2026年病历书写基本规范测试题(题库)附答案

2026年病历书写基本规范测试题(题库)附答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写过程中出现错字时，应当如何处理？A.使用涂改液覆盖B.用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名C.重新抄写整页病历D.用刀片刮除错字答案：B2.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C3.下列哪项内容不属于入院记录中“现病史”应当记述的？A.发病情况、主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.婚育史、月经史D.发病以来诊治经过及结果答案：C4.抢救记录的补记时间应当在抢救结束后多长时间内据实补记？A.立即B.2小时C.6小时D.24小时答案：C5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A6.关于病历书写中使用的医学术语，下列哪项是正确的？A.可以使用“心慌”、“拉肚子”等口语化描述B.应当使用中文医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.可以使用地方性俚语，以使患者更容易理解D.所有术语必须使用拉丁文答案：B7.手术记录应当在术后多长时间内完成？A.立即B.6小时C.12小时D.24小时答案：D8.下列哪种情况需要书写“疑难病例讨论记录”？A.所有入院患者B.诊断不明确、疗效不佳、病情严重等存在医疗风险的病例C.所有手术患者D.所有出院患者答案：B9.出院记录中，“出院情况”部分不包括以下哪项内容？A.患者出院时的症状、体征B.生命体征C.重要的辅助检查结果D.详细的家庭住址和联系方式答案：D10.关于“病危（重）通知书”的书写要求，以下哪项是错误的？A.一式两份B.一份交患者家属，另一份归入病历保存C.需经治医师或值班医师签字D.只需口头告知，无需书面文书答案：D11.入院记录的书写形式不包括以下哪种？A.再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录C.日常病程记录D.24小时内入院死亡记录答案：C12.下列人员中，谁无权修改实习医务人员、试用期医务人员书写的病历？A.本医疗机构注册的医务人员B.上级医务人员C.科室主任D.患者本人答案：D13.申请输血治疗，必须签署哪种医疗文书？A.麻醉同意书B.手术同意书C.输血治疗知情同意书D.病危通知书答案：C14.关于“医嘱”的书写，以下哪项是正确的？A.医嘱内容及起始、停止时间应当由护士书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.长期医嘱单和临时医嘱单可以合并书写答案：C15.“死亡记录”应当在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C16.下列哪项不是“手术安全核查记录”必须包含的项目？A.患者身份、手术部位、手术方式B.麻醉及手术风险C.手术所用植入物和器材的条形码粘贴D.手术医生的家庭住址答案：D17.关于“会诊记录”，以下说法错误的是？A.申请会诊记录应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的B.会诊意见记录应包含会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：D（应为“急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录”）18.下列哪项是“术前小结”的核心内容？A.患者入院后的所有检查结果B.简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项C.术后治疗计划D.患者家属意见答案：B19.关于“体温单”的绘制，以下哪项描述是正确的？A.体温、脉搏、呼吸等标记可以随意用不同颜色B.体温单为表格式，其内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、术后天数等C.患者入院时间不必记录在体温单上D.大便次数记录在“呼吸”栏下方答案：B20.门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于多少年？A.5年B.10年C.15年D.30年答案：C二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当遵循以下哪些基本原则？A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写C.可以使用不规范的简体字和自造字D.需使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确答案：A、B、D2.下列哪些人员可以书写入院记录？A.经治医师B.实习医师C.试用期医务人员D.取得执业资格并注册的执业医师答案：A、D3.一份完整的“出院记录”必须包含以下哪些部分？A.主诉、入院情况、入院诊断B.诊疗经过、出院诊断C.出院情况、出院医嘱D.医师签名及日期答案：A、B、C、D4.关于“知情同意书”的签署，以下哪些说法是正确的？A.需由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字C.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字D.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由其签署知情同意书答案：A、B、C、D5.下列哪些情况需要书写“特殊检查、特殊治疗同意书”？A.有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗B.由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗C.临床试验性检查和治疗D.收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗答案：A、B、C、D6.日常病程记录的内容可以包括以下哪些？A.患者病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义B.上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见C.所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由D.向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿答案：A、B、C、D7.关于“手术同意书”的内容，必须包括以下哪些？A.术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险B.患者签署意见并签名C.经治医师和术者签名D.手术的详细步骤和技巧答案：A、B、C8.下列哪些属于“住院病历”的组成部分？A.体温单、医嘱单、入院记录B.病程记录、术前讨论记录、手术同意书C.麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录D.手术清点记录、麻醉记录、手术记录E.麻醉术后访视记录、病危（重）通知书、病理资料F.辅助检查报告单、医学影像检查资料、出院记录答案：A、B、C、D、E、F9.关于“医嘱”的种类和书写，以下哪些描述是正确的？A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱答案：A、B、C、D10.病历书写中关于时间的表述，以下哪些是正确的？A.采用12小时制记录B.采用24小时制记录C.文书中所有日期使用阿拉伯数字书写，如“2026年3月15日”D.时间记录应具体到分钟，如“14:08”答案：B、C、D三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后______小时内完成。答案：244.首次病程记录应当在患者入院______小时内完成。答案：85.对病危患者应当根据病情变化______书写病程记录，每天至少1次。对病重患者，至少______天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少______天记录一次病程记录。答案：随时；2；36.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后______小时内据实补记，并加以注明。答案：67.有创诊疗操作记录应当在操作完成后______书写。答案：即刻8.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后______小时内完成。答案：489.手术记录应当在术后______小时内完成。答案：2410.出院记录应当在患者出院后______小时内完成。答案：2411.死亡记录应当在患者死亡后______小时内完成。答案：2412.医嘱内容及起始、停止时间应当由______医师书写。答案：经治13.一般情况下，医师不得下达______医嘱。答案：口头14.申请输血应由______逐项填写《临床输血申请单》，由______核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。答案：经治医师；主治医师15.手术安全核查记录需有______医师、______医师和______三方核对、确认并签字。答案：手术；麻醉；巡回护士四、判断题（每题1分，共10分，正确的打“√”，错误的打“×”）1.（）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。答案：√2.（）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。答案：√3.（）入院记录中的“既往史”包括患者既往的健康状况和疾病史，但不包括手术外伤史、输血史和过敏史。答案：×（应包括手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史）4.（）日常病程记录可由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但需有上级医师签名。答案：×（日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名）5.（）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。答案：√6.（）麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。答案：√7.（）“病危（重）通知书”是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患者家属签名的医疗文书，一式三份。答案：×（一式两份）8.（）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。答案：√9.（）门（急）诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目，由患者本人填写。答案：×（可由接诊医师填写）10.（）打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中可以进行权限管理，但已完成的病历不得修改。答案：√五、简答题（每题5分，共20分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则的含义。答案：客观：如实反映患者的疾病状况、诊疗过程，避免主观臆断和猜测。真实：记录的内容必须是实际发生的，不能虚构、伪造或隐瞒。准确：对病情、诊疗的描述要科学、精确，使用规范的医学术语和数据。及时：在规定的时间内完成各项病历记录的书写，尤其是抢救记录、首次病程记录等有时限要求的文书。完整：病历内容应齐全，各项记录要素完备，不能遗漏重要信息。规范：书写格式、用语、符号、修改方式等均需符合《病历书写基本规范》及相关法律法规的要求。2.简述入院记录中“现病史”部分应当围绕主诉进行记述，主要包括哪些内容？答案：发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。伴随症状：记录与主要症状相关的其他症状及其出现的时间、特点和演变情况。发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重变化等情况。3.简述需要签署“知情同意书”的几种主要情况。答案：（1）进行手术、特殊检查、特殊治疗时，如手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书等。（2）开展临床试验、药品试验、医疗器械试验等临床研究性医疗活动时。（3）实施存在一定风险、可能对患者造成不良后果或较大经济负担的诊疗措施时。（4）根据病情需要，但患者或家属选择拒绝或放弃某些诊疗措施时，如自动出院（或转院）告知书、拒绝医疗同意书等。（5）其他法律法规或医疗机构规定需要签署知情同意书的情况。4.简述“死亡记录”的主要内容。答案：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、民族、工作单位、住址、入院日期、死亡日期及时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过等。（2）死亡原因：直接导致患者死亡的疾病或并发症的诊断。（3）死亡诊断：包括患者入院至死亡前的主要诊断和并发症。（4）诊疗抢救经过：简要记录入院后病情演变、诊治和抢救的具体过程。（5）死亡时间：记录患者死亡的具体时间，应精确到分钟。（6）医师签名：由经治医师或值班医师签名。六、案例分析/应用题（共10分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14时30分由急诊收入心内科病房。患者3小时前无明显诱因突发心前区压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，含服“硝酸甘油”一片后症状无缓解。急诊心电图示：急性前壁心肌梗死。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。入院后查体：T36.5℃，P110次/分，R24次/分，BP85/50mmHg。神志清楚，痛苦面容。双肺底可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，心音低钝。入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，Killip分级Ⅱ级；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。经与家属沟通并签署知情同意书后，于15时20分送入导管室行急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。术中发现左前降支近端完全闭塞，成功植入药物洗脱支架1枚。术后患者胸痛症状明显缓解，生命体征趋于平稳。于17时10分返回病房。问题：1.请根据上述案例，为患者张某书写一份首次病程记录（要求格式规范，内容涵盖首次病程记录的核心要素）。（6分）2.该患者需要完成哪些主要的知情同意文书？请至少列出三种。（2分）3.针对该患者的抢救和手术过程，需要重点完成哪些病历记录？请至少列出四种。（2分）答案：1.首次病程记录示例：病例特点：（1）老年男性，急性起病。（2）主因“突发胸痛、胸闷3小时”入院。（3）主要症状：心前区压榨性疼痛，伴大汗、濒死感，含服硝酸甘油无效。（4）既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年。（5）查体：BP85