安宁疗护临床实践指南（2026修订版）

安宁疗护临床实践指南（2026修订版）1范围本指南针对成人临终期疾病（预计生存期≤6个月）患者的疼痛控制、症状管理、舒适照护、心理社会支持、灵性照护、家属支持、伦理决策及质量评价等安宁疗护核心实践环节，基于2020版指南临床应用反馈、2021-2025年全球高质量临床研究证据修订，明确了不同诊疗场景下安宁疗护的准入标准、干预流程、操作规范与质量控制要求，适用于各级医院肿瘤科、老年科、重症医学科、临终关怀科，以及基层医疗卫生机构、居家安宁疗护服务机构的执业医师、护士、药师、心理师、社会工作者及相关照护人员。2规范性引用文件本指南引用以下权威文件内容：世界卫生组织（WHO）《全球安宁疗护指南（2021版）》、美国国家综合癌症网络（NCCN）《安宁疗护临床实践指南（2025版）》、中华医学会肿瘤学分会《中国癌症疼痛诊疗规范（2023版）》、国家卫生健康委员会《安宁疗护服务规范（2023版）》、国际临终关怀与姑息治疗协会（HPNA）《症状管理实践标准（2024版）》。3术语与定义3.1安宁疗护：通过多学科团队协作，对预计生存期≤6个月的终末期患者，早期识别、全面评估并控制疼痛及其他躯体症状，同时整合心理、社会、灵性支持，缓解患者身心痛苦，维护患者尊严，提升生存质量，并为家属提供居丧支持的照护模式，并非放弃治疗，而是以改善生存质量为核心的全人照护。3.2生存期预估：基于患者疾病类型、分期、功能状态、生物学指标等多维度评估，预判患者剩余生存时间的专业操作，本指南中准入标准采用目前循证证据支持的临床预测工具：针对癌症患者采用PalliativePrognosticScore（PPS）量表，PPS≤30%提示中位生存期≤3周，PPS31%~50%提示中位生存期≤11周，PPS51%~70%提示中位生存期≤26周；针对非癌症终末期患者（慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、终末期肾病等）采用PaP评分，PaP评分C级提示中位生存期≤1个月，符合安宁疗护准入。3.3爆发痛：指癌症或慢性疾病终末期患者，在基础疼痛控制稳定（数字疼痛评分NRS≤3分）的前提下，出现的突发性、短暂性疼痛加剧，NRS≥4分，发生率约60%~85%，其中约70%为肿瘤进展相关性疼痛。4准入与评估规范4.1准入标准4.1.1强制性准入：经病理或临床诊断明确的恶性肿瘤终末期，预计生存期≤6个月；非肿瘤性终末期疾病（如NYHA心功能Ⅳ级难治性心力衰竭、GOLD4级终末期慢阻肺、CKD5期保守治疗患者、终末期肝硬化、晚期神经退行性疾病），经规范治疗后病情仍进行性进展，预计生存期≤6个月。4.1.2鼓励性准入：虽然生存期可能超过6个月，但存在难治性躯体症状、严重心理痛苦，常规治疗无法缓解，患者主动申请安宁疗护的，可启动安宁疗护服务。4.1.3排除标准：存在可治愈的可逆性疾病、生命体征不稳定且可逆、急性创伤性疾病，不纳入常规安宁疗护范畴。4.2初始全面评估首次接触患者后72小时内，由多学科团队完成全维度评估，评估内容及规范如下：4.2.1躯体评估：①疼痛评估：采用NRS评分，记录疼痛部位、性质、发作规律、诱发缓解因素、既往镇痛用药史及不良反应；②症状评估：采用埃德蒙顿症状评估量表（ESAS），评估疼痛、疲乏、恶心、呕吐、呼吸困难、厌食、抑郁、焦虑、瘙痒、口干10项常见终末期症状，每项0~10分，≥4分的症状需优先干预；③功能状态评估：采用PPS量表，评估活动能力、自我照顾、进食能力、意识状态等，分值越低预后越差；④营养状态评估：采用NRS2002量表，合并低蛋白血症（血清白蛋白<30g/L）的终末期患者，不推荐常规肠外营养支持，证据等级：1A。4.2.2心理社会评估：采用患者健康问卷9项（PHQ-9）筛查抑郁，广泛性焦虑量表7项（GAD-7）筛查焦虑，评分≥10分提示中度及以上心理症状，需专项干预；同时评估患者家庭关系、经济状况、照护负担、社会支持资源，识别主要照护者心理状态。4.2.3灵性评估：采用灵性痛苦筛查量表（SpREUK-15），评估患者对生命意义、死亡的态度，是否存在未完成的心愿、未和解的关系、对未知的恐惧等，灵性痛苦发生率在终末期患者中约为40%~50%，是影响生存质量的独立危险因素，证据等级：2B。4.2.4预后沟通与意愿确认：以“问-说-问”沟通模式，逐步告知患者病情与预后，尊重患者知情权与自主权，确认患者对治疗的意愿、临终地点偏好、抢救意愿，记录在病历中并签署知情同意书。5疼痛管理5.1用药原则严格遵循WHO三阶梯镇痛原则，结合2025年NCCN指南更新，优化为：口服给药优先、按阶梯给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节五个核心原则，证据等级：1A。轻度疼痛（NRS1~3分）：首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），每日剂量不超过限定剂量：阿司匹林≤100mg/d，布洛芬≤2400mg/d，对乙酰氨基酚≤2000mg/d，肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、活动性消化道溃疡患者避免使用NSAIDs，长期用药需监测肝肾功能与消化道情况。中度疼痛（NRS4~6分）：首选弱阿片类药物或低剂量强阿片类药物，目前循证证据显示低剂量强阿片类药物镇痛效果优于弱阿片类药物，且不良反应发生率无显著差异，推荐优先使用低剂量吗啡、羟考酮，证据等级：1A。常用方案：即释吗啡5~10mg/12h，或奥施康定10mg/12h，根据镇痛效果调整剂量。重度疼痛（NRS7~10分）：首选强阿片类药物，不增加NSAIDs使用时长，快速滴定剂量至疼痛控制稳定（NRS≤3分，爆发痛发作≤3次/天）。初始滴定推荐口服即释吗啡，初始剂量根据患者是否用过阿片类药物调整：阿片未耐受者10mg/4h滴定，阿片耐受者按照前24小时总剂量的10%~20%作为单次滴定剂量，滴定完成后转换为缓释阿片类药物维持治疗。5.2爆发痛管理爆发痛首选即释阿片类药物静脉或口服给药，解救剂量为前24小时阿片总剂量的10%~15%，给药时间选择在疼痛发作前预判给药（如活动相关性爆发痛可在活动前30分钟给药），不推荐使用哌替啶治疗慢性终末期疼痛，哌替啶代谢产物去甲哌替啶半衰期长，易蓄积导致中枢神经毒性，引发惊厥，证据等级：1A。5.3阿片类药物不良反应预防与处理便秘：发生率约90%~100%，所有使用阿片类药物的患者均需常规预防性用药，推荐刺激性泻药联合渗透性泻药：比沙可啶5~10mg/d联合聚乙二醇10~20g/d，不推荐仅使用容积性泻药，难治性便秘可加用外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮，12mg皮下注射，每周2次，证据等级：1A。恶心呕吐：发生率约20%~30%，多发生在用药初始1周内，预防性使用多巴胺受体拮抗剂（甲氧氯普胺10mg每日3次），1周后症状多自行缓解，持续不缓解需排查是否存在肠梗阻、高钙血症等其他病因，调整用药方案。嗜睡与呼吸抑制：多发生在初始剂量滴定或剂量快速增加阶段，轻度嗜睡无需停药，一般1~3天可耐受；呼吸抑制（呼吸频率<8次/分，伴氧饱和度下降）需立即停用阿片类药物，给予纳洛酮解救，初始剂量0.4mg纳洛酮稀释后缓慢静脉推注，避免快速逆转引发严重疼痛，证据等级：1A。5.4难治性癌痛处理经过规范剂量调整仍无法控制的疼痛，或出现无法耐受的不良反应，推荐介入干预：腹腔神经丛毁损术治疗上腹部肿瘤相关性疼痛，有效率约70%~80%；硬膜外或蛛网膜下腔持续给药镇痛，可减少全身阿片类药物用量30%~50%，降低不良反应发生率，证据等级：2A。6常见症状管理6.1呼吸困难终末期患者呼吸困难发生率约50%~70%，晚期肺癌患者可达90%，是最令患者痛苦的症状之一，处理流程：1.首先排查可逆性病因：合并肺炎者可短期使用抗生素，合并气胸者给予排气引流，合并心力衰竭者给予利尿剂，可逆性病因纠正后症状无缓解者按终末期呼吸困难处理；2.低氧血症（静息氧饱和度<90%）者给予氧疗，对于无低氧血症的呼吸困难患者，不推荐常规氧疗，推荐通过降低室温、增加空气流动、使用风扇降低患者窒息感，证据等级：1A；3.药物干预：中重度呼吸困难推荐口服低剂量吗啡，初始剂量5mg/6h，根据症状调整剂量，可有效缓解呼吸困难症状，不会增加呼吸抑制风险，证据等级：1A；焦虑诱发的呼吸困难加用苯二氮䓬类药物（劳拉西泮0.5mg每日2次）；支气管痉挛合并者加用短效β2受体激动剂雾化吸入。4.终末期严重呼吸困难，可给予吗啡联合咪达唑仑持续静脉泵入，维持患者舒适状态。6.2恶心呕吐终末期恶心呕吐病因分为五类：胃肠道梗阻、便秘、化疗药物不良反应、颅内压升高、阿片类药物不良反应，针对病因处理：便秘引发者：给予通便治疗，完全性肠梗阻者给予生长抑素（奥曲肽25~50μg/h静脉泵入）联合糖皮质激素，减少消化液分泌，缓解恶心，证据等级：2A；阿片类药物不良反应或化疗相关呕吐：首选5-HT受体拮抗剂联合地塞米松，延迟性呕吐加用NK-1受体拮抗剂；颅内压升高：给予甘露醇联合糖皮质激素降颅压，缓解症状。止吐药物用药原则：按时给药，而非按需给药，优先口服给药，不能口服者经透皮或静脉给药。6.3厌食与恶病质终末期厌食恶病质发生率约80%，与肿瘤细胞因子介导代谢异常、胃肠道功能下降有关，不推荐对终末期濒死患者常规放置鼻胃管进行肠内营养，也不推荐常规肠外营养，证据显示该操作无法延长生存期，也无法改善生存质量，反而增加患者痛苦与感染风险，证据等级：1A。干预措施：①鼓励患者少量多次进食喜好的食物，无需强制进食；②可短期使用糖皮质激素（甲泼尼龙8~16mg/d）改善食欲，用药超过1周需评估不良反应；③孕激素类药物（甲地孕酮160~320mg/d）可增加食欲，但不延长生存期，合并血栓高风险患者慎用；④向家属解释终末期进食减少是疾病自然进程，避免因强迫进食增加患者痛苦。6.4濒死期烦躁濒死期（临终前7天内）患者烦躁发生率约30%~50%，常见病因包括：尿潴留、便秘、疼痛未控制、缺氧、中枢神经系统病变、灵性痛苦，首先处理可逆性病因：尿潴留者给予导尿，便秘者给予通便，缺氧者给予氧疗。病因纠正后仍烦躁者，给予药物干预：首选咪达唑仑，初始剂量1~2mg/h持续静脉泵入，根据烦躁程度调整剂量，维持患者镇静舒适，也可使用氟哌啶醇2.5~5mg肌内注射，每4~6小时可重复，循证证据证实终末期镇静不会缩短生存时间，其核心目的是缓解患者难以控制的痛苦，符合伦理要求，证据等级：2A。7舒适照护规范7.1皮肤照护终末期患者由于活动能力下降、低蛋白水肿、营养不良，压疮发生率约20%~40%，预防优先：①每2小时协助患者翻身一次，避免局部长期受压，使用减压床垫；②保持皮肤清洁干燥，排便后及时清洁会阴部，避免排泄物刺激；③已经发生的压疮，根据分期处理：Ⅰ期压疮局部使用减压敷料，Ⅱ期压疮保护创面，避免感染，Ⅲ~Ⅳ期压疮以控制感染、减少渗液、缓解疼痛为目标，不推荐对终末期濒死患者进行大范围清创手术，以舒适照护为核心，证据等级：2B。7.2口腔照护终末期患者口干发生率约80%，与脱水、药物不良反应、张口呼吸有关，日常护理：每日2~3次口腔清洁，使用棉球湿润口腔，避免使用漱口液刺激黏膜；口干可使用无糖润唇膏、人工唾液，少量多次饮水湿润口唇，严重口干可使用匹鲁卡品5mg每日3次口服，改善唾液分泌。7.3死亡面容照护患者去世后30分钟内完成遗体护理：清洁全身皮肤，整理仪容，闭合口眼，填塞口鼻肛门耳道，更换干净衣物，移去所有医疗管路，尊重患者及家属的宗教习俗与文化偏好，保留家属与遗体告别空间。8心理支持与灵性照护8.1心理支持终末期患者常见心理反应分为否认、愤怒、协议、抑郁、接受五个阶段，并非所有患者都会依次经历，需根据患者情绪状态给予个体化支持：轻度焦虑抑郁：采用倾听、共情、陪伴等非药物干预，引导患者表达内心情绪，不强迫患者“乐观”，接纳患者的负面情绪；中度及以上焦虑抑郁：给予药物干预，抑郁使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（舍曲林50~100mg/d），焦虑使用苯二氮䓬类药物（阿普唑仑0.4mg每日2次），药物起效约1~2周，需配合心理干预，证据等级：2A；濒死期患者应维持家属陪伴，保持环境安静，减少不必要的医疗操作。8.2灵性照护灵性照护核心是帮助患者完成心愿，获得内心安宁，核心内容：①协助患者完成未完成的事件：如见想见的人、处理未了的事务、留下遗言；②帮助患者回顾生命意义，肯定患者生命价值，缓解对死亡的恐惧；③尊重患者的宗教信仰与文化习俗，允许宗教人士为患者提供宗教服务，满足患者灵性需求；④研究显示，灵性需求得到满足的终末期患者，生存质量评分可提升30%以上，家属的居丧期抑郁发生率可降低25%，证据等级：2B。9家属支持与居丧照护9.1照护前支持向家属讲解疾病进展、患者症状、照护方法，明确告知安宁疗护的目标是提升患者舒适，而非治愈，告知可能出现的病情变化，帮助家属建立合理预期，同时评估家属照护负担，提供照护技能培训，比如翻身、口腔护理、疼痛观察等，缓解家属的无助感。9.2照护中支持终末期照护中，主要照护者抑郁发生率约40%，焦虑发生率约45%，需定期评估照护者心理状态，提供阶段性支持：①帮助家属协调社会资源，链接志愿服务、民政救助等；②给予照护者休息调整的时间，鼓励家属表达情绪，给予共情与支持；③病情变化时及时与家属沟通，共同制定照护方案。9.3居丧照护患者去世后1~6个月是家属居丧哀伤反应高发期，哀伤辅导规范：①患者去世后1周内，通过电话或家访慰问家属，表达支持；②评估家属哀伤反应，识别复杂哀伤（持续6个月以上仍无法正常生活，存在严重自杀倾向），转介精神科干预；③为家属提供哀伤支持小组，帮助家属逐渐走出哀伤，回归正常生活，研究显示系统居丧支持可降低家属创伤后应激障碍发生率约18%，证据等级：2A。10伦理与法律规范10.1知情同意安宁疗护服务实施前，必