ESI急诊分诊指导救治实施指南

ESI急诊分诊指导救治实施指南1范围本指南规定了急诊服务中预检分诊的术语定义、分诊级别、分诊流程、核心技术要求、质量控制与培训要求，适用于各级各类开展急诊医疗服务的医疗机构，指导急诊医护人员规范开展预检分诊工作，保障急危重症患者得到及时救治，提升急诊资源利用效率。2规范性引用文件本指南参考国家卫生健康委员会《急诊预检分诊分级标准（2021年版）》、中华医学会急诊医学分会《中国急诊预检分诊专家共识（2022版）》、世界急诊医学会（WorldSocietyofEmergencyMedicine,WSEM）2021年发布的《急诊分诊全球实践指南》制定，所有引用文件的最新版本适用于本指南。3术语和定义3.1急诊预检分诊指急诊医护人员在患者进入急诊后，快速收集患者核心临床信息，依据病情严重程度分级，合理分配就诊顺序、安排救治区域的医疗行为，核心目标是确保“急重先治”，避免急危重症患者延误救治。3.2急诊候诊指患者完成分诊分级后，等待进入接诊区域接受医师诊查的时间段。3.3病情再评估指分级分诊后，在候诊或观察期间对患者病情变化进行周期性评估，及时调整分诊级别的行为。4分诊基本要求4.1人员资质要求急诊预检分诊岗需由具备5年以上临床护理经验、经过急诊专业培训并考核合格的注册护士承担，二级以上医院需设置专职分诊护士，日均急诊量超过200人次的医疗机构需配备至少2名分诊护士，高峰时段增派机动人员；分诊护士需熟练掌握生命体征评估、病情识别、沟通协调技能，熟悉本机构急诊布局与救治流程。4.2设施设备要求分诊区域需设置在急诊入口醒目位置，面积不小于10m²，配备：（1）生命体征监测设备：经过计量校准的电子血压计、脉搏血氧饱和度仪、体温计、心电监护仪，满足成人、儿童不同体型患者测量需求；（2）信息采集设备：身份证读卡器、急诊信息系统（EmergencyInformationSystem,EIS）终端，支持实时录入患者信息、调取既往病历、推送分级信息至急诊接诊区；（3）应急设备：氧气袋/中心吸氧接口、负压吸引装置、急救箱（含肾上腺素、抗组胺药物、止血器材等）、自动体外除颤器（AED）；（4）感染防控设施：手卫生设施、医用外科口罩、隔离衣、发热患者专用引导通道，符合传染病分诊防控要求。4.3时间要求所有患者到达急诊后，分诊护士需在5分钟内完成首次评估，急危重症患者需即刻启动抢救流程，不得延误。5病情分级标准基于我国急诊实践数据，结合循证医学证据，将急诊患者病情分为4级，各级别的定义、等待处置时间要求如下：5.11级（急危重症）定义：存在危及生命的心跳呼吸骤停、休克、严重创伤、气道阻塞等情况，若不立即干预会快速导致死亡或永久性残疾。纳入标准（符合任意1项即可判定）：（1）心跳呼吸骤停，需立即心肺复苏；（2）收缩压<90mmHg或舒张压>120mmHg，伴意识障碍；（3）心率<40次/分或>180次/分（成人），伴血流动力学不稳定；（4）呼吸频率<8次/分或>35次/分（成人），脉搏血氧饱和度SpO2<90%（吸氧状态下）；（5）意识丧失（Glasgow昏迷评分≤8分）或癫痫持续状态；（6）急性胸痛伴血流动力学不稳定，高度怀疑急性心肌梗死、主动脉夹层破裂；（7）严重呼吸困难，高度怀疑急性呼吸道梗阻、重度哮喘发作、急性呼吸窘迫综合征；（8）急性大咯血、消化道大出血伴休克表现；（9）严重多发伤、脑疝、开放性胸腹部创伤；（10）孕妇妊娠晚期阴道大出血、脐带脱垂；（11）急性中毒伴呼吸循环抑制。处置要求：立即送入抢救室，即刻安排医师救治，等待接诊时间不超过1分钟。5.22级（急重症）定义：存在潜在危及生命的风险，病情可能快速进展，若延迟处置会增加死亡或残疾风险。纳入标准（符合任意1项即可判定）：（1）急性胸痛，高度怀疑急性冠脉综合征，血流动力学稳定；（2）呼吸困难，呼吸频率25~35次/分（成人），SpO290%~94%（吸氧状态下）；（3）持续剧烈腹痛，怀疑消化性溃疡穿孔、急性胰腺炎、异位妊娠破裂；（4）急性脑卒中，发病4.5小时时间窗内；（5）轻度意识障碍（Glasgow昏迷评分9~12分）、定向力障碍；（6）心率150~180次/分或40~50次/分（成人），血流动力学稳定；（7）严重出血（血红蛋白下降≥2g/dl）但未达到休克标准；（8）中度创伤，如长骨骨折、闭合性颅脑损伤伴头痛呕吐；（9）妊娠20周以上阴道出血无休克；（10）新发癫痫，持续抽搐停止后意识未完全恢复；（11）体温≥40℃，伴寒战、呼吸增快；（12）氧合指数PaO2/FiO2200~300mmHg。处置要求：优先安排就诊，等待接诊时间不超过10分钟，送入急诊抢救区或优先诊室观察。5.33级（急症）定义：存在急性症状但无危及生命的潜在风险，生命体征平稳，需要在短时间内得到处置。纳入标准（符合任意1项即可判定）：（1）轻度呼吸困难，生命体征稳定；（2）持续性急性腹痛，程度中等，无休克表现；（3）轻度创伤，如软组织损伤、闭合性骨折；（4）体温38.5~40℃，无明显呼吸循环异常；（5）急性呕吐、腹泻，无脱水及休克表现；（6）突发轻度头痛、眩晕，无神经定位体征；（7）非危及生命的急性过敏反应，无呼吸困难；（8）尿路感染、急性膀胱炎等急性泌尿系统症状；（9）孕妇胎膜早破，无胎儿窘迫；（10）其他急性症状，生命体征平稳。处置要求：安排在普通急诊区候诊，等待接诊时间不超过30分钟。5.44级（非急症）定义：病情稳定，症状轻微，无急性进展风险，可以按顺序等待就诊，部分轻症可引导至门诊就诊。纳入标准：（1）慢性疾病的常规配药、咨询；（2）轻微外伤如表皮擦伤、轻度扭伤；（3）轻度感冒、低热，症状持续超过24小时无加重；（4）慢性病随访，无急性加重；（5）非急性症状的影像学、检验检查申请。处置要求：按顺序候诊，等待接诊时间不超过120分钟，可根据患者需求引导至全科门诊或专科门诊。6分诊实施流程6.1第一步：初次快速评估（0~2分钟）分诊护士在患者到达急诊后，首先进行视诊快速判断，识别明显的急危重症征象：观察患者意识状态、呼吸频率与幅度、皮肤颜色，询问陪同人员发病过程，若存在心跳呼吸骤停、意识丧失、严重呼吸困难、活动性大出血，直接判定为1级，立即启动抢救流程，同时呼叫急诊医师、推送患者至抢救室，后续完成信息补录。6.2第二步：信息采集与生命体征测量（2~5分钟）对于非即刻危重症患者，完成以下信息采集：（1）基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式、过敏史、既往病史（尤其心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等）、用药史、发病时间、症状描述；（2）生命体征测量：成人常规测量体温、脉搏、呼吸频率、血压、SpO2；年龄≥65岁或怀疑体位性低血压患者需加测立位血压；儿童根据年龄测量呼吸、心率、血压，儿童生命体征异常参考值：新生儿心率<100次/分或>180次/分，1岁以内<80次/分或>160次/分，1~5岁<70次/分或>140次/分，均提示异常；（3）核心临床评估：针对患者主诉症状完成针对性评估，例如胸痛患者进行胸痛性质、诱发缓解因素、放射部位评估，创伤患者评估受伤部位、意识状态。6.3第三步：分级判定与分流分诊护士结合收集到的信息，对照5.1-5.4分级标准完成分级，录入急诊信息系统，根据分级结果引导患者至对应区域：（1）1级：专人推送至急诊抢救室，提前通知抢救团队做好准备，同步启动急危重症绿色通道，需要手术、介入溶栓的患者提前通知相应科室待命；（2）2级：引导至急诊抢救区或优先诊区，通知接诊医师10分钟内完成接诊；（3）3级：引导至普通候诊区，告知预计等待时间，发放候诊号；（4）4级：告知患者等待时长，对于可以到门诊就诊的患者，做好解释工作，引导至门诊，减少急诊拥堵。6.4第四步：候诊期间再评估候诊期间需按照分级要求定期进行再评估：1级患者持续生命体征监测，2级每10分钟评估1次，3级每30分钟评估1次，4级每60分钟评估1次。若患者候诊期间出现病情变化，例如症状加重、生命体征异常，立即重新分级，上调分诊级别并优先安排就诊：原本3级患者出现血压下降、意识改变，直接调整为1级，即刻送入抢救室。6.5特殊人群分诊原则6.5.1老年患者年龄≥75岁的急诊患者，即使初始生命体征平稳，存在急性头晕、腹痛、乏力等非特异性症状，需提高1个分诊级别，因为老年患者应激反应差，急危重症早期可无明显生命体征异常，实际病情进展风险高：数据显示，75岁以上急性心肌梗死患者中，约28%无典型胸痛表现，仅表现为乏力、胸闷，易被低估病情。6.5.2儿童患者儿童无法准确描述症状，需结合生命体征、哭闹程度、进食情况评估：3个月以内婴儿体温≥38℃，直接判定为2级，因为小婴儿重症感染进展快，易引发败血症；儿童出现呼吸三凹征、唇周发绀直接判定为1级。6.5.3妊娠患者妊娠超过20周的患者，需常规监测胎心，出现阴道出血、腹痛无论生命体征是否稳定，均判定为2级以上，合并休克表现直接判定为1级。6.5.4传染病可疑患者患者存在发热伴呼吸道症状、腹泻伴流行病学史，首先做好个人防护，将患者引导至发热门诊/隔离分诊区域，完成初步分级评估后，按照传染病防控流程转运，避免交叉感染。7核心分诊技术要求7.1预警评分工具应用推荐采用改良早期预警评分（ModifiedEarlyWarningScore,MEWS）联合分级标准进行判定，MEWS评分项目及赋值如下：项目3分2分1分0分1分2分3分收缩压（mmHg）<7070~8081~100-101~199-≥200心率（次/分）<40-40~5051~100101~110111~199≥200呼吸频率（次/分）<9-9~1415~20-21~29≥30体温（℃）<35-35~35.936~38.4-38.5~38.9≥39意识状态--对疼痛有反应清楚对声音有反应无反应-对于急性胸痛患者，推荐采用HEART评分联合分诊分级：HEART评分包括病史（History）、心电图（ECG）、年龄（Age）、危险因素（Riskfactors）、肌钙蛋白（Troponin）5项，每项0~2分，总分0~10分，评分≥7分判定为2级，需优先安排进一步检查。对于急性脑卒中患者，推荐采用BE-FAST快速评估：B（Balance，平衡障碍）、E（Eyes，视力/视野异常）、F（Face，面部不对称）、A（Arms，肢体无力）、S（Speech，言语不清）、T（Time，发病时间），符合任意一项阳性且发病6小时以内直接判定为1级，启动脑卒中绿色通道。7.2危重症识别要点分诊护士需重点识别不典型急危重症：（1）无痛性心肌梗死：多见于老年、糖尿病患者，仅表现为胸闷、乏力、上腹痛，需结合心电图改变、SpO2异常进行分级，不可因无胸痛判定为低级别；（2）腹主动脉夹层：部分患者表现为腹痛、腰痛，仅血压轻度升高，若存在双侧上肢血压差超过20mmHg，直接判定为1级；（3）老年重症肺炎：可仅表现为乏力、食欲下降、意识模糊，无明显高热、咳嗽，若氧合指数低于300mmHg，直接判定为2级以上。7.3信息记录要求所有分诊信息需完整记录在急诊病历或信息系统中，记录内容包括：分诊时间、患者基本信息、生命体征、主诉、主要症状、既往史过敏史、MEWS评分、分诊级别、去向、再评估时间与结果，所有记录需由分诊护士签字确认，保留时间符合医疗机构病历管理规定。8急诊资源调配与绿色通道管理8.1分级资源匹配医疗机构需根据分诊级别匹配相应急诊资源：1级患者优先占用抢救床、监护设备、手术资源，不受患者排队顺序影响；当急诊抢救床满负荷时，需启动应急分流机制，将病情稳定的2级患者转至观察区，腾出床位接收1级患者。根据我国急诊医学数据，三级医院急诊床位使用率超过85%时需启动高峰应急预案，增加接诊医师与分诊人力，避免分诊拥堵。8.2绿色通道管理1级与高危2级患者启动急诊绿色通道，遵循“先救治、后缴费”原则，具体要求：（1）急性ST段抬高型心肌梗死：分诊后10分钟内完成心电图检查，推送至导管室，门球时间（就诊至球囊扩张）不超过90分钟；（2）急性脑卒中：分诊后15分钟完成头颅CT检查，符合静脉溶栓指征患者45分钟内启动溶栓，符合取栓指征患者尽快转运至介入中心；（3）创伤大出血：分诊后即刻启动输血流程，1小时内完成术前准备送入手术室；（4）绿色通道患者的检查、检验均优先安排，分诊护士需全程跟进，协调各科室环节，缩短等待时间。9质量控制与安全管理9.1质量监测指标医疗机构需定期监测急诊分诊质量，核心指标包括：（1）首次分诊时间达标率：要求≥95%（即95%以上患者5分钟内完成首次评估）；（2）分诊分级准确率：要求≥90%，即最终临床诊断与分诊级别匹配度达到90%以上，其中1级患者分诊准确率要求≥98%；（3）急危重症延误率：要求≤1%，即1级、2级患者超过规定等待时间的比例不超过1%；（4）候诊患者病情恶化发生率：要求≤2%，即候诊期间病情突然恶化需要上调2个分诊级别的比例不超过2%；（5）患者对分诊服务满意度：要求≥90%。9.2不良事件管理发生分诊错误导致病情延误时，需按照不良事件上报制度上报，组织案例讨论，分析错误原因，针对性优化分诊流程：对于非特异性症状漏诊，补充分诊评估要点，加强培训；对于设备原因导致生命体征测量错误，及时校准设备，落实定期计量检测制度。9.3分诊护士培训要求（1）新入职分诊护士需完成不少于40学时的理论培训+不少于80学时的临床带教实践，考核合格后方可独