急性心肌梗死心脏 MR 检查专家共识

急性心肌梗死心脏MR检查专家共识[摘要]心脏MR（CMR）正在向多模态融合和跨学科整合方向发展。人工智能（AI）将在急性心肌梗死（AMI）风险分层和精准诊疗发挥中展现出巨大应用潜力。建立统一的技术标准与操作规范可为CMR用于精准诊疗AMI和智能化医疗提供坚实支撑。为规范化CMR用于AMI，中国医疗保健国际交流促进会心血管磁共振诊断学分会组织相关专家制定本共识。[关键词]心肌梗死；磁共振成像；专家共识心脏MR（cardiacMR,CMR）可精准评估心脏解剖结构、心功能和心肌组织特性，对于诊断急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction,AMI）具有重要价值等[1]。近年CMR迅速发展，正在成为研究和临床评估AMI的重要平台[2]。随着经皮冠状动脉介入（percutaneouscoronaryintervention,PCI）的广泛应用，AMI并发症逐渐成为重大临床挑战[3]，使得精准识别心肌梗死后高危人群、量化评估相关风险成为AMI相关研究的重要方向。1心肌组织损伤程度分级AMI缺血再灌注损伤呈现“波前现象”。再灌注治疗背景下，该过程不仅表现为心肌细胞坏死递进扩展，且伴随严重再灌注损伤重要标志、与不良心室重构和长期临床不良预后密切相关[4]的微血管阻塞（microvascularobstruction,MVO）和梗死心肌内出血（intramyocardialhematoma,IMH）。CMRT2WI能敏感检测心肌水肿，结合灌注识别急性期缺血相关心肌危险区（areaatrisk,AAR），后者代表早期潜在可逆心肌损伤[5]。钆对比剂延迟强化（lategadoliniumenhancement,LGE）能准确显示不可逆心肌坏死范围和透壁程度，是量化心肌梗死病灶、评估损伤程度的重要方法[4]。利用CMR还能识别梗死区域内表现为增强区域内部持续低信号区的MVO、结合T2*mapping序列进一步检测IMH[6]。综合评估心肌水肿、坏死范围及MVO，进一步计算心肌挽救指数（myocardialsalvageindex,MSI）、量化可挽救心肌区域可为评估再灌注治疗效果和患者风险分层提供重要参考依据，但尚未成为针对全部AMI患者的常规临床决策指标。MSI的计算基于AAR和梗死范围（infarctsize,IS），见公式（1）：MSI范围为0～1，数值越大心肌挽救效果越好。根据建立在心肌缺血的“波前现象”、心肌水肿动态演变及微血管损伤机制（包括MVO和IMH）等循证基础之上的2024年加拿大心脏病学会（CanadianSocietyofCardiology,CCS）最新共识[7]，AMI再灌注后心肌组织损伤并非孤立病理事件，而是表现为4个递进加重的心肌缺血和再灌注损伤阶段的连续演变过程（图1）。1.1急性心肌梗死终止型CCS1级。通过及时再灌注治疗中止心肌梗死进展，心肌损伤最小、心肌可挽救程度最大[7]；心电图显示ST段抬高后迅速消退近50%，且血清肌钙蛋白不会超过正常上限5倍。1.2心肌细胞坏死（无微血管损伤）CCS2级。心肌发生显著坏死但未涉及微血管损伤。心肌坏死范围超出CCS1级但微血管依然保持通畅、灌注恢复正常且无ST段持续抬高；病变主要限于心肌细胞坏死，而微血管和灌注血流未受明显影响[8]。1.3心肌细胞坏死伴微血管阻塞CCS3级。心肌坏死不仅影响心肌细胞且涉及微血管，致MVO出现“无复流”现象而表现为灌注缺损。利用CMR可识别常伴心肌损伤区域灌注不足的MVO[8]。1.4心肌细胞坏死、微血管阻塞和再灌注出血CCS4级。急性心肌梗死最严重阶段，除心肌细胞坏死和MVO外，还伴再灌注所致IMH，表现为心肌内出血区域伴随严重机械并发症如心肌破裂[9]，加剧心肌损伤并与不良长期预后密切相关。2推荐CMR检查流程2.1设备与硬件要求临床常用配置心脏专用线圈的1.5T或3.0TMR设备行CMR；如条件不具备，可利用腹部线圈替代，但图像清晰度和分辨率均将有所下降，仅能满足基本评估需要。2.2检查时间窗早期CMR检查可因心肌水肿的“双峰”效应而高估梗死范围[10]。心肌水肿通常在AMI后1～3天达峰，之后逐渐消退；故于PCI后急性期（3～5天）行CMR能有效定量心肌水肿和MVO。心肌水肿在PCI后梗死期（7～14天或1个月左右）多已消退，此时通过CMR能提供更准确的梗死面积，评估心室重构、心肌纤维化程度、MVO和IMH[11]。CMR用于PCI后3～6个月随访可观察心室重塑、残余MVO和心肌修复[12]，进而评估最终梗死瘢痕、左心室重构和心功能恢复。2.3检查方案2.3.1检查准备患者接受增强CMR前需空腹至少4h，检查当日可服用常规药物，避免剧烈运动。存在铁磁性心脏植入式器械如心脏起搏器（非兼容型）或植入式心律转复除颤器（implantablecardioverterdefibrillator,ICD）属CMR禁忌证。对存在MR兼容性起搏器者需以说明书允许场强、并将起搏器调整到MR采集模式进行检查。目前大多数冠状动脉支架材料为非铁磁性或弱铁磁性；对10年前植入的支架需谨慎加以评估。CMR检查前应对患者进行屏气训练。使用腹带限制胸腹部运动幅度有助于减少心脏头足方向位移。发现心电门控信号采集效果不佳时，若非心律失常所致，可利用脉搏门控作为替代。行增强CMR时需严格评估钆对比剂相关禁忌证和潜在风险[13]，MR检查室需配置专用设备监测危重症患者重要生理指标。2.3.2选择序列建议采用标准化30～40min检查方案，涵盖5类核心模块序列，包括定位、心肌水肿成像、静息态心肌灌注成像、心脏电影成像及LGE成像（图2）；并可附加T1/T2/T2*mapping序列。目前主流MR设备供应商均提供CMR专用软件包，包括基础定位、心肌水肿、电影、心肌灌注、LGE及mapping序列，以完成标准化采集方案（表1）。对比增强前、后T1mapping可计算细胞外容积分数（extracellularvolumefraction,ECV），为识别梗死心肌和毗邻可逆损伤区域提供重要依据[14]。利用T2mapping能量化心肌水肿程度，对于急性心肌损伤和炎症反应具有较高敏感度，有助于评估再灌注心肌损伤范围[5]；T2*mapping则通过测量横向弛豫时间定量反映IMH和微血管损伤，为检测AMI后微循环损伤提供重要信息[15]（表2）。2.3.3图像后处理CMR特征追踪技术可通过电影序列定量评估心脏运动模式和形变程度，结合左心室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）、心肌水肿进一步丰富诊断内涵[16]。应用光流法标识左心室区域信息可准确提取心肌运动轨迹和趋势、进而实现量化追踪。心肌应变可通过量化心肌纤维变形程度准确描绘心肌运动特征，见公式（2）：式中L0为心肌纤维初始长度值，L为测量心肌的长度值，应变为正值时，表示心肌纤维的拉伸，应变为负值时表示心肌纤维的短缩。CMR检查推荐意见见表3。2.4提高采集时间效率推荐采用以下多种加速成像技术。①并行成像，通过多个接收线圈并行采集信号通道可有效减少检查时间，适用于评估大范围心肌[17]；②压缩感知，通过减少数据冗余而在采样数据较少时高效重建高质量图像、满足急诊需求[18]；③部分傅里叶变换，通过减少采样角度或频率范围加速数据采集，能在较短时间内获得足够清晰的图像，对于急诊快速评估至关重要；④优化呼吸同步，可减少呼吸伪影，通过减少呼吸周期中的数据采集而显著提高成像质量[19]。3识别AMI机械并发症AMI机械并发症包括左心室壁破裂、室间隔穿孔、急性二尖瓣关闭不全及心源性休克等，是患者死亡或不良预后的主要原因。CMR不仅能评估心肌损伤范围，还能清晰显示心脏结构变化和血流动力学异常，对于早期识别左心室壁破裂具有重要价值[20]。基于LGE可检测心肌不可逆损伤，明确心肌裂口位置和大小。对于室间隔穿孔，CMR静息灌注可准确评估穿孔区域血流状态[21]。CMR还能定量评估急性二尖瓣关闭不全瓣膜反流程度及其对左心房的影响[22]。但CMR对于急性不稳定患者并非首选，临床首选超声心动图，必要时结合CT或导管检查。4发展方向多模态融合与跨学科整合是未来CMR用于AMI的核心方向，与CT、PET等影像学技术有机结合有助于提升评估风险及监测治疗反应的效率和水平。4.1人工智能（artificialintelligence,AI）AI将在精准分型心肌病、制定个体化治疗方案及预测长期预后方面发挥关键作用，推动高效、可靠及个体化诊断心肌病。利用基于卷积神经网络和生成对抗网络的深度学习（deeplearning，DL）能在减少采集时间的同时显著提升图像质量，实现高效重建高分辨率图像，以更准确地评估心肌结构和功能变化[23]。结合自动化分析算法，AI可快速定量评估心肌损伤范围及心功能参数，为临床决策提供支持[24]。基于DL的重建方法在降低噪声、提升图像细节方面优于传统技术，可进一步提高评估AMI心肌损伤的准确性。4.2CMR新技术4.2.1自由呼吸CMR技术无需依赖呼吸门控，以运动补偿为其核心技术，主要包括实时运动校正和呼吸自适应成像，可显著减少呼吸运动所致伪影[25]。随着多通道接收线圈和高性能梯度系统等硬件设备的不断优化，自由呼吸CMR将进一步提升成像速度和信噪比。4.2.2实时CMR技术为无需心电门控和呼吸配合的成像技术，可在单次心动周期内连续获取动态图像，适用于心律不齐或无法屏气者；其核心在于快速采集与重建以实现高时间分辨率心脏动态成像。实时CMR主要依赖高度加速采样技术，如压缩感知、非笛卡尔采样和并行成像，结合低秩重建与DL重建算法能在大幅降低采样数据量的同时保持图像质量。利用实时CMR可动态评估心脏瞬时功能变化、精确测量LVEF、心室容积变化及瓣膜运动异常[26]。4.2.3引导血管介入治疗CMR引导血管介入治疗主要依赖于血管造影技术与实时心脏成像相融合，通过MR血管成像和增强CMR实时获得高分辨率影像以显示血管狭窄、闭塞及血流动态[27]，已在冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病等领域中展现出巨大潜力。5本共识的局限性①样本量和研究背景可能影响结果的适用性；②CCS分级体系的有效性和可靠性尚未经过大规模、多中心验证性研究证实，有待通过更广泛的临床试验和分层分析加以验证；③开展多中心、大规模中国本土研究，建立具有中国特色的内部验证数据库将有助于提供更加准确的临床指导。6小结本共识建议建立面向AMI的统一CMR操作规范和质量控制标准；建设多中心共享的AMI影像数据库，支持AI模型互联互通与临床应用；推动多模态影像与AI在临床的标准化落地，实现流程可量化和可溯源。在此基础上，CMR将为精准诊疗AMI提供坚实的技术支撑，促进智能化诊疗心血管疾病向更高水平发展。[参考文献][1]KIMD,COLLINSJD,WHITEJA,etal.SCMRexpertconsensusstatementforcardiovascularmagneticresonanceofpatientswithacardiacimplantableelectronicdevice[J].JCardiovascMagnReson,2024,26(1):100995.[2]PENNELLDJ,MOHIADDINRH.Cardiovascularmagneticresonance:Past,present,andfuture[J].CircCardiovascImaging,2024,17(8):e16523.[3]PALANIAPPANLP,ALLENNB,ALMARZOOQZI,etal.2026heartdiseaseandstrokestatistics:AreportofUSandglobaldatafromtheAmericanHeartAssociation[J].Circulation,2026,153(9):e275-e906.[4]SOKRATOUSS,MITSISA,KHATTABE,etal.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