中国腔镜机器人乳腺手术指南（2026 版）：第三部分

中国腔镜/机器人乳腺手术指南（2026版）：第三部分【摘要】

本部分系统阐述了腔镜/机器人乳腺手术术后并发症管理与远期效果评价方法，旨在推动技术的规范化应用、保证该技术应用后的最佳效果。通过德尔菲法提出36条推荐意见，内容包括8个方面：（1）腔镜/机器人乳腺术后出血管理；（2）腔镜/机器人假体乳房重建术后感染；（3）腔镜/机器人假体乳房重建术后皮瓣/乳头缺血坏死；（4）腔镜/机器人假体乳房重建术后其他并发症；（5）腔镜/机器人乳腺手术的外科学安全性；（6）腔镜/机器人乳腺手术的肿瘤学安全性；（7）腔镜/机器人乳腺手术后美容学效果和生活质量；（8）腔镜/机器人乳腺手术后随访。【关键词】

乳腺癌；腔镜手术；机器人手术；乳房重建；围手术期管理；手术规范化；乳腺疾病防控；指南随着腔镜/机器人乳腺手术的广泛推广和应用，并发症的规范化处理已成为术者必备的核心技能。同时，手术的肿瘤学安全性、外科学安全性及美容学效果是临床决策的关键依据。本文将延续《中国腔镜/机器人乳腺手术指南（2026版）》前两部分内容，共提出36条推荐意见，系统阐述术后并发症管理与远期效果评价，旨在推动技术的规范化应用、保证该技术应用后的最佳效果、从而提升医患双方对腔镜/机器人乳腺手术的信心。1方法与证据指南制订和形成方法已在第一部分[1]和计划书[2]中详细阐述。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台注册，注册号：PREPARE-2025CN1996。2腔镜/机器人乳腺术后出血管理推荐1：腔镜/机器人乳腺术后出血多见于手术后24h内，推荐术后第1天采用全负压引流，以利皮瓣贴附后小血管闭合，同时可降低引流管堵塞风险，方便观察是否有活动性出血（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐2：建议腔镜/机器人乳腺术后24h内密切监测生命体征，关注引流液颜色、引流量、引流液流出速率变化及术区皮肤有无淤斑、肿胀等。活动性出血标准为：引流液颜色鲜红或暗红色，持续每小时引流量>50mL或24h引流量>400～500mL；乳房肿胀增大或大面积皮瓣浮起；合并血红蛋白或血压进行性下降、头晕、面色苍白等表现（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐3：腔镜/机器人假体乳房重建术后活动性出血应第一时间进行局部加压包扎，重点压迫胸骨旁、侧胸壁、腋窝等易出血区域，加压包扎后更换引流袋每小时记引流量，并结合患者全身情况判断出血是否停止。局部加压包扎后仍有活动性出血或血压不稳定者，建议立即手术探查止血（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐4：贴附性手术，如保留乳头乳晕的乳腺切除（nipple-sparingmastectomy,NSM）、保留皮肤的乳腺切除（skin-sparingmastectomy,SSM）、腔镜男乳等，术后出血导致大面积皮瓣浮起，建议局部麻醉或必要时全身麻醉下清创止血处理（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐5：腔镜/机器人保乳或良性肿瘤切除术后出血可根据出血具体情况选择加压包扎或清创处理（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。2.1腔镜/机器人乳腺术后出血预防出血是乳腺术后早期需紧急处理的急性并发症，研究[3-4]显示乳腺手术后出血多发生在术后24h内。出血原因主要源于术中止血不彻底、术后血痂脱落，也与体重指数、心血管疾病、肝功能异常、术前使用抗凝血药物等因素相关[5]。建议术后第1天保持全负压引流，以使皮瓣与假体/胸壁贴附，压迫细小出血点，降低渗出和出血风险，且负压更利于通畅引流，促进术区潜在感染物引出。但对假体乳房重建患者，术后长时间负压引流会加速皮瓣贴附，增加重建乳房出现“波纹征”、假体轮廓显现甚至“孤坟”外观等风险，影响重建术后美学效果。因此，对假体乳房重建术后患者，一般建议负压引流时间不超过24h，后续改为零负压引流。尽管有研究[6]发现在乳房全切或重建手术中使用止血剂可减少术后出血并发症，但结果差异无统计学意义。多数研究显示不同组织粘合剂（如纤维蛋白密封剂）的应用[7]、手术胶（如氰基丙烯酸酯胶）[8]，甚至使用氨甲环酸[9]的治疗尝试，都未能显示出明显减少血肿的益处。因此，不推荐术后常规预防使用止血药物，除非患者术前存在凝血功能障碍的风险。2.2术后活动性出血判断方法目前尚无文献对乳腺腔镜术后活动性出血进行定义，一般认为可通过引流情况、术区局部情况和患者全身症状综合判断：（1）引流液的量和性状变化：若引流液颜色呈鲜红或暗红色，引流量持续每小时>50mL或24h引流量>400～500mL时应警惕活动性出血，但需关注引流管是否通畅、有无阻塞。（2）皮下积血或积液：表现为术区皮瓣漂浮、隆起、淤青、肿胀等，出血快速者可在短时间内出现乳房迅速增大伴胀痛。（3）全身症状：患者出现心率增快（通常>100～120次/分）、头晕、恶心呕吐、面色苍白等低血容量表现，合并血红蛋白或血压进行性下降（收缩压通常<90mmHg或较基础值下降>30～40mmHg）。需注意的是，不宜机械地以引流总量作为是否存在活动性出血的标准，而是应该结合手术方式（如保乳/全切）、引流液性状和近期引流量增加的速度、患者全身情况等，综合判断当下是否存在活动性出血；另外，单纯的皮瓣瘀斑不作为术后活动性出血的判断指标。2.3腔镜/机器人假体乳房重建术后出血处理腔镜/机器人假体乳房重建术后出血应第一时间进行局部加压包扎，根据出血速度、出血量、出血部位的不同可采取不同的加压包扎方法。若出血速度慢，仅表现为血性引流液，引流量增多，但局部无淤青肿胀表现，也无全身症状，可单纯使用穿戴压力胸衣乳房加压固定。若使用压力胸衣加压后活动性出血未停止，可进一步在胸衣内填塞软棉垫加压，对于能判断出血部位时可进行重点部位加压（常见出血点为肿胀淤青最明显处、术中止血不彻底处等），若无法判断出血部位，可将常见出血部位（胸骨旁穿支、侧胸壁肋间穿支、腋窝等）一并填塞棉垫，切勿在重建假体表面过分加压，以防皮瓣缺血坏死，且假体表面皮瓣和深面部分胸大肌表面往往无较大血管出血。若通过填塞棉垫加压后出血仍未停止或出血速度较快，局部皮瓣迅速隆起，则需要在原基础上使用弹力绷带进一步加压，建议使用“8”字绷带法包扎，以确保胸骨旁穿支血管区有效加压。无论采用何种加压方法，包扎好后均需立即更换引流器，每小时记录引流量和引流颜色，并监测患者生命体征和尿量，以判断活动性出血是否停止。若通过以上方法包扎后仍有活动性出血，则需积极采取手术探查止血。若通过包扎后判断出血停止，则不建议再次手术清创，二次手术可能增加术后感染风险，降低患者满意度。积存在假体腔内的血液大多可通过引流管引出，且加压包扎后，假体为有一定韧度的异物，在腔内可将血凝块挤碎后溶解，进一步促使其通过引流管排出，残留的少许积血一般约1～3个月后可自行吸收。2.4腔镜NSM/SSM、腔镜男乳切除术后出血处理腔镜NSM/SSM和男性乳房皮下腺体切除术后需要皮瓣与胸壁完全贴附，避免积液，以利愈合。再者，此类手术术区无异物，出血后血凝块易机化、纤维化形成瘢痕，导致胸壁僵硬和紧绷感，同时还可能增加局部感染和皮瓣缺血坏死等风险[10]。因此，对于腔镜NSM和男性乳房皮下腺体切除术后活动性出血，应及时清创处理，同时将整个手术区域填塞棉垫后加压包扎，以防止再次出血，并促进皮瓣贴合后愈合。2.5腔镜保乳/良性肿瘤切除术后出血处理腔镜保乳/良性肿瘤切除术后出血通常由于术区残腔较小，出血点多位于腺体内，出血较多时腔隙间压力增大可减少出血量，多数情况下可通过对残腔局部的加压包扎进行处理；若出血量较大，引流量持续增多，患者局部皮瓣出现明显肿胀，乳房进行性增大，皮肤张力高，同时伴有局部疼痛、血压不稳时，则需进行手术探查清创止血处理。3腔镜/机器人假体乳房重建术后感染推荐6：当假体乳房重建术后出现皮肤轻度红肿、皮温增高、积液增多或引流液浑浊时，往往提示假体腔内感染，推荐尽早采用超声引导下假体腔内置管引流+全身抗感染治疗（建议选择较细的留置针或引流管，管径过粗拔管后可能出现引流口愈合不佳），以防感染进一步加重；同时留取引流液送细菌培养，并根据培养结果及时更换抗生素。推荐皮肤红肿消退、引流液清亮、首次培养阳性者再次培养阴性后拔出引流管（证据级别：高质量；推荐级别：推荐）。推荐7：若出现乳房皮肤红肿伴表皮脱落，说明感染已经扩展至皮下，此时建议尽早超声引导下安置创腔引流管进行对冲引流，每天以1000mL以上生理盐水冲洗假体腔，并配合全身抗感染治疗（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐8：若感染一直未得到有效控制，可能进一步破坏真皮下血管网导致感染性皮瓣缺血坏死，此时需手术清创处理，严重者需取出假体（证据级别：中等质量；推荐级别：考虑）。推荐9：不常规推荐术后使用活血化瘀药物或局部运用扩血管药物预防皮瓣/乳头缺血坏死，除非术中存在潜在皮瓣灼伤或存在面积较大的真皮裸露（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。假体乳房重建术后总体感染（依照CDC标准界定，即需住院静脉抗生素或手术干预）发生率约为2.5%～24.0%，大多数发生在术后4个月内，肥胖、高血压、新辅助化疗、腋窝淋巴结清扫、放疗、吸烟等是感染高危因素[11-13]。根据感染程度可将假体乳房重建术后感染分为假体腔内感染、皮下蜂窝织炎和感染性皮瓣坏死。3.1假体腔内感染处理美国一项基于全国性理赔数据库的回顾性队列研究[12]，纳入2003—2019年56327例植入物乳房重建患者，术后感染率8.53%；感染后约31.2%的患者行假体/扩张器移除，6.9%接受假体替换，3.6%转为自体组织重建，而20.7%的患者选择放弃进一步重建；与未感染者相比，感染组不仅重建失败率明显升高，非计划再次手术发生率也增加3倍以上，平均住院时间延长约1.5倍；若在感染早期及时干预，有望降低假体取出风险，提高重建成功率，减少非计划手术与医疗成本。关于假体腔内感染的处理策略，一项纳入19篇研究共包含1044例乳房重建患者的Meta分析[14]对比了单纯抗生素治疗、手术清创冲洗并尝试假体保留以及假体取出三类方法的临床结局，结果显示：对假体腔内轻度感染患者，仅用抗生素治疗的治愈率约为81.4%［95%CI（57.8%，96.6%）］，手术清创并保留假体的治愈率约84.6%［95%CI（74.9%，92.2%）］，假体取出后约39.0%患者后来再次植入新假体；其认为保守/微创干预（引流+冲洗+抗感染治疗）可在相当比例患者中实现假体保留。一项随机对照研究（randomizedcontrolledtrial,RCT）[15]发现留置套管（n=35）与常规穿刺针（n=36）治疗感染的疗效相当，但留置套管更便于重复抽吸、减少门诊次数，并发症发生率较低，提示该方法可作为安全便捷的替代方案。另一项回顾性分析[16]纳入28例发生扩张器置入术后液体积聚并接受影像引导经皮引流的患者，结果表明经影像引导下的置管引流在约70%病例中可避免再次手术及假体/扩张器移除，置管中位时间14d，引流液培养阳性率40%（主要为金黄色葡萄球菌），进一步支持了“超声/影像引导下置管引流+抗生素”在多数患者中能够有效控制感染并实现假体/扩张器保留。华西医院的一项包含580例假体乳房重建患者的回顾性研究[17]结果显示，术后感染率约为10%（58/580，包括任何因红、肿、热、痛等症状使用抗生素者），其中53例（91.4%）患者通过超声引导置管引流成功控制感染并保留假体，仅0.7%（5/713）因感染取出假体。3.2皮下蜂窝织炎处理当皮肤红肿伴表皮脱落，说明感染已经扩展到皮下并形成皮下蜂窝组织炎。如果抗感染治疗效果不佳，也可进行感染部位清创处理，并在原位放置负压伤口治疗装置，假体挽救成功率可达85.7%～97.8%[18-20]。中度至重度感染病例需要静脉滴注抗生素，覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌和革兰氏阴性细菌（例如万古霉素和哌拉西林-他唑巴坦）[21–22]；腔镜/机器人重建术后乳房表面无开放性伤口，此时可选用超声引导下假体腔置管并进行对冲引流[23-25]，每天经引流管持续注入约1000mL盐水冲洗，以促进恢复。3.3感染性皮瓣坏死处理当坏死范围局限、感染已受控且无明显红肿时，可一期外科修复，彻底清创冲洗术腔，切除坏死组织至皮缘渗血良好，并根据皮肤缺损范围和张力选择直接缝合、邻近皮瓣或带蒂皮肤组织瓣修复，必要时可更换为更小体积假体[25]。研究[26]发现，当假体周围出现如下感染：明显脓液、严重炎性坏死组织、对抗生素无反应和/或培养出非典型病原体（无论是否伴有假体暴露风险）等，需要取出假体，并尽可能剔除包膜，因包膜内可能定植细菌[27–28]。当取出假体后，首先探查乳房囊袋，清除植入物感染组织，并修复乳房外形，采集乳房囊袋组织或液体样本进行微生物培养和药敏测试。手术清创包括切除非活性组织、清除任何无细胞真皮基质，同时进行部分或全部包膜切除术，随后用大量液体对乳房囊袋进行充分灌洗。冲洗液可选择生理盐水、聚维酮碘、过氧化氢、氯己定、以及含万古霉素和庆大霉素的抗生素溶液，但目前对于最佳灌洗方案尚无高级别循证医学证据支持。对于感染严重，皮瓣坏死范围较大者，可先取出假体，待感染完全控制后延期再行乳房重建。延期重建可选择自体组织重建。研究[29]显示，在因感染摘除假体后的患者中实施自体重建，其总体并发症发生率、乳房相关并发症及重大并发症风险，并不显著高于延迟-即时自体重建的患者，提示该策略安全可行。4腔镜/机器人假体乳房重建术后皮瓣/乳头缺血坏死推荐10：推荐常规对皮瓣缺血患者进行缺血程度和范围评估（证据级别：高质量；推荐级别：推荐）。推荐11：对轻度缺血患者，推荐及时控制导致缺血加重因素（如避免压迫和张力过大、多采用仰卧位休息、预防感染等）、使用活血化瘀和外用扩血管药物（如丹参片、硝酸甘油软膏等）、局部使用凡士林纱布保湿，以促进愈合（证据级别：中等质量；推荐级别：考虑）。推荐12：对皮瓣/乳头坏死范围不大，评估清创缝合后张力不高者，可直接清创缝合。缝合时建议切除坏死组织至切缘渗血良好且有一定厚度，可以无张力缝合，缝合后常规留置引流管负压引流，以避免积液增加切口张力，促进愈合。若缝合后失败，不建议再次采取相同方法修复（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。术后皮瓣/乳头坏死与多种因素相关：（1）局部因素：乳房表面切口、电刀灼伤、皮肤过薄、乳头大而基底细、术后加压包扎不当、乳头血供类型、乳房大而下垂、皮内注射亚甲蓝、术后感染、术后局部冷热敷等[30-35]；（2）全身因素：吸烟、糖尿病、肥胖等代谢因素均会增加皮瓣缺血坏死发生风险[36-38]。4.1皮瓣缺血预防活血化瘀药物及扩血管药物的应用总体上可以降低术后皮瓣坏死发生率[39-42]。然而，全身给药很少使局部受益，在皮肤屏障功能完整的情况下，局部给药渗透性差[43]，难以有效作用于真皮深层及皮下血管网，且可能引发皮肤过敏反应，增加额外并发症。现有证明药物有效性的研究多为小样本或观察性研究，尚缺乏大规模、RCT证实。因此目前并不常规推荐术后预防性使用活血化瘀或扩血管药物，特别是皮肤屏障功能完整的情况下。预防术后皮瓣缺血坏死应当基于术中的精细化操作、减少热损伤以及对血管解剖（如保留真皮下血管网和肋间穿支血管的皮肤支等）的深刻理解和技术掌握[44–45]，而非依赖药物。术中皮瓣损伤可能导致一些细胞发生坏死和裂解，导致多种炎症因子的分泌，从而加剧组织损伤，进一步影响皮瓣存活[46]。若术中存在明确的皮瓣灼伤或因解剖层次问题导致小块皮肤损伤时，可切除受损皮肤后直接缝合，仍可按原计划进行重建手术；当造成大面积真皮裸露、血运备受质疑时，建议有条件中心通过荧光显影评估皮瓣血供，以决定是否继续一期假体重建或更改重建层面[47]。对评估血供尚可即刻假体重建者，建议术后使用扩血管或活血药物作为“挽救性”治疗尝试而非“预防”措施。4.2皮瓣缺血评估发生皮瓣缺血后，需尽早评估缺血坏死程度和范围，推荐采用SKIN评分法进行缺血程度及范围评估。缺血程度判断：皮瓣缺血程度主要通过皮瓣颜色、质地和边界来判断。轻度缺血：皮肤呈淡紫色、紫红色，或表皮淤青，触之质地较软，范围和边界不明显；中度缺血：皮肤呈青紫色、深紫色或紫黑色，触之质地较软，缺血范围和边界清晰，周围皮肤因炎症反应发红；重度缺血（皮肤全层坏死）：皮肤呈黑色，表面结痂，触之较硬，按压整块下沉，边界清晰，边缘呈“白色晕圈”样改变（间生态组织）。缺血早期可能难以准确判断缺血程度，判断困难时可联合吲哚菁绿（indocyaninegreen,ICG）灌注协助评估[48]，一般术后2～4周皮瓣坏死逐渐明显，中位皮瓣坏死时间约为术后18～36d[30,49–50]。缺血范围评估：缺血范围评估主要用于皮肤全层坏死者，针对不同范围坏死选择不同的修复方案。若缺血坏死范围较小，切除清创后缺损组织对合张力较小，可选择直接缝合；若缺血坏死范围较大，清创后缺损大，直接缝合张力较大，则需通过邻近皮瓣转移或自体带蒂皮瓣转移修复（如背阔肌或腹直肌皮瓣）。4.3皮瓣轻度缺血处理发生皮瓣轻度缺血时，需要做到以下几点，以尽可能促进血供恢复：（1）避免导致皮瓣缺血加重的因素，如解除所有压迫（如压力胸衣），多采取平卧位休息、延后引流管拔管时间、预防感染等；（2）局部或全身使用扩血管（如硝酸甘油软膏、山莨菪碱）或活血药物（如丹参片）；（3）密切观察，及时处理影响愈合的因素。通过规范的保守治疗，多数轻度皮瓣缺血患者可恢复。英属哥伦比亚大学附属医院一项共包含165例患者的RCT[40]，将接受乳房切除术和即刻植入物乳房重建的患者随机分配至试验组（外用硝酸甘油软膏）和安慰剂组，结果显示试验组术后皮瓣坏死风险明显低于对照组（15.3%vs.33.8%），因试验组优势明显，该研究在中期停止入组。另一项关于自体组织乳房重建的前瞻性队列研究[51]中，患者被分为两组（硝酸甘油组35例，对照组34例），试验组手术结束时应用30mg外用硝酸甘油软膏，结果发现皮瓣坏死率从对照组的51%下降到硝酸甘油软膏组的26.5%（P=0.013），没有发现与硝酸甘油使用相关的不良事件。说明硝酸甘油软膏是一种简单、安全、有效的降低皮瓣坏死风险的方法。华西医院一项包含90例乳房切除术后患者的RCT[39]结果显示，山莨菪碱和丹参均能有效降低乳房切除术后皮瓣缺血和坏死的发生率。4.4皮瓣缺血坏死处理皮瓣坏死是乳房重建术后的严重并发症之一，发生率为1.5%～41.2%[52-57]，是术后假体取出的主要原因之一，同时还可能会干扰患者后续综合治疗，对疾病预后及患者生活质量造成不利影响。因此，及时正确的处理皮瓣坏死是乳腺外科医生必须掌握的技术。皮瓣坏死后，首先应判断坏死范围大小、程度，并根据清创后缝合张力大小，决定修复措施或直接取出假体。一项纳入293例患者（共473例乳房重建）的回顾性研究[58]显示，乳房重建术后皮瓣坏死率为8.1%，其中坏死皮瓣的中位面积为8cm2，55%的患者坏死范围小（中位坏死面积为5.5cm2），此类患者通过直接清创缝合即可实现有效治疗，43%的患者坏死范围较大（中位坏死面积为15cm2），清创后多需通过带蒂皮瓣修复或直接取出假体。值得注意的是，这些患者的皮瓣坏死均得到了及时且有效的处理，未延误后续的抗肿瘤辅助治疗。基于该研究结果，斯坦福大学医院整形与重建外科提出，对于重建术后皮瓣坏死范围<10cm2的患者优先行局部清创，及时恰当的清创联合一期缝合治疗，可有效促进伤口愈合，保障乳房重建效果。然而，清创后是否直接缝合需个体化抉择，对于乳房大而下垂皮肤冗余较多者，即使缺损范围较大也可直接缝合；而对小而不垂的乳房，即使缺损范围很小，也可能因张力大而无法直接缝合。值得注意的是，直接缝合必须具备三要素：（1）清创后皮缘渗血良好，切口张力不宜过大，且切缘皮肤不宜过薄；（2）缝合时打结不宜太紧，以免影响皮缘血供；（3）缝合后应常规留置引流，以避免因积液增加切口张力，影响切口愈合。若首次缝合后失败，不建议再次采取相同方法修复。5腔镜/机器人假体乳房重建术后其他并发症推荐13：放疗和感染是假体乳房重建术后包膜挛缩的高危因素，建议假体乳房重建围手术期预防使用抗生素，对预期需放疗患者可选择延期重建（证据级别：中等质量；推荐级别：考虑）。推荐14：在两步法乳房重建中，扩张器时期放疗并发症发生率及重建失败率高于假体时放疗，对预期需要术后放疗患者，可考虑自体组织重建、腔镜一步法假体乳房重建或Ⅱ期Ⅰ期假体乳房重建（证据级别：中等质量；推荐级别：考虑）。推荐15：不推荐二期乳房畸形修复术及扩张器换假体术中常规切除所有包膜，尤其对胸肌前重建术后，以避免对皮瓣的损伤，但对影响乳房外形的包膜需在保证安全情况下尽量松解（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐16：因包膜挛缩史是包膜挛缩的高危因素，推荐二次手术修复包膜挛缩术后引流液清亮后尽早拔出引流管，保留无菌性积液，以避免再次发生严重包膜挛缩（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。5.1放疗、感染与包膜挛缩辅助放疗是乳腺癌综合治疗的重要组成部分。然而，在假体乳房重建术中，放疗会引发持续性炎症反应、微血管损伤及组织缺氧，从而导致成纤维细胞活化与胶原蛋白过度沉积，显著促进假体周围纤维包膜的病理性增厚与挛缩。多项既往研究[59-61]已证实放疗与假体乳房重建术后包膜挛缩之间存在显著相关性。一项纳入20项研究、共2348例假体重建患者的Meta分析[59]显示，无论放疗在扩张器阶段或永久假体阶段进行，放疗人群的总体中重度（BakerⅢ/Ⅳ级）包膜挛缩发生率均显著高于非放疗人群。此外，Cordeiro等[60]进行的一项大样本前瞻性队列研究（n=2133例假体乳房重建，平均随访56.8个月）通过对单中心患者群体的长期随访发现，放疗组BakerⅣ级重度包膜挛缩发生率为6.9%，显著高于非放疗组的0.5%（P<0.01），相对风险增加近13倍。感染也是假体乳房植入术后包膜挛缩的重要危险因素，主要与低毒力细菌在假体表面形成生物膜并引发持续性慢性炎症反应有关。一项包含6547例假体乳房重建或隆乳患者的回顾性研究[62]发现，术后感染是包膜挛缩的强独立危险因素，发生切口感染的患者，需要进行包膜切除术的风险是未感染者的6.69倍［OR=6.69，95%CI（1.74，25.8），P<0.001］。此外，Dobke等[63]的回顾性研究（87例患者，150个取出假体）中包膜挛缩者假体的细菌检出率（76%，62/82）显著高于无包膜挛缩者（28%，19/68）（P<0.05）。另两个研究[64–65]进一步证实了该关联。综上，建议假体乳房重建围手术期预防使用抗生素，对预期需放疗患者可选择延期重建（如腔镜Ⅱ期Ⅰ期假体乳房重建术）。5.2预期放疗患者的重建选择对于预期需要放疗患者，目前普遍认为自体组织重建的放疗耐受性优于假体重建，但仍存在放疗后自体组织萎缩双侧乳房不对称等情况[66-68]。对于假体重建选择“一步法”还是“两步法”目前尚无定论，“两步法”优势在于可以二期进行乳房外形修复，但放疗后置换假体可能增加术后并发症和重建失败率。Cordeiro等[69]开展的大样本前瞻性队列研究（n=1438例假体），通过对单中心开放胸肌后重建患者群体的长期随访发现，扩张器放疗组的总体重建失败率高于永久假体组（18.1%vs.12.4%），Kaplan-Meier分析显示，扩张器放疗组的6年预测失败率高达32.0%，显著高于永久假体组（16.4%）。Cagli等[70]的一项回顾性队列研究（n=183例患者）通过对接受胸肌后扩张器/假体重建的患者进行比较发现，放疗后扩张器组的失败率显著高于永久假体组（36.4%vs.14%，P=0.03），且更常需要转为自体组织重建。因此，国内指南对于“两步法”植入物乳房重建置换假体的时机未做界定[66]。随着腔镜乳腺技术不断进步，其豁免了乳房表面切口，腔镜假体乳房重建的术后并发症发生率较开放假体乳房重建显著降低[71]，放疗已并非腔镜即刻假体乳房重建的绝对禁忌。本指南推荐预期需放疗患者选择假体乳房重建时，优选腔镜下一步法重建。此外，腔镜Ⅰ期、Ⅱ期假体乳房重建避免了放疗对假体的影响，也是放疗患者乳房重建的可选方案，缺点在于患者需经历乳房缺失期。5.3包膜挛缩手术处理包膜挛缩是乳房植入物重建术后最常见的并发症之一。乳房假体包膜挛缩Baker分级系统[72]Ⅲ～Ⅳ级的患者通常需要手术修复。常见修复方法包括：（1）包膜切开术：松解挛缩的纤维包膜，改善乳房柔软度；（2）包膜切除术：彻底去除增厚的包膜组织，降低再发风险；（3）假体置换术：若假体移位、破裂或与包膜粘连严重，需同步更换假体，并调整假体置入层次（如从胸肌后改为胸肌前）或改行自体组织重建术；（4）自体脂肪移植术等[73]。针对包膜挛缩的最佳修复方式仍存在争议，多数专家倾向根据患者实际情况联合上述几种方法，其中包膜切开或切除联合假体置换是临床常用的应对策略[74]。以乳房扩张器取出置换假体为例，术中取出软组织扩张器后，需切除束缚乳房外形的韧厚包膜，不能切除的予以放射状切开，以充分释放皮肤的舒展性，保证置换假体术后乳房外形柔软自然。完整切除包膜技术难度大，并发症高，且不能完全避免包膜挛缩再发。韩国学者[74]发现仅切除部分包膜能够改善将近90%的挛缩，效果满意，且术后包膜挛缩再发率低。而一项法国回顾性研究[75]结果提示，包膜处理方式本身亦是修复术后挛缩再发的风险因素之一，包膜完全切除较部分切除的挛缩再发率高出2.36倍。由于胸肌前植入物重建患者前方皮瓣较薄，二期修复时切除包膜极易损伤皮瓣，增加术后并发症风险，因此不推荐术中常规切除所有包膜，但对影响乳房外形和轮廓的包膜应予以松解或切除[76]。5.4预防包膜挛缩复发包膜松解或切除修复术后挛缩再发的发生率约为24%～29.1%[75,77]，且多与初次发病因素相关，如造成初次包膜挛缩的因素持续存在。为降低既往包膜挛缩史的患者在二期修复术后再发挛缩的风险，华西医院基于大量临床实践提出“积液理论”，利用液体张力均匀扩张皮肤，防止早期皮肤收缩导致的假体及乳头乳晕复合体上移，同时长期积液有助于在假体周围维持形成更宽松的包膜腔，防止皮肤与胸壁粘连，为假体提供更充分的容纳空间，从而减少术后“波纹征”和假体轮廓显现的发生风险[78]。一项有关包膜挛缩危险因素分析的研究[79]也显示，包膜越松弛、假体越大、假体移动度越高，包膜挛缩发生率越低。6腔镜/机器人乳腺手术的外科学安全性推荐17：腔镜/机器人假体乳房重建术后假体取出率、总体并发症、主要并发症和次要并发症发生率等于甚至低于开放假体重建，但美容学效果高于开放假体重建，因此对于考虑植入物重建的患者优先建议腔镜重建，机器人重建适用于有特定需求的患者（证据级别：高质量；推荐级别：推荐）。推荐18：经腋窝切口腔镜/机器人乳腺手术，切口张力小，术后切口裂开风险低于开放乳房手术（证据级别：高质量；推荐级别：推荐）。推荐19：逆序充气法气体的“膨腔效应”使术腔壁受力均匀，视野暴露优于拉钩悬吊法和顺序充气法腔镜手术，术中操作方便，皮瓣烫伤风险不高于开放手术。同时，经腋窝切口或侧胸壁切口的腔镜/机器人乳腺手术，避免了乳房表面切口，对皮瓣/乳头血供影响小，故术后皮瓣/乳头缺血坏死风险不高于开放手术（证据级别：高质量；推荐级别：推荐）。推荐20：逆序充气法腔镜/机器人手术更符合不接触技术原则，引入细菌风险较低；手术效率高、手术时间短；加上术腔相对封闭，与外界空气接触少，而烟雾、油滴和坏死组织等可经排气口及时排出，术后感染风险等于甚至低于开放手术（证据级别：高质量；推荐级别：推荐）。推荐21：逆序充气法腔镜/机器人乳腺手术具有视野放大效应，术中血管清晰可见，可有效避免血管损伤并及时处理出血，术中及术后出血风险不高于开放手术（证据级别：高质量；推荐级别：推荐）。推荐22：腔镜/机器人假体乳房重建术创伤较自体组织乳房重建更小，术后总体并发症发生率更低（证据级别：中等质量；推荐级别：考虑）。6.1腔镜/机器人假体乳房重建优于开放假体重建腔镜/机器人辅助假体乳房重建术，通过腋下或侧胸壁的隐蔽小切口进行操作，避免了乳房表面张力切口，乳房皮肤完整，有利于保护乳房皮瓣血供；腔镜的近距离观察时的放大作用有利于更精细的解剖与止血，加之腔镜/机器人手术最大程度避免了术者手与术区的接触，减少了细菌污染风险，从而有助于降低切口裂开、皮瓣及乳头乳晕复合体缺血/坏死、出血及感染等多种并发症的发生率。此外，得益于切口隐蔽、瘢痕更小，该技术在美容学效果方面也具有明显优势。Carroll等[80]的一项系统评价（纳入10项非RCTs和36项单组研究，共2612例患者）表明，与传统开放保留乳头的乳房切除术（conventionalnipple-sparingmastectomy,C-NSM）相比，腔镜辅助保留乳头的乳房切除术（endoscopicnipple-sparingmastectomy,E-NSM）的总体并发症发生率（OR=0.49，P=0.10）及坏死性并发症发生率（OR=0.45，P=0.15）均更低，且患者美容满意度显著更高（OR=1.88，P=0.02）。Lai等[81]开展的一项前瞻性多中心非RCT（RCENSM-P研究，233例患者）进一步显示，E-NSM组和机器人辅助保留乳头的乳房切除术（roboticnipple-sparingmastectomy,RNSM）组的切口延迟愈合率（分别为2.4%和4.0%）显著低于C-NSM组（16.4%，P<0.01）；ClavienDindoⅢ级及以上并发症发生率也更低（E-NSM：4.8%，R-NSM：2.6%vs.C-NSM：13.7%，P=0.02），三组假体取出率差异无统计学意义（约1.2%～2.6%）。此外，E-NSM和R-NSM组患者报告的切口瘢痕和术后疼痛评分显著优于开放手术组（P=0.02）。Zhang等[71]的单中心回顾性研究（116例双侧重建患者）则发现，逆序腔镜辅助保留乳头的乳房切除联合即刻假体乳房重建术（R-EBIBR）组（n=76）的总并发症发生率（6.6%）、主要并发症发生率（2.0%）及次要并发症发生率（3.9%）均显著低于传统开放保留乳头的乳房切除联合即刻假体乳房重建术（C-O-BIBR）组（分别为32.5%、13.8%和23.8%，P<0.001）。同时，R-E-BIBR组的患者报告瘢痕评分（Scar-Q量表评分：81.79vs.35.17）和优良美容结果比例（Harris评分优良率：86.9%vs.65.0%）均显著更高（P<0.001）。6.2皮瓣/乳头缺血/坏死及切口裂开逆序充气法利用气体的无死角膨胀力可均匀抬起胸大肌、腺体及皮肤，形成稳定、均匀、开阔无形的操作空间，避免了拉钩悬吊法因局部牵拉所致的应力不均与组织损伤，同时气腔随手术操作过程逐渐扩大，无需反复调整拉钩便可持续提供清晰、稳定的手术视野，加之腔镜的放大作用，更加有利于辨别解剖层次，保护真皮下血管网，从而降低皮瓣/乳头坏死风险。此外，气体不占用操作空间，减少了腔镜术中的“筷子效应”和暴露器械的阻挡，从而降低术中皮瓣误损伤的风险，加之持续气流的散热作用，进一步降低皮瓣热损伤风险。一项纳入105例患者的回顾性队列研究[82]比较了逆序充气法机器人辅助内镜下保留乳头乳晕乳房切除术（robotic-assistedendoscopicnipple-sparingmastectomy,R-E-NSM）与传统拉钩悬吊法R-ENSM联合胸肌后假体重建的围手术期结局。结果显示，充气法R-E-NSM组手术时间显著缩短［（204.6±59.2）minvs.（318.9±75.5）min，P<0.001］，验证了充气法在操作便利性与效率方面的优势。尽管两组总体并发症发生率差异无统计学意义，但充气法R-E-NSM组主要并发症呈下降趋势（1.3%vs.7.7%），且该组无皮瓣坏死病例，进一步证实逆序充气法的安全性及热损伤控制方面的优势。经腋窝切口或远离乳房侧胸壁切口的腔镜/机器人乳腺手术避免了乳房表面皮肤的张力切口，保留了乳房皮下血管网的完整性，从而显著降低了乳房皮瓣缺血坏死和切口裂开风险。RCENSM-P研究[81]的结果显示，C-NSM组的切口延迟愈合率高达16.4%，而E-NSM与R-NSM组则分别仅为2.4%和4%（P<0.01）。研究者分析认为，微创手术的切口位于血运更丰富的腋区或侧胸壁，且切口长度显著短于开放手术（约4cmvs.9cm），这共同促进了愈合结局的改善。此外，一项系统评价[83]显示，在NSM中，相较于乳晕周围切口，采用内镜切口（如腋窝切口或下皱襞切口）可显著降低皮瓣坏死与切口相关并发症的风险。6.3感染腔镜/机器人手术最大程度避免了术者手与术区直接接触，从而减少了外源性细菌引入的风险。同时，其相对封闭的术腔设计与持续的气体循环系统，共同构成了有效的术中感染防控体系：CO2充气维持了术腔的正压与封闭状态，阻隔了外界空气与浮游菌的进入；而持续的气腔循环能及时排出由电刀操作产生的烟雾、热解脂肪形成的油滴以及细小组织碎片，显著降低了细菌在术区定植的可能，从而减少术后感染风险。Zhang等[71]的单中心回顾性研究中，R-E-BIBR组术后蜂窝织炎发生率显著低于C-O-BIBR组（3.9%vs.15.0%，P=0.035）。同时，RCENSM-P研究[81]报道术后1个月内，CNSM组、E-NSM组及R-NSM组感染发生率分别为8.2%、8.3%、2.6%（P=0.26），和开放手术相比，腔镜与机器人手术并未增加感染风险。6.4出血腔镜手术具有光学放大与高清成像优势，使皮下及组织间的血管清晰可见，有助于术者预先辨识并规避重要血管，同时在出血发生时也可进行及时、精准的止血，从而降低术中术后出血风险。但充气法气腔压力可能导致一些细小血管不易查见和离断后出血不易察觉，建议手术结束前降低气腔压力至6mmHg后仔细检查并止血。Xu等[84]的Meta分析（纳入10项研究、共2166例患者）显示，微小切口入路保留乳头乳晕复合体乳房切除术（minimal-accessnipple-sparingmastectomy，MNSM）组的术中出血量显著低于C-NSM组［MD=–29.05mL，95%CI（–36.20，–21.90），P<0.001］。一项大型多中心回顾性队列研究（n=1583例）[85]同样表明，M-NSM组与C-NSM组术中中位出血量（170.55mLvs.136.24mL）及术后血肿发生率（2.21%vs.2.64%）差异均无统计学意义。6.5腔镜/机器人假体乳房重建并发症风险低于开放自体乳房重建目前尚缺乏腔镜/机器人假体乳房重建与自体组织乳房重建的直接对比研究。现有研究[86-89]结果表明，自体组织乳房重建术后乳房满意度优于开放假体乳房重建，但术后并发症发生率显著高于假体重建。一项来自全乳切除术后乳房重建结局联盟（MastectomyReconstructionOutcomesConsortium，MROC）的纵向、多中心、前瞻性队列研究[90]显示，乳房重建术后2年总体并发症发生率为32.9%，与开放植入物乳房重建相比，所有类型自体组织乳房重建发生任何并发症的概率显著升高。一项评估乳房切除术后开放植入物乳房重建与自体组织瓣乳房重建对女性生活质量、满意度以及短期和长期手术并发症影响的系统评价[88]（纳入35项非随机研究，57555例女性患者，其中包括9项前瞻性队列研究，26项回顾性队列研究）结果显示，与自体组织乳房重建相比，植入物乳房重建可能会降低或几乎不会影响短期并发症的风险［RR=0.80，95%CI（0.63，1.03），I2=91%］，可能会增加长期并发症风险［RR=1.56，95%CI（1.09，2.22），I2=94%］，但证据非常不确定。然而，腔镜/机器人植入物乳房重建的美容学效果优于开放重建，且总体并发症发生率更低，已得到多项研究[71,81,85]证实。因此，相较于开放自体组织乳房重建，腔镜植入物乳房重建可能是更安全的重建技术，二者的美容学效果对比有待进一步研究证实，本指南撰写团队已设计相关前瞻性临床研究探索，建议临床工作中根据患者需求进行选择。7腔镜/机器人乳腺手术的肿瘤学安全性推荐23：腔镜保乳术后近期肿瘤学安全性与开放保乳术相当，美学效果以及患者满意度等方面较开放保乳具有优势，符合腔镜保乳手术患者推荐优先选择腔镜保乳术（证据级别：中等质量；推荐级别：考虑）。推荐24：腔镜/机器人乳房重建手术的肿瘤学安全性和开放全切术相当，对于不适合保乳且有美容学需求的患者可选择腔镜/机器人乳房重建术（证据级别：中等质量；推荐级别：考虑）。推荐25：为保证肿瘤学安全性，推荐腔镜/机器人乳房切除术中常规沿浅筋膜浅层游离皮瓣（证据级别：中等质量；推荐级别：考虑）。推荐26：建议E/R-NSM+乳房重建术中常规挖除乳头后方大导管，并对乳头后方组织行快速冰冻切片检查，术中冰冻提示原位癌及其以上病变时建议切除乳头。乳头溢血患者也可根据术中乳头深面冰冻活检情况及术前溢血导管影像学检查决定是否切除乳头；因脂肪组织术中冰冻判断困难，不推荐常规对肿瘤表面组织送术中冰冻（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐27：推荐腔镜/机器人乳腺手术中常规切除穿刺针道，穿刺口皮肤若无明确肿瘤受侵，可不常规切除（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。腔镜手术在乳腺癌治疗中的优势在于通过较隐蔽小切口完成肿瘤切除和乳房重建等，改善了术后美学效果。但腔镜手术在乳腺癌治疗中的肿瘤学安全性一直是临床关注的焦点。目前大部分文献[91–95]均认可乳腺癌腔镜手术的肿瘤肿学安全性，但需要严格把控患者的适应证与禁忌证。相关文献[96–97]报道肿瘤侵犯皮肤或胸壁是乳腺癌腔镜手术的禁忌证，腔镜手术需要在皮下或乳腺后间隙建立操作空间，肿瘤侵犯皮肤或胸壁会破坏手术所需的空间层次结构，增加手术难度和肿瘤播散风险，同时难以保证切缘阴性。即使肿瘤尚未明确侵犯皮肤，但如果其位置非常表浅、紧邻皮肤，进行腔镜手术也存在困难，这种情况下进行肿瘤切除时，容易损伤皮肤或导致皮肤穿孔，从而影响手术安全和美容效果，因此也是腔镜手术的相对禁忌证[96]。此外，部分专家认为淋巴结分期为N3期、妊娠期患者、病灶距表面皮肤<0.2cm的浸润性癌等也是腔镜乳房手术的相对禁忌证[98]，需结合患者乳房形态、全方位影像学检查、多学科评估以及患者的意愿慎重考虑。7.1腔镜乳腺癌保乳手术的肿瘤安全性腔镜乳腺癌保乳手术（endoscopicbreastconservingsurgery,E-BCS）切口隐蔽、美学效果好。多项研究表明，E-BCS在肿瘤安全性方面与开放保乳无明显差异，而在术后美学效果以及患者满意度等方面较开放保乳具有优势。一项纳入11项研究共包含2562例乳腺癌保乳术患者的Meta分析[99]比较了E-BCS与传统乳腺癌保乳手术（conventionalbreastcancersurgery,C-BCS）的结果，其中包括852例E-BCS及1710例C-BCS，结果发现两组患者复发率、转移率、肿瘤切缘阳性率、引流持续时间、引流量、并发症发生率、住院时间等方面差异均无统计学意义，E-BCS在切口长度和美学效果方面具有显著优势。另一项包含349例乳腺癌保乳术患者的单中心前瞻性队列研究[100]结果显示，EBCS和C-BCS在前哨淋巴结受累以及切缘阳性率、短期并发症等方面差异均无统计学意义。2021年的一项包含3426例乳腺癌手术患者的单中心回顾性研究[94]发现，腔镜乳腺手术和传统开放手术组患者的局部复发、远处转移和总生存（overallsurvival,OS）率差异均无统计学意义，其中在保乳手术患者中，腔镜手术的切缘阳性率甚至低于传统手术（2%vs.7.2%，P=0.04）。此外，另一项回顾性研究[101]分析了单中心1997—2010年的随访数据，包括132例E-BCS与125例C-BCS（患者均为≤ⅡA期乳腺癌），结果发现E-BCS的长期美容效果优于CBCS，而两者复发率与死亡率差异无统计学意义。以上研究提示，在严格遵循手术技术规范的前提下，E-BCS可达到不劣于C-BCS的预后，同时手术切口更隐蔽，可能提升术后美学效果。7.2腔镜/机器人乳房重建手术的肿瘤安全性乳腺癌腔镜下乳房重建手术多采用E-NSM和腔镜下保留皮肤的皮下腺体切除术（endoscopicskin-sparingmastectomy，E-SSM）联合假体或自体组织重建，与传统开放手术相比，手术疤痕更小更隐蔽，有效改善了术后美容学效果，肿瘤学安全性也已经得到多项研究证实。2025年，国内一项包含2412例乳腺癌手术患者的大样本单中心回顾性研究[91]结果显示，腔镜/机器人乳房手术与传统开放乳房手术术后10年的无病生存期（disease-freesurvival,DFS）（72.6%vs.76.6%）和OS（83.7%vs.88.7%）差异无统计学意义，证明了腔镜/机器人乳房手术的长期肿瘤学安全性。Kuo等[92]的多中心回顾性研究（2009—2018年）中，共436例乳腺癌腔镜全乳切除患者（355例E-NSM、81例E-SSM），术后切缘阳性率为2.1%，在（54.1±22.4）个月的随访中，仅有14例局部区域复发（3.2%）、3例（0.7%）远处转移和1例（0.2%）死亡。2024年一项包含728例乳腺癌NSM患者的单中心回顾性研究[102]中，中位随访52个月，E-NSM与C-NSM组的局部区域复发、远处转移和死亡率差异均无统计学意义。华西医院的一项回顾性研究[95]纳入1679例乳腺癌患者，其中344例行R-E-NSM+即刻假体重建，1335例行传统开放式乳房切除术，中位随访30个月，两组患者的局部和区域无复发生存率、远处无转移生存率、OS率和无病生存率差异均无统计学意义。以上研究说明腔镜NSM联合/不联合乳房重建具有良好的肿瘤学安全性，对于不适合保乳且有美容学需求的患者可选择腔镜/机器人乳房重建术。7.3腔镜/机器人乳房切除术中的切除层次和范围乳腺癌外科治疗从传统的根治性手术向功能保留与美学效果并重的模式转变，是当代肿瘤治疗理念进步的重要体现。在这一演进历程中，保守性全乳切除术（conservativemastectomy,CM）作为一种突破性术式，通过保留特定乳房皮肤组织结构的完整性，为无法满足保乳手术条件但具有乳房重建需求的患者提供了新的选择。吴炅教授等在2022年首次提出保守性全乳切除术的概念，主要包括三种术式：SSM、NSM以及缩减皮肤的全乳切除术（skin-reducingmastectomy,SRM），这些术式在确保肿瘤安全性的基础上，改善了乳房重建的美学效果与患者生活质量，拓展了乳腺癌手术治疗的格局。一项纳入20项研究共包含5594例患者的系统评价[103]发现，NSM与SSM/传统改良根治术（modifiedradicalmastectomy,MRM）之间的OS风险差为3.4%，无病生存期风险差为9.6%，局部复发风险差为0.4%，所有结局的风险差均无统计学显著性，NSM术后5年的平均乳头乳晕复发率约3.4%，证实NSM的肿瘤学安全性与SSM/MRM相当。另一项基于SEER数据库的倾向性评分匹配研究[104]结果（5763例NSMvs.17289例MRM）显示，NSM组与MRM组的5年OS率（94.61%vs.93.00%）和10年OS率（86.34%vs.83.48%）接近，差异无统计学意义（P=0.058），两组5年（96.16%vs.95.74%）和10年（92.20%vs.91.37%）乳腺癌特异性生存率（breastcancer-specificsurvival,BCSS）亦相似（P=0.87），肯定了NSM的长期肿瘤生存效果。包含850例乳腺癌患者的回顾性研究[105]结果表明，新辅助治疗后行NSM患者的6年局部无复发生存率（91.6%vs.95.8%，P=0.239）、肿瘤无病生存率（70.5%vs73.4%，P=0.583）及无远处转移生存率（79.8%vs.77.4%，P=0.320）与全乳切除患者相比差异均无统计学意义，支持NSM应用于新辅助治疗后的局部晚期乳腺癌患者。NSM的最佳适应证：目前大多认为满足肿瘤最大径≤5cm、离乳头距离>2cm、未侵犯皮肤等条件的患者行NSM的肿瘤学安全性更高，对存在特定肿瘤学和解剖学特征时仍被视为绝对禁忌，包括：累及乳头乳晕复合体（nipple-areolacomplex,NAC）的原发性或继发性恶性肿瘤、确诊的乳头Paget病、肿瘤导致广泛的皮肤侵犯、炎性乳腺癌以及病理学确认的乳头后导管组织存在癌浸润等患者[103-106]。随着SRM在临床的逐步应用，其安全性优势在不同乳房下垂度（Ⅰ～Ⅲ度）及体重指数范围（24.3～31.2kg/m2）的患者中得以体现。一些小样本回顾性研究[107-109]显示，对于切除腺体重量在270～600g患者，应用不同切口设计（如Wisepattern、HookShape、J型技术）的SRM联合一期假体/扩张器乳房重建，术后均表现出良好的安全性：未观察到植入物相关的严重并发症，且所有植入物得以保留。15～23个月随访时，患者对重建效果和术后生活质量满意度普遍较高。浅筋膜浅层是位于乳房皮肤和皮下脂肪组织之间的结缔组织筋膜，其厚度约0.5～1.2mm，个体差异显著，内含真皮下血管网，为乳房皮瓣提供70%以上的血供，但44%患者存在浅筋膜浅层不连续或缺失，增加术中识别难度[110–111]。乳房切除时保留浅筋膜浅层（皮下脂肪≥5mm）可使皮瓣坏死率降至10.9%，而薄皮瓣技术易破坏浅筋膜浅层血管网，导致坏死率高达33.3%（OR=3.2）[112–113]。但皮瓣过厚易导致腺体残留，增加肿瘤复发风险。若仅沿乳腺腺体表面切除腺体，则乳腺残留组织发生率可达34.2%～51.3%[114–115]。包含42例乳腺癌患者的观察性研究[116]发现，皮肤瓣中终末导管小叶单位（terminalductallobularunits,TDLUs）和病灶残留与皮肤瓣厚度>5mm相关。浅筋膜浅层保留需确保肿瘤距皮肤≥5mm更安全[117]。因此，手术需兼顾皮瓣外科学安全性和肿瘤学安全性。一项纳入76例缩乳术切除乳房标本的前瞻性研究[110]探讨了乳腺皮瓣厚度与肿瘤学安全性和皮瓣缺血风险的关系，其发现真皮底层与乳腺实质之间存在一层非乳腺组织的皮下组织（浅筋膜浅层），若能准确定位该间隙作为皮瓣游离的参照基准，既能确保肿瘤手术安全，又能获得具有存活能力的皮瓣。腔镜辅助下行保守性乳房切除术，术中视野有放大功能，浅筋膜浅层更易寻找。华西医院的回顾性队列研究[95]中（1679例乳腺癌患者，E-NSM+即刻乳房重建组344例，传统开放乳房全切组1335例），所有E-NSM+即刻乳房重建患者均沿浅筋膜浅层分离皮瓣，中位随访30个月左右，局部或区域复发、远处转移、OS率等与传统乳房全切术均无差异，进一步证明E-NSM沿浅筋膜浅层分离的肿瘤学安全性。关于术中是否需要常规检查肿瘤表面切缘的问题目前尚存争议。若术前影像学检查评估肿瘤未侵犯皮下，术中严格按照沿浅筋膜浅层分离皮瓣时肿瘤表面均为脂肪组织，术中冰冻切片病理难以判断受累情况，因此不推荐常规对肿瘤表面组织送术中冰冻。但若术前需通过乳腺增强磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）评估肿瘤侵犯皮肤，则需切除受累筋膜或皮肤，否则会增加隐匿性残留风险[116,118]。综上，建议乳腺癌乳房全切时沿浅筋膜浅层分离皮瓣，以减少腺体组织残留风险，确保肿瘤学安全性，同时保证皮瓣的良好血供。7.4腔镜/机器人NSM中乳头溢液患者的乳头处理策略在乳腺癌NSM手术中，对于合并乳头溢液（尤其是血性溢液）的患者是否保留NAC目前尚存争议。传统观点认为乳头溢血是NAC潜在受累的高危标志，部分专家认为乳头溢血患者在严格筛选条件下保留NAC的肿瘤学风险可控，乳头溢液中的癌细胞可能仅为“经乳管排泄”而非直接侵犯乳头组织，而术中切除乳头内大乳管（仅保留表皮与真皮）可避免潜在癌灶残留，提供安全边界[119–120]。一项纳入226例乳头溢液患者（其中NSM组乳头溢血占54.8%）的多中心回顾性研究[121]比较了NSM和不保留乳头的乳房切除术的肿瘤学安全性，中位随访77个月时两组3年局部复发率（5.4%vs.3.8%）及5年OS率（90.3%vs.91.5%）差异无统计学意义，证实NSM在乳头溢血患者中的肿瘤学安全性。因缺乏大样本研究支持，对于伴乳头溢血能否行NSM需持谨慎态度，乳头溢液（含血性）非绝对禁忌但要严格把控条件：术前行乳腺增强MRI排除NAC受侵犯征象（乳头皮肤强化等），溢液乳管造影或乳管镜检查排除乳头内乳管内占位病变，且肿瘤-乳头距离（tumor-nippledistance,TND）≥1cm，术中完整切除乳头内大乳管，并需要确保NAC基底切缘冰冻病理阴性[122–123]。在乳腺癌外科治疗中，保留乳晕但切除乳头的手术（可称为“乳晕保留术”，areola-sparingmastectomy,ASM）是对传统NSM的改良术式，适用于单纯乳头受累的患者，手术能够在切除乳头潜在肿瘤病灶的同时保留乳晕，部分患者可考虑采用乳晕皮肤即刻重建乳头。乳晕含乳腺导管结构（montgomery腺体），但腺体密度显著低于乳头区。Simmons等[124]对217例ASM标本分析显示，乳晕受累率仅0.9%（2/217），且均为T3期肿瘤；乳头受累率达10.6%（23/217），证实乳晕非主要癌灶部位。Dorogi等[125]对比ASM（n=134）与NSM（n=93）的5年研究结果显示：两组局部复发率（3.4%vs.2.4%，P=0.762）和OS率（P=0.601）差异无统计学意义。因此，对于肿瘤邻近NAC或存在乳头导管内侵犯的患者，ASM是NSM的可选择替代方案，结合个体化乳头重建技术，ASM也能实现良好的美学效果，是平衡肿瘤治疗与美容需求的优选术式，但在临床上需严格筛选ASM的患者，对于乳晕皮肤浸润、炎性乳腺癌或术中乳晕血供不足的患者则不适于行ASM。7.5乳腺穿刺针道及穿刺孔皮肤的处理策略在乳腺癌的诊疗过程中，穿刺活检是明确病理诊断的重要手段，穿刺针道的处理策略需平衡肿瘤学安全性与美学效果。目前尚无高级别证据证实乳腺癌穿刺针道种植与局部复发紧密相关，且人体免疫系统能够识别并清除少量因穿刺脱落的癌细胞，但为了确保手术的彻底性和降低肿瘤复发的风险，切除针道是更安全的做法。在确保肿瘤学安全性前提下，腔镜乳腺手术中保留穿刺孔皮肤可避免乳房表面切口，降低并发症风险，提升术后美学效果。研究[126]表明，人体免疫系统对穿刺口残留肿瘤细胞的清除效率极高，NK细胞作为天然免疫的核心效应细胞，通过LFA1介导的突触爬行机制，可在24h内识别并杀伤超过90%的微量肿瘤细胞。同时，在穿刺活检过程中，应尽量避免穿刺针反复多次进出穿刺口，以降低穿刺口皮肤发生种植转移的风险[127]。目前空心套管细针外部有保护套，取材时穿刺针刺入肿瘤，保护套留在瘤外，取材后穿刺针缩回保护套内，避免癌细胞在拔出过程中外漏，这种设计显著减少了肿瘤细胞与正常组织的接触机会，进一步减少皮肤穿刺孔遗留肿瘤细胞的几率[128]。8腔镜/机器人乳腺手术后美容学效果和生活质量推荐28：腔镜/机器人假体乳房重建术豁免了乳房上的切口瘢痕，术后美容学效果优于开放重建和单纯乳房全切术（证据级别：高质量；推荐级别：推荐）。推荐29：因腔镜保乳术后美容学效果优于开放保乳术，对于满足腔镜保乳的特定象限（内上、外上、外下）≤3cm肿瘤的患者优选腔镜保乳术（证据级别：高质量；推荐级别：推荐）。推荐30：腔镜/机器人假体乳房重建术由于豁免了乳房表面瘢痕，术后美容学效果优于开放重建，而开放重建术后乳房满意度和社会心理健康与开放保乳术相当，性生活满意度保乳略优于重建，但重建术后的局部复发风险更低。因此，对于肿瘤范围较大、保乳需通过肿瘤整形技术修复外形者，建议综合患者对瘢痕、外观、感觉、放疗意愿与植入物接受度和医生技术熟练度等决定选择腔镜还是开放保乳手术（证据级别：中等质量；推荐级别：考虑）。推荐31：腔镜保乳美容学效果优于开放保乳，而开放保乳与开放重建相似，因此腔镜保乳术的美容学效果可能非劣于传统开放乳房重建术，鼓励开展相关临床研究进一步证实（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。随着乳腺癌外科治疗理念向“肿瘤根治与功能保留和美学效果并重”发展，腔镜乳腺手术凭借切口隐蔽优势，在保证肿瘤安全性的前提下，改善了患者术后美学效果与生活质量，成为早期乳腺癌外科治疗的重要发展方向。8.1腔镜/机器人假体乳房重建术的美容学效果腔镜假体乳房重建术通过腋窝等隐蔽部位切口完成手术，豁免了乳房表面的切口瘢痕，在美容学效果上展现出明显优势。一项Ⅲ期、多中心、前瞻性非RCT[81]纳入2019年10月—2021年12月期间200例早期乳腺癌女性患者，旨在比较MNSM与C-NSM在围手术期及患者报告结局（patient-reportedoutcomes,PRO）方面的差异，MNSM包括机器人手术（R-NSM，n=73）和腔镜手术（E-NSM，n=84）；结果显示，与C-NSM相比，MNSM在围手术期并发症发生率方面表现出相似的安全性，但呈现出更高的切口满意度。华西医院的一项包含116例乳腺癌假体乳房重建患者的单中心回顾性研究[71]显示，与传统开放假体乳房重建相比，逆序法腔镜下保留乳头乳晕复合体乳房切除术（reverse-sequenceendoscopicnipple-sparingmastectomy,R-E-NSM）联合直接假体植入乳房重建术（direct-to-implantbreastreconstruction,DIBR）明显改善了术后美容效果，并降低了围手术期并发症发生率。另一项包含64例早期乳腺癌患者的回顾性队列研究[129]比较了单孔腔镜手术与传统开放手术在保留乳头乳晕的皮下切除并即刻假体重建中的效果，中位随访51.5个月的结果显示，单孔腔镜组不仅切口更短［（3.66±1.05）cmvs.（11.12±3.29）cm，P<0.001］，且因感染或假体暴露导致的假体移除率显著更低（2.6%vs.23.1%，P=0.015）；在美容与PRO方面，腔镜组在BREAST-Q多项评分中表现更优，包括乳房满意度（82.00vs.59.00,P<0.001）、社会心理健康（93.00vs.77.00，P=0.001）及胸部躯体舒适度（89.00vs.82.00，P<0.001）；两组在肿瘤安全性相关指标（如前哨淋巴结检出率、无病生存率及OS率）方面差异无统计学意义。8.2腔镜保乳术的美容学效果尽管保乳手术在治疗疾病的同时保留了乳腺癌患者的乳房，但C-BCS后常常在乳房表面留下明显瘢痕，明显影响美容学效果。E-BCS通过远离乳房的手术入路减少了乳房表面的手术创伤，在保证肿瘤学安全性的同时，明显改善术后美容学效果。一项纳入11项研究共包含2562例患者的Meta分析[99]结果显示，与C-BCS相比，E-BCS在切口长度和美学效果方面具有显著优势，两组术后外科学和肿瘤学安全性差异无统计学意义。另一项包含348例乳腺癌患者的单中心前瞻性队列研究[100]结果显示，单切口非溶脂腔镜下保乳手术联合前哨淋巴结活检（single-incisionnon-liposuctionendoscope-assistedbreast-conservingsurgerywithsentinellymphnodebiopsy,SINA-BCS）与C-BCS+前哨淋巴结活检相比，SINA-BCS显著加快术后康复进程，并明显改善美学效果，两组在肿瘤学和外科学安全性上差异无统计学意义。因此，对于满足EBCS的特定象限（如内上、外上、外下）≤3cm肿瘤的患者优选E-BCS。8.3腔镜乳房重建术与开放保乳术基于现有循证证据，腔镜假体重建术后美容学效果优于开放重建术[71,81,129]。而一项包含647例早期乳腺癌患者的回顾性研究[130]显示，接受放疗的C-BCS和不接受放疗的开放乳房切除术联合乳房重建术（包含假体和自体组织重建）相比，在乳房满意度及身体健康相关生活质量方面差异无统计学意义，C-BCS性健康和社会心理健康略有优势。但该研究纳入的人群均为术后10年无复发患者，而保乳术后的局部复发风险高于乳房全切术[131]，因此开放重建在肿瘤学安全性方面可能会更有优势。此外，一项包含346例早期乳腺癌患者的单中心前瞻性队列研究[132]结果显示，中位随访74个月，E-NSM联合DIBR与C-BCS在术中出血量、术后引流量、围手术期并发症发生率以及无病生存率和OS率方面差异均无统计学意义，但美容结局方面，E-NSM联合DIBR组患者术后乳房外观更容易达到满意水平。综上，腔镜乳房重建术后美容学效果可能非劣于开放保乳术，对于肿瘤范围较大、保乳需通过肿瘤整形技术修复外形者，腔镜乳房重建术在保证肿瘤学安全的同时可获得相似甚至更优的美容学效果。8.4腔镜保乳术与开放重建术的美容学效果对比目前尚无E-BCS与开放乳房重建术美容学效果的直接对比研究。一项包含348例行乳腺癌保乳手术患者的单中心前瞻性队列研究[100]结果显示，E-BCS美容学效果优于C-BCS。而既往回顾性研究[130]结果显示，C-BCS与开放重建术的乳房满意度相当，由此可推断E-BCS的美容学效果可能非劣于开放重建术，需开展相关临床研究证实。9腔镜/机器人乳腺手术后随访推荐32：推荐术后常规随访评估乳腺癌患者对乳房重建效果的满意度及身心健康状态，既有助于保证重建的最佳效果、掌握其生存质量变化趋势，也能为临床术式选择提供循证依据，指导个体化重建方案的制定（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐33：患者自我评价推荐采用BREASTQ、Harris和EORTCQLQ-BR45量表进行重建术后美容学和生活质量评估，并用于临床实践和临床研究（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐34：医生评估推荐采用Ueda评分量表和三维乳房表面成像系统进行乳房重建术后美容学评价，并用于临床实践和临床研究（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐35：推荐根据乳腺癌患者的复发风险及手术方式决定随访频率和项目（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。推荐36：推荐对腔镜/机器人乳房重建患者建立多维度、个体化的长期随访体系，并根据患者评价和医生评估来共同决定是否需要进行重建乳房外形的修复（证据级别：低质量；推荐级别：可选）。9.1术后随访的重要性术后随访是乳腺癌患者监测复发转移、及时处理治疗相关不良反应、改善长期生存和生活质量不可或缺的方法。乳房重建在不影响乳腺癌患者预后和复发监测的基础上，通过恢复形体完整性，显著改善患者术后社会适应性及心理健康，帮助其早日回归正常社会生活[89,133–134]。随着重建技术快速发展，患者作为医疗主体的核心地位日益凸显，患者主观感受评估逐渐成为关键指标。基于PRO的评估体系，通过量化患者对治疗效果的身心反馈，既可动态追踪生存质量演变规律，也为临床术式决策提供循证支持，推动个体化重建方案的精准实施。乳房重建术后评价指标主要包括：基于患者视角的评价工具（Harris、BREAST-Q和EORTCQLQ-BR45）、基于医生视角的评价工具（Ueda评分量表和三维成像技术）、客观测量指标（乳房对称性线性参数、胸廓对称性参数等）和长期效果与并发症指标（包膜挛缩率、远期双乳对称性等）。9.2重建术后患者自我美学和生活质量评估工具（表1）PRO是患者对自身健康状态的主观感知的直接反馈，其评估过程应严格排除医护人员或第三方人员对患者表述的解读或干预。BREAST-Q量表作为PRO评估的金标准工具，凭借其多维架构（含生理-心理-社会健康模块）与多样化临床场景适用性（隆乳、缩乳、假体乳房重建、自体乳房重建等模块），可量化分析患者健康相关生存质量及对医疗服务的多维满意度（涵盖医师技术、团队协作、护理质量及行政支持等维度），为比较不同手术方式患者的PRO提供可靠的证据基础[135]。目前，在国内外乳房重建临床研究中，BREAST-Q是用于评估重建效果的主要方法[136-138]。BREAST-Q量表的核心评估体系涵盖六大关键模块：心理健康（情绪适应与自我认同）、躯体功能（疼痛感知与日常活动能力）、性健康（亲密关系与身体自信）、形体满意度（乳房对称性与轮廓协调性）、医疗服务体验（医护沟通与治疗决策参与度）和长期疗效认同（对重建效果的整体评价）。针对不同重建术式（如自体皮瓣移植、假体植入）设置特异性评价模块，涵盖供区相关后遗症（如腹壁功能）、植入物适应性及乳头重建美学效果等关键维度。此外，BREAST-Q支持多时点纵向评估，通过术前基线测定与术后序列化随访（3/6/12个月等），量化健康相关生存质量的演进轨迹，其评分变化量可敏感捕捉PRO的变化。复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授团队已完成BREAST-Q量表的汉化工作，目前BREAST-Q中文版可在国内使用，作为乳腺癌相关研究中评估PRO的参考工具[139]。Harris评分系统基于患者视角，从再造乳房的体积匹配度、位置对称性及整体效果进行美容评估[71,82,140-142]，结果分为优、良、中、差4个等级。我们列出了各等级的具体标准（表2）。EORTCQLQ-BR23是欧洲癌症治疗研究组织（EuropeanOrganizationforResearchonTreatmentofCancer，EORTC）研制的专门测量乳腺癌患者生活质量特异问卷，适用于所有类型和各种治疗的乳腺癌患者[143]。EORTCQLQ-BR23共23个条目，分为4个功能领域（包括体象、性功能、性欲和对未来的憧憬）和4个症状领域（包括系统治疗不良反应、乳腺症状、上肢症状和对脱发的担忧）。条目采用4级评分（1=完全没有，2=有一点，3=相当，4=非常）。依据评分手册，将各维度原始得分转换为0～100的标准分。得分越低，表示症状越少、生活质量越高。随着乳腺癌治疗的发展，QLQ-BR23量表已无法覆盖现代乳腺癌综合治疗的副作用，如靶向治疗相关皮肤黏膜反应、内分泌治疗导致的关节疼痛等。因此，研究团队[144]通过四阶段开发流程，进一步新增22个条目形成45条目的QLQ-BR45量表但QLQ-BR45量表尚存局限性：（1）Ⅳ期验证有待完成；（2）东亚地区代表性不足：预试验仅纳入日本的研究数据。目前，在国外多个临床研究[145-149]中，已采用QLQ-BR45量表用于评估乳腺癌患者的生活质量。PRO信息的采集可提供患者主观体验的量化数据，是评价手术综合价值的核心指标，对指导临床实践、医患沟通和卫生政策具有重要意义。9.3重建术后医生常用评估工具Ueda评分法是一种由医生等专业人员对乳房重建术后美容学效果进行评价的方法[150]。该方法采用多维度指标进行量化评估，涵盖乳房、乳头乳晕复合体和乳房下皱襞3个维度，总分10分；见表3；基于医师视角的常见评估工具见表4。由于临床中常用的乳腺美容学量表缺乏可重复性和可靠性，一定程度上限制了其在临床实践中的应用，人工智能与三维成像技术的融合为客观、量化评估乳房重建术后美容学效果带来了突破性进展。该技术具有多方面优势：其一，其测量结果具备较高的准确性与精密性；其二，可在站立体位下实施扫描，更贴合临床乳房评估的实际需求；其三，该技术能够完整捕获并存档乳房的三维几何数据，为术后长期随访与对比分析提供可靠依据[151–152]。一些临床研究[153-156]正在探索三维乳房表面成像系统在乳房美学效果评价中的价值。9.4术后复查和随访计划乳腺疾病术后复查项目与随访频率应该根据原发疾病性质（良恶性）、肿瘤分期、分子分型、治疗方案、重建方式（自体/假体/联合）、患者基础健康状况、并发症发生情况等调整随访周期、强度和内容；同时建议乳腺外科、肿瘤内科、放疗科、整形外科、影像科、心理科等学科紧密协作。建议随访频率：（1）术后2年内，一般每3个月随访1次；（2）术后2～5年，每6个月随访1次；（3）术后5年以上，每年随访1次；（4）特殊人群（如高危患者、复杂重建、有并发症者），可能需要更密集的随访。核心复查项目包括但不限于：病史询问与体格检查、影像学检查、血液学（如肿瘤标志物、循环肿瘤细胞、循环肿瘤DNA等）、心理状态评估、健康教育等。病史询问与体格检查：（1）病史询问：是否存在疼痛、肿胀、活动受限、全身症状等。（2）体格检查：重建乳房的对称性、轮廓、质地、是否有波纹征、包膜挛缩（Baker分级系统）、假体移位/破裂、自体皮瓣血运/脂肪坏死、瘢痕情况、淋巴结区域检查、上肢功能、术区拍照等。影像学检查：（1）健侧乳腺：按乳腺癌随访指南进行乳腺X