骨质疏松性骨折的特点和临床治疗

骨质疏松性骨折及活性VD作用黑龙江省中医研究院硕士课程张晓昀骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第1页NIH定义:"骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加骨骼系统疾病”Osteoporosisprevention,diagnosis,andtherapy.JAMA.;285:785-795.正常骨组织骨质疏松骨组织骨质疏松症骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第2页骨质疏松发病机理正常骨改建过程骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第3页骨质疏松发病机理骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第4页骨质疏松诊疗临床上用于诊疗骨质疏松症通用指标是:

发生了脆性骨折

及/或骨密度低下日前尚缺乏直接测定骨强度临床伎俩,所以,DXA测量值是日前国际学术界公认骨质疏松症诊疗金标准。骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第5页脆性骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折,如从站高或者小于站高跌倒或因其它日常活动而发生骨折为脆性骨折。非外伤或轻微外伤就发生骨折,这是骨强度下降明确表达,发生了脆性骨折临床上即可诊疗骨质疏松症。发生脆性骨折常见部位为胸、腰椎,髓部,挠、尺骨远端和肱骨近端。其它部位亦可发生骨折。骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第6页骨质疏松症皮质骨结构特点骨皮质变薄,髓腔增大皮质骨表面空隙率增加皮质骨骨密度降低结果抗剪切应力下降抗扭转应力下降骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第7页骨质疏松症骨小梁结构特点陈旧骨去除>新生骨形成骨膜下小梁骨骨吸收活跃骨吸收陷窝平均深40-60um(小梁厚度1/3)小梁变薄，穿孔，断裂，缺损，数量下降小梁间连接结构破坏微骨折修复能力下降（断裂、缺损)骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第8页骨质疏松性骨折病因骨质量↓及超出生理载荷应力负荷量丢失质退化皮质变薄微结构破坏骨刚度↓弹性↓骨骨物理性↓脆性骨折躯体重力（脊椎）

外伤、暴力（四肢）骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第9页视力↓听力↓神经系统功效↓运动系统功效↓老年人跌倒机率显著↑欧洲统计资料：1次/年30%，2次/年15%骨质疏松性骨折病因

骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第10页轻微创伤骨折占老年人骨折百分比（美国统计资料)肱

骨近端——75%挠

骨远端——50%髋

部——80%胫骨及踝部——60%骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第11页骨质疏松骨折后再次骨折风险高

既往有单次椎骨骨折患者再次骨折风险增加5倍既往有2次以上骨折患者再次骨折风险增加12倍既往有2次以上骨折合并骨量减低患者再次骨折风险增加75倍

AnnInternMed.1991Jun1;114(11):919-23.

骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第12页骨质疏松性骨折是骨质疏松症最终止果也是最严重结果老年髋部骨折20％一年内死亡25％恢复到伤前生活质量55％残留不一样程度功效障碍死亡主要原因:呼吸道感染、褥疮、血栓、肾衰、痴呆、慢性衰竭等外科手术只能让少数人能完全恢复至骨折前水平骨质疏松性骨折危害骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第13页骨质疏松性骨折治疗难点患者高龄,全身情况衰退,并存症多免疫功效低下,并发症发生率较高机体代偿功效差,体能及肢体功效康复迟缓骨质量差,粉碎骨折多见,固定困难骨折愈合时间长,负重时间延晚再骨折发生率高骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第14页徐莘香,王继萍,白岩.骨质疏松并发骨折治疗新概念.中华创伤骨科杂志.;7:1101.骨质疏松骨折存在恶性循环骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第15页

严重骨质疏松可能造成麻烦

骨折不愈合内固定失败假体松动植骨吸收。。。

骨科医生面临问题骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第16页骨质疏松性骨折治疗标准目标:预防并发症，降低死亡率

提升康复水平，改进生活质量标准:全身情况评定，确定外科指征，选择最正确治疗方案

同时重视骨质疏松症治疗，以防再骨折骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第17页骨质疏松性骨折药品治疗

骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第18页骨质疏松骨折药品治疗目标预防全身骨量深入丢失预防发生再次骨折促进或最少不影响骨折愈合骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第19页防治骨质疏松药品抑制骨吸收促进骨形成作用于骨矿化其它药品（多用)药品（少用)药品（惯用)药品

双膦酸盐 氟制剂 钙 维生素K

降钙素 PTH 维生素D 锶盐

雌激素SERMS

骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第20页钙剂骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第21页钙剂预防作用:对骨量峰值取得有意义治疗意义:对维持与老龄化相关皮质骨骨量有一定作用对降低绝经后松质骨骨量丢失作用不如雌激素、二膦酸盐，但优于不补钙者骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第22页

年WHO骨质疏松蓝皮书

钙是预防骨质疏松基本办法,

不应单独作为骨质疏松治疗药品,作为基本辅助药品WHOTechnicalReportSeries921骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第23页双磷酸盐骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第24页二膦酸盐作用机理:与羟磷灰石有高度亲和性，抑制破骨细胞活性作用经过成骨细胞间接起抑制骨吸收效应骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第25页二膦酸盐疗效和安全性:可显著升高骨密度降低骨折发生率预防椎体骨折预防非椎体骨折缓解骨质疏松性疼痛骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第26页PTH人基因重组产品，即rhPTH（1-34)（特立帕肽)与天然分泌人PTH（84个氨基酸)N端氨基酸序列相同生物活性与人PTH（1-34)完全一致是促骨形成制剂可用于治疗绝经后妇女和男性骨质疏松天天一次皮下注射teriparatide20ug骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第27页重组人甲状旁腺素与骨质疏松适合用于甲状旁腺疾病引发骨病适合用于严重骨质疏松小剂量、短期应用促进骨形成大剂量、长久应用提升骨丢失国内还未上市,临床使用经验有限骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第28页29锶盐雷奈酸锶StrontiumRanelate:法国制药企业Servier研制新一类抗骨质疏松药品，于年底在欧洲上市。08年雷奈酸锶干混悬剂（欧思美)在中国上市。被众多国际指南推荐作为治疗骨质疏松一线用药。第一个也是当前唯一含有双重作用机制药品，抑制骨吸收同时促进骨形成，能够确保骨代谢最正确平衡。具在安全耐受性好，服用方便特点。骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第29页维生素D（VD)可由维生素D原经紫外线270~300nm激活形成。动物皮下7-脱氢胆固醇,经紫外线激活分别转化为维生素D3酵母细胞中麦角固醇,经紫外线激活分别转化为维生素D2骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第30页骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第31页经过阳光照射，身体就会产生维生素D，这部分维生素D占身体维生素D供给90%皮肤伴随年纪老化，制造维生素D能力越来越低老年人（>70岁),皮肤中7-脱氢胆固醇含量降低，在一样日照时间下，其皮肤合成VD数量仅仅是青年人25-30%黑色素从容

黑色素能够和皮肤中7-脱氢胆固醇竞争紫外线中光子使维生素D合成降低骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第32页影响VD合成主要原因户外停留时间时间段所处纬度>35°季节天空云量衣着皮肤色素从容是否使用防晒霜年纪阶段体型肥胖人维生素D被隔在体脂中,生物利用度降低骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第33页1，25(OH)2D3是维生素D代谢产物中对骨和钙代谢最含有生物学作用，故称为D激素1,25(OH)2D3

普通维生素D活性维生素D31,25(OH)2D31α(OH)D3活性维生素D31,25(OH)2D3活性维生素D325羟化酶1α羟化酶25羟化酶1，25(OH)2D3无须肝、肾羟化激活，是活性最高维生素D3骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第34页骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第35页体内维生素D3调控骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第36页老年人VD代谢特点24168030406070120血浆D激素

小时805041220正常青年人老年骨质疏松症患者11010090P<0.05P<0.01P<0.01P<0.05P<0.01LauK.H.WCalcifTissue

Int1999:65:295-306老年患者体内1,25(OH)2D3(D激素)合成显著降低骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第37页当前市售维生素D普通维生素D

有,但较少见1α(OH)D3

法能1,25(OH)2D3

罗盖全盖三醇骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第38页1,25(OH)2D3

在骨代谢中作用及其在骨质疏松性骨折中应用骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第39页钙、维生素D临床应用争论

无法提升骨密度,预防骨折GrantAM,etal.Lancet.;365(9471):1621-8英国RECORD试验：5292名有骨质疏松性骨折史人群（≥70岁)随机接收维生素D800IU/d、Ca1000mg/d、Ca＋维生素D或抚慰剂，随访24-62个月骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第40页Tilyardetal.NEJM1992;326:357-621,25(OH)2D3预防新发椎骨骨折效果显著622例新西兰绝经后骨质疏松患者3年前瞻性、多中心、单盲研究1,25(OH)2D3治疗组降低69%骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第41页治疗组:活性维生素D对照组:普通维生素D±钙剂、无治疗、抚慰剂DeNijs,etal.OsteoporosInt,;15:589-602活性维生素D对降低椎体骨折益处更大骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第42页1,25(OH)2D3降低骨质疏松性患者再次骨折发生率TilyardM.Wetal.NEngJMed,（1992)Feb6326(6):406-8.在有脊椎压缩性骨折史绝经后妇女进行一项随机、对照研究结果010203040骨折发生率%31.5%11.0%钙剂组（n＝219）新发椎体骨折(P<0.001)新发外周骨折（P<0.05）53%69%1,25(OH)2D3组（n＝213）5.2%9.9%骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第43页1,25(OH)2D3改进骨质量,提升骨强度JNutrSciVitaminol(Tokyo).Feb;52(1):21-71,25(OH)2D3显著增加二维和三维松质骨骨小粱密度,改进骨质量二维骨小梁密度三维骨小梁密度对照组

1,25(OH)2D3p<0.05p<0.05(l/mm)(l/mm)对照组1,25(OH)2D3骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第44页-2-101234股骨颈腰椎骨密度改变率%-1.6%P<0.009P<0.013%2.3%0.9%SSairanenetal.CalcifTissueInt:67:122-127.对照组(n=37)1,25(OH)2D3(n=18)1,25(OH)2D3显著增加腰椎及股骨颈骨密度,改进骨质疏松1,25(OH)2D3在骨质疏松性骨折中应用

－增加骨密度,改进骨质疏松骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第45页活性VD对增加肌肉协调性和力量预防跌倒骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第46页下肢肌力随年纪增加而降低(岁)4.54.03.52.51.50.53.02.01.0020-2930-3940-4950-5960-6970-79>8090肌肉力量低于此值，则不足于步行者穿越马路肌肉质量=单位肌肉量强度WalstonJ.etal.MedClinNorthAm1999;83:1173-1194男性女性骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第47页跌倒流行病学调查老年人轻易跌倒,≥65岁和≥80岁人群,每年发生跌倒几率分别为30%和40%～50%20%老年跌倒者需要接收医疗服务,10%会造成骨折，是非椎体骨折主要危险原因跌倒常是90%以上髋部骨折直接诱因GallagherJC.TheJournalofSteroidBiochemistry&MolecularBiology,89-90:497-501国外医学内分泌学分册

年9月第25卷第5期:292-295骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第48页活性维生素D可提升肌肉质量--增加能量供给和改进结构完整性结构性肌纤维能量供给物质能量供给物质4.64.23.83.4P<0.01IIIC(mmol/kg)ATP201816P<0.01IIIC14(mmol/kg)磷酸肌酐IIIC1.52.53.54.55.5FTa纤维103

xFiberarea(mm2)I=骨质疏松患者治疗前水平II=骨质疏松患者治疗后水平C =年纪配正确非骨质疏松对照者SorensenO.H.etal.ClinicalScience1979;56:157-161.骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第49页

Aging(Milano).Dec;12(6):455-6014.60%11.30%0%5%10%15%20%左腿右腿平均等长膝伸肌力增高率P＝0.03P=0.026个月活性维生素D治疗后年纪>70岁试验组：n=1025(OH)D3<20nmol/L对照组：n=1325(OH)D3>30nmol/L

1,25(OH)2D3增强老年骨质疏松患者肌力骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第50页1,25(OH)2D3降低老年骨质疏松患者跌倒倾向1,25(OH)2D3有效协调神经肌肉功效,降低跌倒倾向GallagherJCetal.JClinEndocrinolMetabAug;86(8):3618-28010203040506070跌倒发生率（次/年）抚慰剂1,25(OH)2D3

®27％43％38％骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第51页荟萃分析:

活性维生素D降低骨折和跌倒风险效果卓越O‘DonnellS,etal.JBoneMinerMetab.;26(6):531-42降低非锥体骨折风险比较降低跌倒风险比较骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第52页1,25(OH)2D3对骨折愈合影响骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第53页1,25(OH)2D3有益于促进骨质疏松骨折愈合

1,25D324D324,25D325D3结合率％维生素D与骨痂受体结合相对竞争指数其它维生素D1,25(OH)2D3

骨痂骨折后早期1,25(OH)2D3在能浓聚于病变部位,与并骨痂上受体结合含有高度特异性,调整骨和软骨形成细胞行为JingushiSetal.Enducriology1998;139(4):1467-73.Kmo.A.etal.BiochemBiophysResCommun1998:27:244(3):724-7.8倍141210864201,25(OH)2D3股骨/血浆浓度比对照组骨折组骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第54页1,25(OH)2D3有益于促进骨质疏松骨折愈合－FuLJ,DaiKR,etal.Bone.,44:893-898.动物试验证实，1,25(OH)2D3显著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促进骨折愈合。（P<0.001)骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第55页1,25(OH)2D31,25(OH)2D3对骨质疏松骨折作用增加肌力、提升神经肌肉协调性,预防跌倒促进骨形成与骨矿化预防骨折再次发生不影响骨重建,有利于促进骨折愈合骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第56页谢

谢!骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第57页骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第58页骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第59页骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第60页小结骨质疏松性骨折是由多原因综合作用所致1,25(OH)2D3刺激肠道对钙吸收,促进骨矿化1,25(OH)2D3刺激骨形成,增加骨基质蛋白形成1,25(OH)2D3增加肌肉协调性和力量预防跌倒1,25(OH)2D3直接抑制PTH分泌骨质疏松性骨折的特点和临床治疗第61页SimpsonRG.JbiolChem.1985:260-8282.1，25(OH)2D3作用机理促进肠钙吸收促进骨矿化刺激成骨细胞促进骨基质形成调整神经肌肉钙代谢神经肌肉协调性增加反馈抑制甲状旁腺促进骨形成增加骨密度降低骨折率降低跌倒倾向直接作用于甲状旁腺表面维生素D受体