2026年病历书写规范核心试题及答案

2026年病历书写规范核心试题及答案一、单项选择题（每题只有1个正确答案）1.根据2026版最新《病历书写基本规范》，下列关于病历书写基本原则的说法，错误的是A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.上级医务人员修改下级书写的病历时，应当在修改处上方签名，注明修改日期，不得掩盖原有记录内容D.患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，无需单独书写入院记录答案：C解析：根据2026版《病历书写基本规范》要求，上级医务人员审核修改下级医务人员书写的病历时，应当保持原有记录清晰可辨，在修改处下方或侧边标注修改人全名、修改日期，不得通过掩盖、擦除、刮涂等方式去除原始记录内容，仅允许添加修改注释，因此C选项表述错误。D选项符合规范要求，入院不足24小时出院或者死亡的患者，可以用24小时内入出院记录或24小时内入院死亡记录替代单独的入院记录、出院记录或死亡记录，简化文书流程的同时满足诊疗记录要求，因此D选项表述正确。2.2026版规范新增人工智能辅助生成病历的专项管理要求，下列关于AI生成病历的操作要求，正确的是A.经AI辅助生成的病历内容，医务人员无需修改，可以直接签名确认B.AI生成的病历内容出现错误，由提供AI技术的企业承担主要医疗责任C.医务人员应当对AI生成的所有病历内容进行逐一审核、修改，确认无误后再签名归档D.为提高书写效率，AI生成的现病史可以直接复制患者主诉内容，无需调整内容答案：C解析：近年来人工智能大语言模型在临床病历书写场景得到广泛应用，在降低医师文书工作量的同时，也出现了内容错误、张冠李戴、信息不符等问题，因此2026版规范专门新增AI病历管理章节，明确医务人员是病历内容的第一责任人，AI仅作为辅助工具，不承担病历内容的相关责任，要求所有AI生成的内容必须经过医务人员人工逐一审核，修正不符合患者实际病情的内容，确认准确完整后方可签名归档，禁止任何未经审核的AI生成内容直接归档。因此只有C选项表述正确，其余选项均不符合规范要求。3.关于急诊病历书写的要求，下列说法正确的是A.急诊病历书写的就诊时间应当具体到分钟，抢救患者的抢救记录应当在抢救结束后12小时内补记B.急诊留观患者的留观病历，病情稳定的至少每24小时记录一次病情变化C.急诊患者收入病房后，急诊病历原件不需要留存，直接随患者转入病房归档D.急诊门诊病历由医疗机构保管，保存期限不少于10年答案：B解析：根据规范要求，急诊抢救患者的抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记，因此A选项错误；急诊留观患者的病情记录要求，病情不稳定的随时记录，病情稳定的至少每24小时记录一次病情变化，因此B选项正确；急诊患者收入院或转院后，急诊病历原件由急诊接诊医疗机构统一归档留存，仅提供复印件给接收机构，因此C选项错误；门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，因此D选项错误。4.关于入院记录的完成时限，下列说法正确的是A.入院记录应当由经治医师在患者入院后24小时内完成B.抢救危重患者时，入院记录必须在抢救结束后8小时内完成C.试用期医务人员书写的入院记录，不需要上级医师审核签名D.实习医务人员书写的入院记录，带教老师应当在3个工作日内完成审核签名答案：A解析：2026版规范明确，入院记录应当在患者入院后24小时内由经治医师完成书写，危重患者的入院记录应当在抢救结束后及时完成，没有8小时延后的规定，因此B选项错误；所有实习、试用期、规培阶段的医务人员书写的病历，都必须经过具有执业资质的上级带教医师审核，在24小时内完成签名确认，未经审核签名的病历属于无效病历，因此C、D选项错误，只有A选项表述正确。5.下列关于主诉的书写要求，错误的是A.主诉应当提炼患者最主要的痛苦或最明显的症状体征，以及对应的持续时间B.主诉应当能够提示疾病的大致方向，一般不超过20个字C.患者同时存在多个不相关的主要症状，不可以一并写在主诉中D.患者因体检发现异常结果入院，主诉可以写“体检发现右肺结节1周”答案：C解析：主诉书写的核心要求是提炼最影响患者就诊的问题，并没有限制症状的数量，如果患者同时存在多个互不关联的主要症状，都可以分别罗列写入主诉，只要整体表述简洁、不超过字数限制即可，比如临床常见的“发现血压升高5年，间断胸闷3天”“血糖升高10年，双下肢水肿1周”都是合格的主诉，因此C选项表述错误，其余选项均符合规范要求。6.关于现病史的书写，下列哪项内容不属于现病史必须包含的部分A.起病情况与患病时间B.主要症状的特点C.患者家族成员的类似发病史D.诊治经过和发病以来的一般情况答案：C解析：现病史是围绕主诉记录患者疾病发生、发展、演变、诊疗全过程的内容，核心包括起病情况与患病时间、主要症状特点、伴随症状、诊治经过、发病以来的一般情况（饮食、睡眠、体重、精神状态等），而家族成员的类似发病史属于单独的家族史模块，不属于现病史的内容，因此C选项符合题意。7.2026版规范针对门（急）诊电子病历的签名要求，下列说法正确的是A.门急诊电子病历只要有系统自动生成的登录记录就可以，不需要额外的有效签名B.医师通过实名认证的工号、人脸识别登录电子病历系统完成书写，系统记录的身份信息可视为有效签名C.护士执行急诊口头医嘱后，不需要在电子病历中签署执行时间和签名D.修改已经完成签名的电子病历，不需要留下修改痕迹，直接覆盖原有内容即可答案：B解析：2026版规范进一步明确了符合《中华人民共和国电子签名法》要求的电子签名效力，医师通过实名认证身份信息登录电子病历系统后，完成书写操作，系统自动留存的身份标识等同于手写签名，具有同等法律效力，因此B选项正确。A选项，未经过实名认证的登录记录不能视为有效签名，因此A错误；C选项，所有执行医嘱的护士都必须在电子病历中记录执行时间、签署身份信息，确保护疗行为可追溯，因此C错误；D选项，任何修改电子病历的操作都必须留下完整的修改痕迹，保留原始记录内容，不得覆盖或删除原始内容，因此D错误。8.关于手术记录的书写完成时限，下列说法正确的是A.手术记录应当在手术完成后24小时内完成书写B.手术记录可以由第一助手书写，不需要主刀医师签名C.抢救危重患者的急诊手术，手术记录必须在抢救结束后12小时内完成D.手术记录只需要记录手术过程，不需要记录术中病理情况答案：A解析：规范要求手术记录由主刀医师书写，特殊情况下可以由第一助手书写，但必须经过主刀医师审核签名，因此B选项错误；急诊手术的手术记录同样要求在术后24小时内完成，没有12小时的规定，因此C选项错误；手术记录必须记录术中所见、手术过程、切除标本情况、术中病理结果、出血量等核心内容，因此D选项错误，只有A选项表述正确。二、多项选择题（每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.根据2026版《病历书写基本规范》，下列哪些情况需要书写死亡病例讨论记录A.所有死亡病例B.患者入院不足24小时死亡的病例C.死因不明的死亡病例D.涉及医疗纠纷的死亡病例答案：ABCD解析：以往部分医疗机构认为死因明确、入院时间短的死亡病例不需要进行死亡病例讨论，2026版规范修订了相关要求，明确所有死亡病例都必须进行死亡病例讨论，在患者死亡后1周内完成讨论并书写讨论记录，涉及医疗纠纷的死亡病例需要提前完成讨论，因此无论入院时间长短、死因是否明确，所有死亡病例都需要书写死亡病例讨论记录，本题所有选项均正确。2.下列关于电子病历归档的要求，说法正确的有A.完成书写、审核签名的电子病历，应当及时完成归档B.归档后的电子病历，如需更正内容，必须按照规范修改流程操作，保留完整的修改痕迹C.电子病历正式归档后，系统应当自动锁定原始内容，仅允许新增补充记录，不得直接修改原始内容D.患者出院后，电子病历应当在10个工作日内完成归档答案：ABC解析：2026版规范明确要求，患者出院或死亡后，病历应当在7个工作日内完成归档，因此D选项表述错误。电子病历归档后原始内容不得直接修改，如需更正，只能通过新增修改记录的方式说明更正内容、原因，保留原始内容和修改痕迹，系统自动锁定归档后的原始内容，避免被篡改，因此A、B、C选项表述均正确。3.根据2026版规范关于AI辅助病历书写的要求，下列哪些行为是明确禁止的A.直接复制粘贴其他患者的病历内容到当前患者的病历中B.AI生成的病历内容未经人工审核直接签名归档C.利用AI批量生成不存在的患者问诊记录套取医保基金D.医务人员根据患者实际情况修改AI生成的现病史内容后归档答案：ABC解析：AI辅助病历书写允许医务人员利用AI生成初稿后，结合患者实际情况修改调整后归档，因此D选项是符合规范要求的行为，不属于禁止范畴。A选项复制其他患者内容会导致病历内容完全错误，B选项未经审核的AI内容可能存在错误，C选项批量生成虚假病历属于违法行为，都是2026版规范明确禁止的行为，因此本题答案为ABC。4.下列哪些医疗文书需要患者本人或者其授权委托人签字确认A.入院记录B.手术知情同意书C.麻醉知情同意书D.自动出院知情同意书E.病危（重）通知书答案：BCDE解析：入院记录是医务人员对患者病情的记录，不需要患者签字确认，而所有涉及知情同意、病情告知的医疗文书，都需要患者或其授权委托人签字确认，证明医务人员已经履行告知义务，患者知晓相关内容，因此手术同意书、麻醉同意书、自动出院知情同意书、病危重危通知书都需要患者方签字确认，本题答案为BCDE。5.关于医嘱书写的要求，下列说法正确的有A.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容B.开具医嘱的时间应当具体到分钟C.取消医嘱时，纸质医嘱应当用红笔标注“取消”字样，由开具医嘱医师签名并注明时间，电子医嘱取消应当留存取消痕迹和取消人身份信息D.一般情况下，医师不得开具口头医嘱，抢救急危患者时开具的口头医嘱，护士应当复诵一遍确认无误后方可执行，抢救结束后医师应当在6小时内补录医嘱答案：ABCD解析：本题所有选项均符合2026版规范关于医嘱书写的要求，口头医嘱仅允许在抢救急危患者时使用，其余场景不得开具口头医嘱，补录时限为抢救结束后6小时内，因此所有选项均正确。6.关于住院病程记录的书写要求，下列说法正确的有A.主治医师首次查房记录应当在患者入院后48小时内完成B.副主任医师及以上职称医师的首次查房记录应当在患者入院后72小时内完成C.手术后患者的病程记录，应当连续3天每天至少记录一次病情变化D.病情稳定的慢性疾病住院患者，住院期间至少每3天记录一次病程记录答案：ABCD解析：以上四项均为2026版规范明确要求的内容，针对不同职称医师的查房时限、术后记录要求、稳定患者的记录频次都做了明确规定，所有选项表述均正确。7.出院记录必须包含的核心内容有A.入院情况和入院诊断B.诊疗经过，包括主要检查、治疗措施、治疗效果C.出院诊断和出院时患者的一般情况D.出院医嘱，包括后续治疗方案、复查时间、饮食活动等注意事项E.出院日期和经治医师签名答案：ABCDE解析：出院记录是患者住院诊疗的总结，必须包含以上所有核心内容，供后续诊疗参考，同时明确告知患者出院后的注意事项，因此所有选项均正确。8.2026版病历书写规范适应医疗新业态发展，新增明确纳入法定病历管理范畴的病历类型包括A.互联网线上问诊病历B.人工智能辅助诊断与决策记录C.跨机构远程联合会诊病历D.急诊抢救记录答案：ABC解析：急诊抢救记录属于传统病历类型，早已纳入规范管理，2026版规范针对近年来快速发展的互联网医疗、远程会诊、AI辅助诊断等新业态，明确将互联网线上问诊病历、AI辅助诊断与决策记录、跨机构远程联合会诊病历纳入法定病历管理范畴，对其书写、保存、查阅都做了明确规定，因此本题答案为ABC。三、案例分析题案例一：患者男性，62岁，因“反复胸痛1周，加重2小时”于2025年12月15日8:10由家属推送至某三甲医院急诊，接诊医师于8:20完成体格检查和心电图检查，确诊为“急性ST段抬高型心肌梗死”，符合急诊PCI指征，手术团队已经到位，但患者家属外出办理挂号手续，暂时无法取得联系，无法签署手术知情同意书，接诊医师按照规定上报医院总值班，总值班批准启动紧急救治程序，立即安排手术。1.关于本例急诊病历的书写要求，下列说法正确的有A.急诊病历的就诊时间应当记录为8:10，具体到分钟B.紧急抢救情况下无法取得家属签字，无需在病历中记录相关情况C.需要在病历中详细记录无法联系家属的情况、启动紧急救治的原因、上报总值班的过程、总值班的批复意见D.抢救结束手术后，所有相关记录应当在6小时内补记完成答案：ACD解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》和2026版病历书写规范要求，紧急救治生命垂危的患者，无法取得患者或家属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准，可以立即实施救治，相关情况必须如实详细记录在病历中，因此B选项错误，A、C、D选项均符合规范要求。2.患者术后收入心内科病房，术后第一天上级主治医师查房，关于主治医师查房记录的书写要求，下列说法正确的是A.主治医师查房记录应当明确记录查房时间、对当前病情的评估分析、调整的诊疗方案B.主治医师查房记录应当在查房结束后24小时内完成书写并签名C.主治医师已经完成入院后的首次查房，术后日常查房不需要单独签名D.副主任医师每日查房后，不需要单独记录查房意见，仅需要在主治医师记录中提及即可答案：AB解析：每次上级医师查房都需要书写查房记录并签名，明确诊疗意见，副主任医师以上职称的医师查房都需要单独记录查房意见，保证诊疗责任可追溯，因此C、D选项错误，A、B选项符合规范要求。案例二：患者女性，45岁，因“体检发现甲状腺结节3个月”入院，拟行甲状腺全切术，