中国成人血脂异常防治指南（2025修订版）

中国成人血脂异常防治指南（2025修订版）随着我国经济社会的快速发展与居民生活方式的深刻变迁，心血管疾病已成为威胁国民健康的首要原因，而血脂异常作为动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展的核心致病因素，其防治工作显得尤为紧迫。为了进一步规范我国成人血脂异常的诊疗行为，提升临床医生对血脂管理的认识与实践能力，降低ASCVD的发病率与死亡率，特结合国内外最新研究证据及我国人群特点，制定本防治指南。本指南旨在为各级医疗机构医务人员提供科学、规范、可操作的血脂管理建议，强调以患者为中心，结合风险分层进行个体化综合管理。第一章血脂与脂蛋白概述及流行病学现状血脂是血浆中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称。在血液中，血脂不溶于水，必须与蛋白质结合形成脂蛋白才能在体内转运。参与脂代谢的主要脂蛋白包括乳糜微粒（CM）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、低密度脂蛋白（LDL）和高密度脂蛋白（HDL）。其中，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）被公认为致动脉粥样硬化的核心因素，其水平升高与ASCVD风险呈因果关系。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）则被视为具有血管保护作用的“好胆固醇”，但近年来研究提示，其功能异常可能比单纯的水平降低更为重要。甘油三酯（TG）水平升高，尤其是伴有LDL-C升高或HDL-C降低时，同样显著增加心血管风险。近年来，我国成人血脂异常的流行趋势严峻。据统计数据显示，我国18岁及以上成人血脂异常总体患病率大幅上升，其中以高胆固醇血症和高甘油三酯血症的患病率增长最为明显。更令人担忧的是，血脂异常呈现出明显的年轻化趋势，中青年群体的知晓率、治疗率和控制率（“三率”）依然处于较低水平。这一现状与饮食习惯西化（高脂、高糖、高能量摄入）、体力活动减少、肥胖率攀升以及人口老龄化等因素密切相关。此外，家族性高胆固醇血症（FH）作为一种遗传性疾病，在我国的漏诊率极高，患者往往在早年就发生严重的心血管事件，亟需引起临床高度重视。第二章血脂检测项目的合理选择与临床意义准确检测血脂是进行血脂异常筛查、诊断及疗效评估的基础。临床推荐的血脂检测项目主要包括总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、LDL-C、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。这四项指标是血脂检测的“基本套餐”，涵盖了血脂管理的主要风险点。总胆固醇（TC）是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇的总和。TC升高是ASCVD的危险因素，但由于其包含LDL-C和HDL-C，单纯TC升高需要结合其他指标分析。甘油三酯（TG）水平受饮食和生活方式影响较大，轻中度升高可能反映代谢综合征或胰岛素抵抗，而重度升高（TG≥5.6mmol/L）则极易诱发急性胰腺炎，需紧急处理。低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是血脂管理的首要干预靶点，其浓度能更准确地反映致动脉粥样硬化脂蛋白的颗粒数量。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）具有逆向转运胆固醇的作用，水平过低与心血管风险增加相关。除上述基础项目外，在特定情况下，指南建议检测additionalbiomarkers（附加生物标志物）。载脂蛋白A1（ApoA1）主要存在于HDL中，其水平与HDL-C呈明显正相关，可反映HDL颗粒的浓度。载脂蛋白B（ApoB）主要存在于LDL中，每一个致动脉粥样硬化颗粒（包括LDL、VLDL等）含有一分子ApoB，因此ApoB能更全面地反映致动脉粥样硬化脂蛋白的总负荷。对于高危人群，当LDL-C与ApoB结果不一致时，ApoB可能具有更好的风险预测价值。脂蛋白作为新型风险标志物，其水平主要由遗传决定，不受生活方式和他汀类药物影响，高水平是ASCVD的独立危险因素，可用于风险分层再评估。第三章动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）总体风险评估血脂异常的治疗策略取决于个体的ASCVD总体风险。因此，在启动治疗前，必须对个体进行系统的风险评估。我国指南强调，不仅要关注血脂水平，更要结合高血压、糖尿病、吸烟、低HDL-C、肥胖、早发心血管病家族史等危险因素进行综合判断。根据危险因素的多少及严重程度，将人群分为低危、中危、高危和极高危四类。这种分层直接决定了LDL-C的控制目标值和启动药物治疗的阈值。风险分层定义与判定标准低危不具有以上任何危险因素者。中危具有以下任意2项及以上危险因素，且不属于高危或极高危：1.收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或正在接受降压药物治疗；2.HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)；3.BMI≥28kg/m²；4.吸烟；5.早发缺血性心血管病家族史（男性<55岁，女性<65岁）；6.年龄：男性≥45岁，女性≥55岁。高危1.LDL-C≥4.9mmol/L(190mg/dL)或TC≥7.2mmol/L(278mg/dL)；2.糖尿病患者（年龄≥40岁）；3.高血压患者且伴有至少2个其他危险因素。极高危1.确诊的ASCVD患者（包括心肌梗死、不稳定性心绞痛、稳定性心绞痛、冠状动脉血运重建术后、脑卒中和短暂性脑缺血发作等）；2.糖尿病患者且伴有一个以上其他危险因素或靶器官损害；3.严重的高血压（≥180/110mmHg）或伴有靶器官损害的高血压；<b/r>4.家族性高胆固醇血症（FH）。需要注意的是，对于危险因素处于边缘水平或难以确切分类的中危个体，推荐采用“China-PAR”模型进行10年ASCVD发病风险评估。如果评估的10年风险≥10%，应视为高危。此外，对于存在多重危险因素、早发心血管病家族史或伴有慢性炎症性疾病（如类风湿关节炎、银屑病）的人群，虽然未达到极高危标准，但风险处于临界或高危上限，也应考虑更为积极的干预策略。第四章血脂干预靶点与治疗目标值降脂治疗的核心目标是降低ASCVD风险。鉴于大量流行病学研究和临床随机对照试验（RCT）的证据，LDL-C是首要干预靶点。对于极高危和高危人群，应在生活方式干预的基础上，尽早启动药物治疗。LDL-C的目标值设定遵循“低一点好”的原则，即在一定范围内，LDL-C水平越低，ASCVD事件风险降低越显著，且安全性良好。具体目标值如下：风险分层LDL-C目标值极高危<1.4mmol/L(55mg/dL)，且较基线降低幅度≥50%。高危<1.8mmol/L(70mg/dL)，且较基线降低幅度≥50%。中危<2.6mmol/L(100mg/dL)。低危<3.0mmol/L(116mg/dL)。非HDL-C和ApoB作为次要干预靶点。由于极低密度脂蛋白（VLDL）和乳糜微粒（CM）残体也具有致动脉粥样硬化作用，当TG水平升高时，非HDL-C（即TC减去HDL-C）能更全面地反映所有致动脉粥样硬化脂蛋白的总量。风险分层非HDL-C目标值ApoB目标值极高危<2.2mmol/L(85mg/dL)<80mg/dL高危<2.6mmol/L(100mg/dL)<90mg/dL中危<3.4mmol/L(130mg/dL)-低危<4.1mmol/L(160mg/dL)-对于甘油三酯（TG）的控制，分为两种情况。对于轻度至中度升高（TG1.7-5.6mmol/L）的个体，主要着眼于LDL-C达标，并同时评估导致TG升高的继发因素（如糖尿病、肥胖、饮酒）和生活方式问题。对于重度高甘油三酯血症（TG≥5.6mmol/L）的个体，首要目标是预防急性胰腺炎，应立即使用贝特类药物（如非诺贝特）或高纯度Omega-3脂肪酸，并严格控制饮食，待TG降至安全范围（<5.6mmol/L）后，再关注LDL-C的长期达标。第五章生活方式干预是治疗的基础生活方式干预是血脂异常治疗的第一步，也是贯穿始终的基础措施。无论是否接受药物治疗，所有血脂异常患者都必须坚持改善生活方式。在饮食方面，推荐采用“地中海式饮食”或“中国心脏健康饮食”模式。具体建议包括：限制饱和脂肪酸摄入，建议其供能比不超过总能量的7%，反式脂肪酸摄入量尽可能低于总能量的1%。减少动物脂肪、内脏、黄油、油炸食品的摄入。增加不饱和脂肪酸的摄入，特别是Omega-3多不饱和脂肪酸（如深海鱼油）和Omega-6多不饱和脂肪酸（如植物油），有助于降低TG。提倡摄入全谷物、杂豆、蔬菜和水果，增加膳食纤维摄入，建议每日摄入25-40g膳食纤维，有助于降低胆固醇吸收。控制碳水化合物的总量和类型，限制精制糖（如白糖、红糖、蜂蜜）和含糖饮料的摄入，用低升糖指数（GI）的复杂碳水化合物替代精制米面。对于高胆固醇血症患者，每日膳食胆固醇摄入量宜控制在300mg以内；如果已是ASCVD患者，应进一步控制在200mg以内。在运动方面，建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑行），或75分钟的高强度有氧运动，分摊到每周5天进行，每次不少于30分钟。运动应以心率储备为参考，达到最大心率的50%-70%。对于有基础疾病的患者，应在医生评估后制定运动处方。除有氧运动外，建议每周进行2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带），以增加肌肉量，提高代谢水平。控制体重对于改善血脂代谢至关重要。建议将体重指数（BMI）控制在18.5-23.9kg/m²范围内，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm。减轻体重不仅能降低LDL-C和TG，还能升高HDL-C。此外，必须绝对戒烟。吸烟不仅损伤血管内皮，还会降低HDL-C水平。限制饮酒也是关键，酒精不仅升高TG，还会影响药物代谢。TG水平升高者应完全戒酒。第六章药物治疗策略与进展当生活方式干预不能使血脂达标，或患者属于中危以上风险分层时，应立即启动药物治疗。他汀类药物是降胆固醇治疗的基石药物，也被称为“HMG-CoA还原酶抑制剂”。他汀通过竞争性抑制内源性胆固醇合成限速酶，阻断细胞内甲羟戊酸代谢途径，促使细胞膜LDL受体表达增加，从而加速血浆LDL的分解代谢。不同种类的他汀降脂强度不同，通常分为高强度（降低LDL-C≥50%）和中等强度（降低LDL-C30%-50%）。药物类别常见药物主要机制适用人群注意事项他汀类阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀抑制胆固醇合成所有需降脂治疗者定期监测肝酶、肌酸激酶（CK）；注意药物相互作用胆固醇吸收抑制剂依折麦布抑制小肠上皮刷状缘转运蛋白他汀单药不达标或不耐受者与他汀联用协同增效；安全性良好PCSK9抑制剂依洛尤单抗、阿利西尤单抗促进LDL受体回收极高危/高危患者降脂不达标皮下注射；价格较高；对FH患者效果显著贝特类非诺贝特激活PPARα，降低TG高TG血症或混合型血脂异常与他汀联用需监测不良反应高纯度Omega-3二十碳五烯酸（EPA）等降低TG，抗炎高TG血症辅助治疗需注意出血风险联合用药策略是近年来血脂管理的重要进展。对于极高危患者，尤其是基线LDL-C水平较高或单药治疗无法达标的患者，推荐起始联合治疗或早期联合治疗。1.他汀+依折麦布：这是最经典的联合方案。两者机制互补，依折麦布可使LDL-C在他汀治疗基础上再降低15%-20%，且不增加不良反应。2.他汀+PCSK9抑制剂：适用于难治性高胆固醇血症或家族性高胆固醇血症患者。PCSK9抑制剂可使LDL-C在基线水平降低50%-60%，与他汀联用可实现LDL-C的“净零”甚至低至新生儿水平，且安全性良好。3.他汀+贝特类：主要用于混合型血脂异常（LDL-C和TG均高）。需注意联用可增加肌病风险，应避免用于肾功能不全患者，并严密监测CK水平。特殊药物类型：胆汁酸螯合剂（树脂类）由于口感差、胃肠道反应大，且可能干扰其他药物吸收，目前已较少作为一线药物，仅用于特定情况。MTP抑制剂（洛美他派）由于副作用明显，仅用于罕见纯合子型家族性高胆固醇血症的治疗。第七章特殊人群的血脂管理策略不同人群在生理状态和疾病背景上的差异，决定了血脂管理的特殊性。糖尿病患者：糖尿病患者发生ASCVD的风险极高。因此，指南建议将40岁以上的糖尿病患者直接列为高危人群；若同时合并靶器官损害（如微量白蛋白尿）或其他危险因素，则列为极高危人群。对于糖尿病患者的LDL-C目标要求更为严格。治疗首选他汀，若TG仍明显升高（>2.3mmol/L），可考虑在他汀基础上加用高纯度Omega-3脂肪酸或贝特类药物（需谨慎）。老年人：老年人的血脂管理应个体化。对于75岁以上的高龄老年ASCVD患者，启动他汀治疗应谨慎评估预期寿命、不良反应风险和获益情况。若一般状况良好，仍可从他汀治疗中获益，可从小剂量起始，逐步滴定。对于65-75岁的老年人，可按常规指南进行管理。值得注意的是，老年人常合并多种用药，需警惕他汀与其他药物（如某些抗生素、抗真菌药）的相互作用，尽量使用相互作用少的他汀（如普伐他汀、瑞舒伐他汀）。高血压患者：高血压是血脂异常最常见的合并症，两者并存会倍增心血管风险。所有高血压患者都应检测血脂。对于中高危的高血压患者，即便LDL-C仅轻度升高，也建议启动他汀治疗，以达到“双管齐下”的效果。家族性高胆固醇血症（FH）患者：这是一种常染色体显性遗传病，患者从出生起LDL-C水平就显著升高，易早发冠心病。对于杂合子型FH（HeFH）患者，治疗目标是LDL-C<2.6mmol/L（如合并ASCVD则<1.8mmol/L），往往需要大剂量强效他汀联合依折麦布甚至PCSK9抑制剂才能达标。对于纯合子型FH（HoFH）患者，传统药物效果不佳，可能需要脂蛋白血浆置换（LA）或使用洛美他派、Evinacumab等新型药物。急性冠脉综合征（ACS）患者：ACS属于极高危。在住院期间，无论基线LDL-C水平如何，均应尽早启动高强度他汀治疗。出院后需复查血脂，若LDL-C未达<1.4mmol/L目标，应尽早联合依折麦布或PCSK9抑制剂。ACS患者的降脂强调“早期、强化、长期”。卒中/TIA患者：缺血性卒中与动脉粥样硬化密切相关。对于非心源性缺血性卒中患者，LDL-C目标值同样推荐<1.8mmol/L（极高危）或<2.6mmol/L（其他原因）。他汀类药物不仅能降脂，还具有稳定斑块、抗炎等神经保护作用，需长期坚持。妊娠及哺乳期妇女：妊娠期血脂生理性升高是正常的，旨在为胎儿提供营养。通常不建议在此期间使用降脂药物，因为所有降脂药都可能对胎儿产生潜在影响。对于有极高风险的严重FH患者，可考虑使用胆汁酸螯合剂，并严密监测。哺乳期妇女也不建议使用降脂药。育龄期女性在服用降脂药物期间应采取严格的避孕措施。第八章监测与随访管理血脂异常的管理是一个长期甚至终身的过程，规范的监测与随访对于评估疗效、确保安全至关重要。在启动药物治疗前，应进行基线检查，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C、肝功能（ALT、AST）、肌酸激酶（CK）及肾功能（eGFR）。对于服用贝特类药物或联合用药者，还应查空腹血糖（因贝特类可能影响糖代谢