2026病历书写考试题库及答案

2026病历书写考试题库及答案一、单项选择题（每题仅有一个正确答案，共30题，每题1分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30答案：C2.下列哪项不属于首次病程记录必须包含的内容？A.病例特点B.拟诊讨论C.诊疗计划D.患者一般情况答案：D3.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。A.1B.2C.3D.4答案：A4.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C5.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.24答案：B6.下列人员中，无权修改病历的是（）。A.书写病历的经治医师B.上级医师C.科主任D.患者本人答案：D7.“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡后（）周内完成。A.1B.2C.3D.4答案：A8.主诉的书写要求是（）。A.主要症状或体征及其持续时间B.本次就诊最主要的原因及其持续时间C.本次发病到就诊的时间D.主要症状、体征及持续时间，能导出第一诊断答案：D9.下列关于“既往史”的叙述，错误的是（）。A.包括既往一般健康状况B.包括疾病史C.包括传染病史D.包括父母、兄弟、姐妹的健康状况答案：D10.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.8B.12C.24D.48答案：C11.下列哪项不属于“现病史”的内容？A.发病情况B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.预防接种史答案：D12.修改病历的正确方式是（）。A.采用涂改液覆盖原记录B.在原记录上划双线，保持原记录清晰可辨，注明修改时间及修改人签名C.用黑色墨水完全涂黑原记录，在旁边重写D.重新抄写一份，替换原记录答案：B13.下列关于“抢救记录”的叙述，正确的是（）。A.只有抢救成功的病例需要记录B.记录时间应具体到分钟C.由护士独立完成即可D.无需记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务答案：B14.患者对病史的叙述者不是本人时，应注明（）。A.叙述者与患者的关系B.叙述者的工作单位C.叙述者的联系方式D.叙述者的健康状况答案：A15.下列哪种情况不属于“特殊情况记录”？A.病危（重）通知书B.麻醉术前访视记录C.有创诊疗操作记录D.常规的每日病程记录答案：D16.下列关于“出院记录”中“出院诊断”的书写，正确的是（）。A.只写主要诊断B.按主次顺序排列C.诊断不明确可以写“待查”D.所有诊断均需有病理学依据答案：B17.下列哪项是“日常病程记录”中不必每次记录的内容？A.患者当前的症状、体征B.上级医师查房意见C.全部辅助检查结果D.对病情的分析及诊疗措施答案：C18.下列关于“医嘱”的叙述，错误的是（）。A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期备用医嘱（PRN）有效时间超过24小时，但需注明停止时间答案：D19.患者入院后超过（）小时转科，接收科室应写“转入记录”。A.8B.12C.24D.48答案：C20.下列哪项是“手术安全核查记录”必须包含的项目？A.手术方式B.手术部位标识确认C.手术费用D.患者家属联系方式答案：B21.“疑难病例讨论记录”的讨论人员不包括（）。A.科主任B.主治医师C.患者家属代表D.护士长答案：C22.下列关于“体温单”书写要求的描述，错误的是（）。A.体温单为表格式B.住院期间体温单排列在病历最后面C.体温、脉搏、呼吸等应同步测量并记录D.患者入院、转科、手术、分娩、出院、死亡等应记录在相应栏内答案：B23.下列哪项属于“辅助检查报告单”的管理要求？A.报告单归入门诊病历，由患者自行保管B.住院期间的检查报告单应由相关科室及时归入住院病历C.异常结果无需特别标记D.影像资料无需保存答案：B24.下列关于“知情同意书”的叙述，正确的是（）。A.所有医疗活动均需签署知情同意书B.应由患者本人签署，他人不可代签C.签署人需具备完全民事行为能力D.内容可由医师根据情况简化答案：C25.“术前小结”应在（）完成。A.患者决定手术后B.手术前C.手术前一天D.患者签署手术同意书后答案：B26.下列哪项是“出院记录”中“诊疗经过”部分应重点描述的内容？A.患者入院时情况B.入院后病情演变、检查结果、主要治疗措施及效果C.患者住院费用明细D.患者对医护人员的评价答案：B27.下列关于“医嘱单”的说法，正确的是（）。A.长期医嘱单和临时医嘱单应分开记录B.医嘱可以用铅笔书写C.取消医嘱时，用红笔标注“取消”并签名即可D.所有医嘱必须有医师签名才生效答案：A28.下列哪项不属于“住院病案首页”必须填写的内容？A.患者身份证号B.主要诊断及编码C.住院费用总额D.血型答案：C29.下列关于“麻醉记录”的描述，错误的是（）。A.由麻醉医师书写B.记录麻醉前、中、后的相关情况C.只需记录麻醉用药，无需记录生命体征D.患者离开复苏室情况需有记录答案：C30.患者死亡，医患双方对死因有异议时，应在患者死亡后（）小时内进行尸检。A.24B.48C.72D.7天答案：B二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，共10题，每题2分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应遵循以下哪些基本原则？（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.使用中文和通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任E.为保护患者隐私，病历中不可记录患者工作单位答案：A,B,C,D2.下列哪些内容属于“现病史”的书写范畴？（）A.发病以来一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）B.发病后诊治经过及结果C.与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料D.药物过敏史E.婚育史答案：A,B,C3.下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？（）A.入院一周内未明确诊断的病例B.住院期间超过一周未明确诊断的病例C.病情复杂、诊断困难的病例D.治疗效果不佳的病例E.所有死亡病例答案：A,C,D4.下列关于“会诊记录”的书写，正确的有（）。A.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的B.会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场E.多学科会诊应当由申请科室主持答案：A,B,D,E5.下列哪些文书需要患者或其授权委托人签署？（）A.入院记录B.手术同意书C.病危（重）通知书D.特殊检查、特殊治疗同意书E.麻醉同意书答案：B,C,D,E6.“出院记录”中“入院情况”应包括（）。A.患者入院时的主要症状、体征B.有诊断意义的辅助检查结果C.入院诊断D.患者的经济状况E.患者的社会关系答案：A,B,C7.下列关于病历修改的表述，正确的有（）。A.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨B.修改后，需注明修改日期，修改人签名C.对计算机打印的病历，修改后需重新打印，覆盖原记录D.对医嘱的修改，应由下达医嘱的医师本人进行E.实习生书写的病历，带教老师可随意修改，无需签名答案：A,B,D8.下列关于“死亡记录”的书写要求，正确的有（）。A.死亡记录是指经治医师对患者诊疗和抢救经过所作的记录B.应在患者死亡后24小时内完成C.记录死亡时间应当具体到分钟D.死亡原因是指导致死亡的具体疾病或损伤E.死亡诊断应与死亡病例讨论记录中的诊断一致答案：A,B,C,D,E9.下列哪些属于“有创诊疗操作记录”必须包含的内容？（）A.操作名称B.操作时间C.操作步骤、结果D.操作者姓名E.患者及家属是否同意答案：A,B,C,D10.下列哪些是“手术记录”的书写要求？（）A.由手术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但应有手术者签名B.应记录患者一般情况、麻醉方式、手术经过等C.应记录术中出血量、输血量、尿量等D.应记录手术起止时间E.应记录术后患者是否清醒、生命体征是否平稳答案：A,B,C,D三、填空题（共20空，每空1分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院______小时内完成。答案：85.日常病程记录由______医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。答案：经治6.主治医师首次查房记录应当于患者入院______小时内完成。答案：487.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，应于查房后______小时内完成。答案：248.交（接）班记录是指患者的经治医师发生变更之际，______医师和______医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。答案：交班；接班9.转科记录包括______和______。答案：转出记录；转入记录10.阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师______所作病情及诊疗情况总结。答案：每月11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：612.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后______小时内完成。答案：即刻（或及时，但规范中强调“即刻”）13.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。______会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。答案：常规14.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、______、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。答案：手术前准备情况15.麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在______中记录。答案：病程记录16.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、______、术中特殊情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。答案：麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间17.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后______小时内完成。答案：2418.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和______三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。答案：巡回护士19.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。记录时间应当具体到______。答案：分钟20.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后______小时内完成。答案：24四、简答题（共5题，每题6分）1.简述“主诉”的书写要求及构成要素。答案：主诉是指促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：①应精炼准确，能导出第一诊断；②一般不超过20个字；③用症状学或体征学术语，避免使用诊断名称；④时间用阿拉伯数字表示。构成要素：症状/体征+持续时间。2.简述“现病史”应围绕主诉进行系统描述，主要包括哪些内容？答案：现病史应围绕主诉，按时间顺序书写。主要包括：①发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。②主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。③伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点和演变情况，特别是与鉴别诊断有关的阴性症状。④发病以来诊治经过及结果：患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。⑤发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。3.简述“日常病程记录”应记录哪些主要内容？答案：日常病程记录应记录患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次。4.简述“出院记录”中“入院诊断”和“出院诊断”的书写区别与联系。答案：联系：两者都是对患者病情的诊断性描述。区别：①时间点不同：入院诊断是患者入院时的初步诊断，出院诊断是患者出院时的最终诊断。②准确性不同：入院诊断可能不完善或存在错误，出院诊断应是在住院期间经过各种检查、治疗和观察后得出的更准确、更全面的诊断。③书写要求：入院诊断按主次顺序书写；出院诊断同样按主次顺序书写，应包括所有明确诊断，对于出院时仍不能明确诊断的，可在疾病名称后加“？”。5.简述在哪些情况下，必须取得患者或其近亲属、授权委托人书面同意方可进行的医疗活动？并列举至少三种需要签署的知情同意文书。答案：根据《病历书写基本规范》及相关法规，在实施下列医疗活动前，必须取得患者或其近亲属、授权委托人的书面同意：①进行手术；②进行特殊检查、特殊治疗；③进行实验性临床医疗；④进行输血治疗；⑤使用自费药品或高值医用耗材；⑥其他需要患者知情同意的诊疗活动。需要签署的知情同意文书包括（任选三种）：手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书、使用自费项目同意书等。五、案例分析/应用题（共2题，每题10分）1.【案例】患者张某，男，65岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2025年10月26日上午9时急诊入院。初步诊断为“急性心肌梗死”。入院后即予心电监护、吸氧、吗啡镇痛、双联抗血小板、抗凝等治疗，并拟行急诊冠状动脉介入治疗（PCI）。患者于9时30分突发意识丧失，心电监护示心室颤动，立即予胸外心脏按压、电除颤（200J一次）等抢救，9时35分恢复自主心律及意识。后于10时15分送入导管室行PCI术，术中发现前降支近段完全闭塞，植入支架1枚，手术顺利，于11时45分安返病房。术后生命体征平稳。问题：（1）请根据上述案例，为患者张某书写一份“抢救记录”的核心内容（包括抢救时间、病情变化情况、抢救措施及效果）。（2）该患者还需完成哪些重要的病历文书？请至少列出四种。答案：（1）抢救记录核心内容：抢救时间：2025年10月26日09:30-09:35。病情变化情况：患者于09:30在病房突发意识丧失，呼之不应，面色苍白，心电监护示心室颤动。抢救措施：立即予胸外心脏按压，同时准备除颤仪，于09:32予200J双向波电除颤一次。持续心肺复苏，遵医嘱予肾上腺素1mg静脉推注。效果：09:35患者恢复自主心律，心电监护示窦性心律，心率102次/分，血压110/70mmHg，意识逐渐恢复，可正确应答。抢救成功。参加抢救人员：医师李某（主治）、王某（住院），护士赵某、钱某。（2）还需完成的重要病历文书：①急诊病历（或急诊入院记录）；②首次病程记录；③手术记录；④麻醉记录；⑤手术安全核查记录；⑥术后首次病程记录；⑦病危通知书及沟通记录；⑧有创诊疗操作（PCI）记录；⑨医嘱单；⑩护理记录等。（任答四种即可）2.【案例】患者李某，女，42岁，因“发现子宫肌瘤5年，月经量增多伴头晕、乏力半年”于2025年11月10日入院。入院后完善检查，血红蛋白82g/L，诊断为“子宫肌瘤，继发性贫血”。