2026年医院感染病例报告管理制度

2026年医院感染病例报告管理制度本制度适用于全国各级各类公立医疗机构2026年度医院感染病例的监测、上报、核查、处置、溯源及全流程闭环管理，营利性医疗机构、基层医疗卫生机构、公共卫生事件临时救治场所、医学检验实验室等提供诊疗服务的机构参照执行。职责划分各级卫生健康行政部门承担辖区内医院感染病例报告的监督管理责任，省级卫生健康行政部门负责统筹搭建省级统一的医院感染病例直报信息平台，2026年6月底前完成与国家疾控局传染病监测系统、全国医疗机构质量监测系统、医保结算系统的数据对接，实现辖区内二级及以上医疗机构院感病例实时直报、异常数据自动预警，基层医疗卫生机构直报覆盖率不低于85%；市级卫生健康行政部门负责每季度开展辖区内院感病例报告质量专项核查，对迟报、漏报、瞒报的机构及责任人按规定处置，每年至少组织2次院感病例报告规范培训，覆盖所有医疗机构院感管理专职人员及临床科室报告责任人，培训考核通过率需达100%；县级卫生健康行政部门负责辖区内基层医疗机构院感病例报告的日常督导，每月抽取不少于10%的出院病例开展院感漏报筛查，24小时内响应基层上报的疑似院感暴发线索，每半年向市级卫生健康行政部门报送辖区院感报告质量分析报告。医疗机构是院感病例报告的责任主体，法定代表人为第一责任人，需按开放床位1:200的比例配备专职院感管理人员，每百名门诊医师至少配备1名专职院感监测人员，2026年1月底前完成全院临床、医技、后勤、保洁等所有岗位人员的院感病例报告规范培训，考核结果与岗位聘用直接挂钩；临床科室主任为本科室院感病例报告第一责任人，每个临床科室设置1名兼职院感监督员，负责每日核查本科室在院病例的生命体征、炎症指标、微生物检测结果等数据，督促管床医师及时上报符合诊断标准的院感病例，每周向院感管理部门报送本科室院感风险排查报告；管床医师为院感病例直接报告责任人，需熟练掌握《医院感染诊断标准（2025年修订版）》全部条款，发现符合诊断标准的病例需严格按规定时限、规定内容上报，不得迟报、漏报、瞒报。报告范畴与判定标准医院感染病例判定遵循“时空匹配、诊疗关联”原则，患者入院48小时后发生的感染，包括住院期间获得、出院后48小时内确诊的感染，以及医务人员在职业活动中获得的感染，均属于报告范畴；入院前已发生、入院时已处于潜伏期的感染，新生儿经胎盘获得且出生后48小时内发病的感染（如单纯疱疹、弓形体病、水痘等），患者原有慢性感染在住院期间的急性发作且无证据证明为医院获得的，均不属于院感病例报告范畴。2026年度重点监测报告病种包括耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）感染、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染、耐万古霉素肠球菌（VRE）感染、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）感染、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）感染、导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、呼吸机相关肺炎（VAP）、手术部位感染（SSI）、医院获得性肺炎（HAP）、针刺伤相关血源性病原体感染、消毒灭菌不合格导致的医源性感染、不明原因肺炎、疑似或确认的院感暴发事件。针对重点监测病种，医疗机构需设置单独的上报模块，明确必填字段，实现与微生物实验室系统的自动对接，检出重点监测病原体后系统自动触发上报提醒。报告时限与流程散发性院感病例实行24小时报告制，管床医师发现符合诊断标准的散发病例后，需于24小时内通过医院院感监测信息系统填报《医院感染病例报告卡》，上报内容需包含患者基本信息、入院诊断、基础疾病、侵入性操作史、感染发生时间、感染部位、病原体检测结果、易感因素、已采取的感染控制措施等核心字段，无信息化监测条件的基层医疗机构需填写纸质报告卡，24小时内报送至县级卫生健康行政部门院感主管科室；院感管理部门专职人员需每日审核临床上报的散发病例，对诊断依据不充分、上报内容不完整的病例需于12小时内反馈至报告科室补充修正，对确认的院感病例需于48小时内完成个案风险评估，提出针对性感染防控改进意见并跟踪落实情况，病例出院后7日内完成处置效果评估。聚集性院感事件实行12小时报告制，同一科室、7天内发现3例及以上同一病原体、同一感染途径的同源性院感病例，判定为聚集性院感事件，临床科室需于12小时内上报至院感管理部门，院感管理部门需于2小时内组织流行病学调查，确认属于聚集性事件的，需于2小时内上报至属地市级卫生健康行政部门及疾控机构，同时采取病例隔离、密切接触者排查、环境消毒等管控措施，7日内完成流调报告并报送至属地监管部门。疑似院感暴发事件实行1小时报告制，同一科室、3天内发现5例及以上同源性院感病例，或出现1例及以上因院感导致的患者死亡病例，判定为疑似院感暴发事件，临床科室需于1小时内上报至院感管理部门，院感管理部门需于30分钟内上报至医疗机构主要负责人，医疗机构需于1小时内上报至属地市级卫生健康行政部门及疾控机构，市级卫生健康行政部门需于2小时内逐级上报至省级及国家卫生健康行政部门；疑似院感暴发事件上报后实行24小时续报制，每24小时至少更新1次处置进展，事件处置结束后7日内提交完整的处置总结报告，包含事件基本情况、流调结果、处置措施、整改方案、责任追究等内容。特殊类型院感病例实行提级报告制，医务人员发生职业暴露导致的院感病例，需于暴露后2小时内上报至院感管理部门，由院感管理部门统一登记、开展暴露后预防处置、定期随访，相关信息每月汇总上报至属地疾控机构；消毒灭菌不合格导致的医源性感染病例，无论是否发生聚集，均需于12小时内上报至属地卫生健康行政部门，由卫生健康行政部门组织开展消毒质量专项核查，及时处置风险隐患；发现新型病原体、不明原因的院感聚集性病例，需于1小时内直接上报至省级卫生健康行政部门，同时暂停相关诊疗区域的接诊活动，落实环境封控、人员排查等措施，配合省级专家组开展溯源工作。报告质量控制要求二级及以上医疗机构2026年3月底前需完成院感监测信息系统与HIS、LIS、PACS、手术麻醉系统、护理系统的全数据对接，设置自动预警规则，对入院48小时后出现发热、炎症指标升高、影像学提示感染、微生物培养阳性、侵入性操作超过3天等风险因素的病例自动弹出上报提醒，系统漏预警率不得高于5%；省级院感直报平台需设置数据自动校验规则，对上报内容不全、诊断逻辑矛盾、重复上报的病例自动退回，对聚集性病例、疑似暴发事件自动触发预警，推送至属地卫生健康行政部门处置，平台数据存储期限不得低于30年，符合国家三级等保要求。医疗机构需每月开展院感病例漏报核查，抽查比例不得低于当月出院病例的15%，手术科室、ICU、新生儿科、血液透析室、感染性疾病科等重点科室抽查比例不得低于30%，全院院感病例漏报率需控制在2%以下，每季度开展全院院感病例报告准确率核查，诊断符合率需达95%以上；市级卫生健康行政部门每季度开展辖区内医疗机构院感报告质量抽查，抽查二级及以上医疗机构不少于5家、基层医疗机构不少于10家，每家医疗机构抽查出院病例不少于200份，对漏报率超过5%的医疗机构予以通报批评，约谈主要负责人；省级卫生健康行政部门每年组织至少2次跨区域院感报告质量交叉核查，核查结果纳入医疗机构绩效考核、等级评审核心指标，占比不低于10%。院感病例报告相关信息严格按照《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国个人信息保护法》管理，仅用于院感防控、质量改进、流行病学调查用途，任何单位和个人不得泄露患者、医务人员的个人隐私信息，不得擅自公开院感病例数据，违反规定的依法依规追究相关责任人责任。处置与溯源管理散发病例处置实行“一人一策”，院感管理部门对确认的散发病例，需针对性提出感染防控措施，包括但不限于接触隔离、飞沫隔离、空气隔离、环境消毒、医务人员职业防护、侵入性操作规范落实等，管床医师需根据防控要求调整诊疗方案，兼职院感监督员负责督促措施落实，院感管理部门需每周跟踪措施落实情况，病例出院后7日内完成个案处置效果评估，梳理风险漏洞，优化防控流程。聚集性病例与暴发事件处置实行“闭环管理”，接到聚集性病例报告后，院感管理部门需立即组织开展流行病学调查，明确感染源、传播途径、易感人群，24小时内制定处置方案，采取病例隔离、密切接触者排查、环境采样消毒、相关诊疗操作规范整改等措施，7日内完成流调报告，梳理风险漏洞，提出整改措施并督促落实，整改完成后15日内开展“回头看”核查，确保风险彻底消除；接到疑似院感暴发报告后，医疗机构需第一时间成立由主要负责人任组长的处置专班，必要时暂停相关科室收治患者，配合疾控机构开展全链条溯源，对所有相关环境、物品、医务人员进行采样检测，及时向社会公开处置进展，回应社会关切，避免舆情发酵，处置工作结束后15日内完成整改落实，报送整改报告至属地卫生健康行政部门。病原学溯源实行“应检尽检”，所有院感散发病例需采集标本开展微生物培养及药敏试验，送检率不得低于90%，重点监测的多重耐药菌感染病例需100%开展药敏试验，聚集性病例需100%开展全基因组测序溯源，明确病原体同源性，排查传播链条，测序数据同步上传至省级院感直报平台，纳入全省病原体溯源数据库管理。培训与考核医疗机构每月组织1次临床科室院感病例报告专项培训，培训内容包括最新的院感诊断标准、报告流程、防控规范、典型案例分析等，所有临床医师、护士、医技人员每年培训时长不得低于16学时，院感专职人员每年培训时长不得低于40学时；省级卫生健康行政部门每年组织1次全省院感管理骨干培训，市级卫生健康行政部门每半年组织1次辖区内院感专职人员培训，基层医疗机构院感兼职人员每年培训时长不得低于24学时，培训考核结果与岗位聘用、职称评定直接挂钩。医疗机构将院感病例报告质量纳入临床科室绩效考核、医师定期考核、护士职称评定指标，对及时准确上报、报告质量高的科室及个人予以绩效奖励，对迟报、漏报、瞒报的个人予以绩效扣罚，情节严重的暂停执业活动；卫生健康行政部门将院感病例报告工作纳入医疗机构绩效考核、等级评审、平安医院建设考核指标，对报告工作落实到位、院感暴发事件零发生的医疗机构予以政策倾斜，对迟报、漏报、瞒报院感病例导致院感暴发、造成重大社会影响的医疗机构，予以降低等级、暂停执业、吊销执业许可证等处罚，对相关责任人依法依规追究责任，构成犯罪的移送司法机关处理。监督与奖惩县级以上卫生健康行政部门建立院感病例报告常态化监督机制，畅通群众举报渠道，对群众反映的院感瞒报线索及时开展核查，核实属实的按规定处置；医疗机构建立内部院感报告举报奖励机制，鼓励医务人员、患者及家属举报瞒报、迟报院感病例的行为，举报线索核实属实的予以不低于2000元的现金奖励，对举报人员信息严格保密。省级卫生健康行政部门每年评选院感病例报告工作先进单位及个人，予以通报表彰及物质奖励，先进单位在医疗机构绩效考核中加5分，先进个人在职称评定、评优评先中予以倾斜；对及时上报院感暴发线索、有效避免重大风险的医务人员，予以记功、嘉奖等奖励。医疗机构发生散发病例迟报的，对直接责任人予以1000-3000元绩效扣罚，对科室主任予以约谈；发生散发病例漏报率超过3%的，对科室予以全院通报批评，扣罚科室当月绩效10%，对院感管理部门负责人予以约谈；发生聚集性病例迟报、漏报的，对医疗机构予以通报批评，扣罚医疗机构年度绩效考核分数5分，对主要负责人予以诫勉谈话；发生院感暴发事件瞒报、迟报的，对医疗机构予以降低等级、暂停相关诊疗科目6-12个月的处罚，对法定代表人、院感管理部门负责人、科室主任予以撤职、降级等处分，对直接责任人暂停执业活动1-3年，造成患者死亡、重大财产损失的，依法追究民事赔偿责任，构成犯罪的依法追究刑事责任。2026年度院感病例报告工作分为三个阶段推进，1月-3月为制度宣贯阶段，各级卫生健康行政部门、医疗机构组织开展制度学习培训，完成信息系统升级改造，梳理现有工作流程的漏洞并完成整改；4月-11月为制度落实阶段，各级卫生健康行政部门每季度开展督导检查，及时解决制度落实过程中存在的问题，每月通报辖区院感报告质量情况；12月为总结评估阶段，各级卫生健康行政部门、医疗机构对本年度院