医保按病种付费3.0版分组方案总结2026

医保按病种付费3.0版分组方案总结2026

医保按病种付费3.0版分组方案发布本文说明：本文为医院管理视角的政策解读与影响分析。政策事实、分组数据均整理自国家医保局官网公开发布文件（医保发〔2026〕22号）及2026年9月2日按病种付费3.0版分组方案新闻发布会公开信息；文中判断与建议为作者基于公开信息的独立分析，供行业交流参考。具体执行口径以属地统筹地区实施细则为准。一、事件速览•

发布主体：国家医疗保障局•

发文文号：医保发〔2026〕22号（《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好落地实施相关工作的通知》，2026年9月2日官网公开发布）•

公开时间：2026年9月2日上午，国家医保局召开新闻发布会正式发布•

性质：继2019年1.0版、2024年2.0版之后的第三版分组方案和技术规范•

核心附件：①《按病组（DRG）付费3.0版分组方案》②《按病种分值（DIP）付费3.0版分组方案》•

落地节奏：原则上2026年12月31日前完成切换准备，2027年3月底前落地应用一句话定位：这是《医疗保障按病种付费管理暂行办法》确立“每两年动态调整”机制后的首次落地，标志着按病种付费改革从“扩面全覆盖”正式进入“提质增效”的精细治理阶段。二、政策演进脉络版本时间关键节点试点启动2019年启动按病组（DRG）付费国家试点试点启动2020年启动按病种分值（DIP）付费国家试点1.0版2020年DIP技术规范+DIP病种目录库（1.0版）发布（约11553组）扩面提速2021年启动医保支付方式改革三年行动计划2.0版2024年7月印发按病种付费分组方案2.0版（DIP核心病种9520组）制度固化2025年8月《医疗保障按病种付费管理暂行办法》明确“每两年动态调整”3.0版2026年9月2日公开发布3.0版分组方案（医保发〔2026〕22号）关键判断：改革走完了“三年试点+三年扩面”的里程，2025年按病种付费已覆盖全国医保出院总人次的

91.8%，基本实现符合条件的统筹地区和医疗机构“全覆盖”，改革重心由“有没有”转向“准不准”。三、3.0版核心变化这次调整的分组逻辑，官方有个形象的说法：把原本混装在一个“大筐”里的病例，按更细的标准分装进不同的“小筐”。套用这个比喻——2.0解决的是“有没有”，3.0回答的是“准不准”。3.1五大变化（DRG技术指导组组长颜冰表述）1.

分组精细化：ADRG核心分组409→492组（+83），DRG细分组634→825组（+191）。新增集中在过去“被淹没”的薄弱领域——康复+4组、疼痛+2组、介入治疗操作+33组，高难度联合手术与单/双侧手术细分，血液肿瘤从实体肿瘤独立，耐药结核单独成组。2.

一老一小专门关注：对小于6岁和大于等于70岁病例进一步细分，约占全部DRG组的十分之一；无痛分娩获得3个独立支付分组（此前归在常规分娩组）。3.

创新技术明确支持：手术机器人辅助手术单独分组，支付标准独立测算——这是国家层面支持创新的清晰导向。4.

入组逻辑优化：让分组贴合临床实际而非机械触发——典型如艾滋病病例，从“诊断含HIV即入艾滋病组”改为“按本次主要诊断入组”（患者因其他疾病住院时，按本次诊疗对应的分组结算，不再强制进入艾滋病组）。5.

合并症/并发症清单精简：严重合并症/并发症清单较2.0版减少近3000个，一般清单减少约1500个——资源消耗评估更聚焦主要疾病本身，以往靠“凑清单”升级分组的空间被大幅压缩。3.2DIP病种库：减法做成了加法•

总量：DIP核心病种库由9520组缩减至5125组，减少近一半；但覆盖病例数占比反而从92%提升到95%。按官方发布口径，减少主要源于对部分主诊病种、部分手术操作病种的合并归组。•

合并逻辑：把治疗方式相同、资源消耗接近的诊断与手术操作归并为同一病种，让病种整体“瘦身”而不牺牲覆盖；同时引入先期分组机制，对器官移植、按出生体重细分的新生儿等特殊病例优先单独成组、单独测算支付标准，不再一律走常规聚类流程。•

该细则细：对资源消耗差异显著的病种（如恶性肿瘤、严重创伤等），结合辅助诊断进一步细分，避免“打包”过度挤压临床。•

有增有减：同步新增手术机器人辅助操作等新技术病种分组，让创新技术有对应的支付入口。趋势判断：DRG做加法（持续做细）、DIP做减法（持续归并），一增一减指向同一方向——让“病种”成为可分析、可管控、可定价的最小管理单元，且DRG与DIP的技术融合方向已经明确。四、2.0vs3.0关键数字对比指标2.0版3.0版变化含义DRG核心分组（ADRG）409组492组分组更细、贴合临床DRG细分组634组825组+191组DIP核心病种9520种5125种合并近一半DIP覆盖病例占比92%95%覆盖不降反升基层病种未出台158个统筹区内同病同付特例单议上限DRG5%/DIP5‰DRG5%/DIP1%DIP翻倍、不得平摊严重合并症/并发症清单—减少近3000个聚焦主要疾病一般合并症/并发症清单—减少约1500个同上五、四大亮点深度解读5.1基层病种首次出台：“同病同付”（分级诊疗的支付硬约束）•国家层面首次明确158个基层病种：DRG基层病种31个（内科27+手术操作4）、DIP基层病种127个（内科97+手术操作30），以内科常见病、多发病为主（高血压、糖尿病、呼吸系统感染等）。•核心机制：基层病种确定后，实施统筹地区内不同等级医疗机构“同病同付”——同一疾病在乡镇卫生院与三级医院，医保对医院的支付标准一致。•注意区分：患者个人的报销比例仍按医院等级执行，改变的只是“医保对医院的结算规则”。•政策定位：配合《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》（医保发〔2026〕7号），结余留用资金可纳入紧密型县域医共体医疗服务性收入、重点向乡镇卫生院和村卫生室倾斜。•

信号：分级诊疗第一次有了支付端的硬约束；对三级医院，“靠常见病撑床位”的时代在支付端被画上句号。5.2“一老一小一孕”：民生温度与生育友好•老龄化加速期+儿童、产妇医疗服务特殊性日益受重视。•小于6岁与大于等于70岁病例细分（占全部DRG组约1/10）。•

无痛分娩单设3个独立支付分组——此前资源消耗差异被抹平，此举是支持生育友好型社会建设的重要政策信号。5.3创新技术：从口号变成分组表•

手术机器人辅助手术单独分组（支付标准独立测算）、介入治疗操作新增33组、无痛分娩单列支付分组。•意义：医院做设备购置论证、学科建设规划时，第一次可以直接引用分组方案作为支付端依据——“有分组，就有支付通道”。•叠加DIP特例单议比例翻倍，重症和创新两条“安全阀”同时放开。5.4传染病分组重排与入组逻辑纠偏•艾滋病：从“诊断包含HIV即入艾滋病组”改为“按本次主要诊断入组”（艾滋病人做冠脉搭桥，按搭桥入组）。•五个组拆分单列：呼吸系统结核耐药/非耐药、百日咳及急性支气管炎、肺外结核、侵袭性真菌病、非结核分枝杆菌肺病。•共同指向：让分组逻辑贴合临床实际，而非机械触发。六、配套机制升级6.1特例单议：从“一刀切”到差异化管理•

比例：DRG统筹地区不超过出院总病例的5%；DIP自2027年起不超过1%（由5‰上调，为病种合并后仍有特殊保障需求的疑难重症病例预留更充足空间）。•

管理：以统筹地区为单位统筹使用，避免简单平均摊派，向收治危重症多的机构倾斜。•

提速：推行按季度或不限频次评审，鼓励线上双盲评审并公示。•

实绩（2025年）：全国申请267.4万例、通过232.4万例、通过率86.9%、结算基金约644.73亿元、例均2.77万元——已是重症收治和创新技术使用的“正式收入通道”。6.2结算清算：从“年末算总账”到“过程管理”•2026年339个统筹地区向医疗机构预付医保基金927亿元，结算周期从30个工作日压缩到20天以内。•2026年前7月即时结算资金9457.31亿元，占本地月结算资金95.51%（原定80%目标提前完成），覆盖75.22万家定点医药机构（90.17%）。•年度清算：2025年度所有统筹地区于2026年5月27日前完成，近四成在3月底前完成；目标2028年全国3月底前完成。•季度清算已有47个统筹地区开展、58个计划年内启动。模式由“月度结算+年度清算”转向“即时结算+季度清算”。6.3支付标准测算与结余留用•

测算口径：支付标准原则上基于历史真实结算数据测算，近三年数据加权、越近年份权重越高——2025年结算数据将直接塑造本地支付基线，这也是今年病案质量必须守住的原因。•

弹性费率：鼓励浮动费率地区探索“存量固定、增量浮动”，或重症固定、轻症浮动等，避免费率完全浮动影响医院支付预期。•

结余留用：明确为按病种付费的“核心机制、基础机制”，医院规范服务行为产生的结余按比例留用，可作业务性收入用于学科发展、人员绩效。•

红线（国家医保局在发布会上明确）：支付标准是群体历史费用数据形成的均值，不是控费手段，不应要求每个病例都不超均值；医疗机构不得将病种支付标准作为限额考核科室或医务人员，更不得与绩效分配挂钩。6.4组织工作：科学性的注脚•3.5万条意见建议（官网+医保服务平台APP+微信/支付宝小程序专区）。•10亿份历史结算真实病例测算分析。•约270名临床专家参与论证，其中中华医学会、中华口腔医学会各专委会主任委员、副主任委员约70人，论证阵容为历版之最。七、对各方的深远影响7.1对医院：管理颗粒度下沉到“病种”•管理单元从科室下沉到病种，从科室核算转向病种运营——同一科室不同病种资源消耗差异可达数倍，科室核算已不够用。•编码准确性对支付结果的影响比2.0更大：漏编一个有效并发症编码损失更大，“凑清单升级”的路被堵死。•现金流改善：即时结算提前达标、年度清算提速、季度清算推进，回款周期实质性缩短。•医院6件必修课：①跑2.0→3.0迁移对照②病案编码质量专项③排查院内绩效方案④把特例单议当正式收入管理工具⑤重视2025结算数据“定价权”⑥按机构定位找增量。7.2对药企/IVD/器械•手术机器人、介入治疗、无痛分娩等创新技术获得独立支付分组，创新产品有了更明确的支付通道（利好创新器械与手术机器人相关企业）。•药耗占比降至37.49%（同比降0.52个百分点），22个省份呈现“药耗占比下降、医疗服务费用占比上升”的结构性优化——倒逼高值耗材、仿制药持续理性定价，利好“价值医疗”。7.3对患者•2025年职工医保次均住院费用较2024年下降4.73%、居民医保下降0.94%，28个省份住院患者自付绝对金额下降。•“一老一小”、无痛分娩、基层同病同付直接回应民生关切。7.4对基层与分级诊疗•158个基层病种“同病同付”，引导患者优先到基层就医，支付端与能力端（强基工程）第一次同向发力。八、落地时间线与行动窗口•

2026年12月31日前：完成3.0版分组切换准备（分组器本地化升级、支付参数与结算规则配置）。•

2027年1月1日：部分口径称执行起点（以正式文件为准）。•

2027年3月底前：落地应用（正式通知口径）。•

当前窗口（约4个月）：是医院做迁移测算、编码治理、绩效整改的最后机会。九、可重点关注1.

“同病同付”：基层病种158个，医保第一次在支付端给分级诊疗上硬约束。2.

“大筐变小篮”：分组更细对医院病案科、医保办意味着什么。3.

无痛分娩单设3个支付组：从“民生温度”到“生育友好”的政策信号。4.

机器人手术单独分组：创新技术的支付通道第一次被写进分组表。5.

DIP病种减半、覆盖反升：9520→5125背后的合并逻辑与“减法变加法”。6.

“不要和医生绩效挂钩”：国家医保局罕见划红线的深意。7.

2025年结算数据：为何将拥有影响未来三年的“定价权”。十、信源清单.1.国家医保局《关于印发按病组和病种分值付费3.0版分组方案并做好