支持。此外，现有证据多来源于欧美专科或高校附属医疗机构，其在基层及资源相对有限的医疗环境中的适用性仍有待进一步验证。需要指出的是，S3级指南虽具有较高证据等级，但其本质上仍属于临床决策支持工具，而非绝对的“金标准”。在实际应用中，临床医师仍应结合患者年龄、症状、患牙修复条件、材料可及性及自身技术经验进行个体化判断，以制订最有利于患者的治疗方案。对我国深龋临床实践而言，该指南具有重要的借鉴意义，但在推广过程中仍需结合本土实际加以转化应用：一是推动深龋管理理念更新，加强基层及综合口腔科医师的规范化培训，明确医师经培训考核合格后方可依据指南开展适应性临床实践，以降低因认知与评估能力差异带来的应用偏差；二是推进橡皮障隔湿技术的规范化普及、推广活髓保存治疗理念；三是鼓励开展基于中国人群的多中心长期临床研究，为后续制订本土化指南提供证据支持。期待未来我国在该领域形成更多高质量原创研究，逐步建立更符合本土临床实际的龋病与牙髓病管理的指南体系，推动深龋治疗由经验导向转向循证导向、由侵袭性治疗转向微创保髓治疗。参考文献[1]EuropeanSocietyofEndodontology(ESE)developedby:,DuncanHF,GallerKM,etal.EuropeanSocietyofEndodontologypositionstatement:managementofdeepcariesandtheexposedpulp[J].IntEndodJ,2019,52(7):923-934.DOI:10.1111/iej.13080.[2]MachiulskieneV,CampusG,CarvalhoJC,etal.Terminologyofdentalcariesanddentalcariesmanagement:consensusreportofaworkshoporganizedbyORCAandcariologyresearchgroupofIADR[J].CariesRes,2020,54(1):7-14.DOI:10.1159/000503309.[3]张露,陈智.深龋的治疗策略[J].中华口腔医学杂志,2024,59(1):23-29.DOI:10.3760/112144-20231018-00203.ZhangL,ChenZ.Treatmentstrategiesfordeepcaries[J].ChinJStomatol,2024,59(1):23-29.DOI:10.3760/112144-20231018-00203.[4]Al-AliM,CamilleriJ.Thescientificmanagementofdeepcariouslesionsinvitalteethusingcontemporarymaterials:anarrativereview[J].FrontiersinDentalMedicine,2022,3:1048137.DOI:10.3389/fdmed.2022.1048137.[5]RicucciD,SiqueiraJF,LiY,etal.Vitalpulptherapy:histopathologyandhistobacteriology-basedguidelinestotreatteethwithdeepcariesandpulpexposure[J].JDent,2019,86:41-52.DOI:10.1016/j.jdent.2019.05.022.[6]SchwendickeF,KosanE,BanerjeeA,etal.Deepcariesmanagement:EFCD-ESE-ORCAS3-levelclinicalpracticeguideline[J].IntEndodJ,2026,59(7):1298-1315.DOI:10.1111/iej.70132.[7]陈智,黄心悦.S3级临床实践指南在口腔医学的发展应用[J].口腔医学研究,2024,40(1):1-5.DOI:10.13701/ki.kqyxyj.2024.01.001.ChenZ,HuangXY.S3leveloralclinicalpracticeguidelineanditsdevelopmentandapplicationinChina[J].JOralSciRes,2024,40(1):1-5.DOI:10.13701/ki.kqyxyj.2024.01.001.[8]RamezanzadeS,BjørndalL,ChenH,etal.Effectivenessofstepwiseexcavationorselectiveexcavationincomparisonwithnon-selectivecariesremovalinmanagingdeepcariesinvitalpermanentteeth:asystematicreviewwithtrialsequential,pairwise,andnetworkmeta-analyses[J].CariesRes,2026,60(1):80-109.DOI:10.1159/000545052.[9]KosanE,KosanD,SturmR,etal.Efficacyofdifferentcavitylinerscomparedtonocavitylininginmanagingdeepcariesinvitalpermanentteeth-asystematicreview[J].ClinOralInvestig,2025,29(11):529.DOI:10.1007/s00784-025-06479-y.[10]LouzadaLM,HildebrandH,NeuhausKW,etal.Theeffectivenessofpartialpulpotomycomparedwithfullpulpotomyinmanagingdeepcariesinvitalpermanentteethwithadiagnosisofnon-traumaticpulpitis[J].IntEndodJ,2025,58(1):37-54.DOI:10.1111/iej.14149.[11]HerbstSR,PitchikaV,HerbstCS,etal.Effectivenessofcalciumhydroxidecomparedtohydrauliccalciumsilicatecementsfordirectpulpcappinginmanagingdeepcariesinvitalpermanentteeth:asystematicreviewandmeta-analysis[J].IntEndodJ,2025,58(8):1110-1125.DOI:10.1111/iej.14256.[12]GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations[J].BMJ,2008,336(7650):924-926.DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD.[13]SchünemannHJ,WierciochW,BrozekJ,etal.GRADEEvidencetoDecision(EtD)frameworksforadoption,adaptation,anddenovodevelopmentoftrustworthyrecommendations:GRADE-ADOLOPMENT[J].JClinEpidemiol,2017,81:101-110.DOI:10.1016/j.jclinepi.2016.09.009.[14]InnesNP,FrenckenJE,BjørndalL,etal.Managingcariouslesions:consensusrecommendationsonterminology[J].AdvDentRes,2016,28(2):49-57.DOI:10.1177/0022034516639276.[15]RickettsD,LamontT,InnesNPT,etal.Operativecariesmanagementinadultsandchildren[J].TheCochraneDatabaseofSystematicReviews,2013(3):CD003808.DOI:10.1002/14651858.CD003808.pub3.[16]SchwendickeF,MostajaboldaveR,OttoI,etal.Patients′preferencesforselectiveversuscompleteexcavation:amixed-methodsstudy[J].JDent,2016,46:47-53.DOI:10.1016/j.jdent.2016.01.006.[17]陈智,卢展民,FalkSchwendicke,等.龋损管理:龋坏组织去除的专家共识[J].中华口腔医学杂志,2016,51(12):712-716.DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.12.003.ChenZ,LuZM,SchwendickeF,etal.Expertconsensusoncariesmanagement:removalofcarioustissue[J].ChinJStomatol,2016,51(12):712-716.DOI:10.3760/cma.j.issn.1002-0098.2016.12.003.[18]BjørndalL,LarsenT.Changesinthecultivablefloraindeepcariouslesionsfollowingastepwiseexcavationprocedure[J].CariesRes,2000,34(6):502-508.DOI:10.1159/000016631.[19]PaddickJS,BrailsfordSR,KiddEA,etal.Phenotypicandgenotypicselectionofmicrobiotasurvivingunderdentalrestorations[J].ApplEnvironMicrobiol,2005,71(5):2467-2472.DOI:10.1128/AEM.71.5.2467-2472.2005.[20]OzFD,BolayS,BayazitEO,etal.Long-termsurvivalofdifferentdeepdentincariestreatments:a5-yearclinicalstudy[J].NigerJClinPract,2019,22(1):117-124.DOI:10.4103/njcp.njcp_370_18.[21]SchwendickeF,DörferCE,ParisS.Incompletecariesremoval:asystematicreviewandmeta-analysis[J].JDentRes,2013,92(4):306-314.DOI:10.1177/0022034513477425.[22]MaltzM,GarciaR,JardimJJ,etal.Randomizedtrialofpartialvs.stepwisecariesremoval:3-yearfollow-up[J].JDentRes,2012,91(11):1026-1031.DOI:10.1177/0022034512460403.[23]JakovljevicA,JaćimovićJ,AminoshariaeA,etal.Effectivenessofvitalpulptreatmentinmanagingnontraumaticpulpitisassociatedwithnoornonspontaneouspain:asystematicreview[J].IntEndodJ,2023,56Suppl3∶340-354.DOI:10.1111/iej.13776.[24]Du