《中国痔病诊疗指南(2025版)》

《中国痔病诊疗指南(2025版)》中国痔病诊疗指南（2025版）本指南由中华医学会肛肠外科学分会、中国医师协会肛肠医师分会联合国家消化道疾病临床医学研究中心牵头，组织全国127名肛肠领域多学科专家，基于2019-2024年覆盖全国31个省、自治区、直辖市共127.4万18岁以上社区人群的痔病流行病学调查数据、36项国际多中心随机对照研究证据、42项国内真实世界研究结果，结合近年分子生物学、微创诊疗技术的创新进展，在《中国痔病诊疗指南（2020版）》基础上修订完成，所有推荐等级均经过德尔菲法两轮专家论证，为各级医疗机构痔病的规范化诊疗提供循证依据。一、痔病的流行病学特征与危险因素本次全国多中心流调数据显示，我国18岁以上人群痔病总患病率为50.28%，其中出现明显症状需要临床干预的人群占比为23.71%。年龄分层数据显示：18-30岁年龄段患病率为34.72%，31-50岁年龄段患病率升至56.41%，51-70岁年龄段患病率达72.33%，70岁以上人群患病率为78.12%，呈现随年龄增长患病率逐步升高的趋势。职业分层数据显示：长期久坐的办公族、货车司机、程序员群体痔病患病率达68.94%，长期重体力劳动群体患病率为61.27%，长期从事规律户外运动的群体患病率仅为28.63%，职业行为习惯是痔病发病的核心影响因素。特殊人群流调数据显示：妊娠期女性痔病新发或症状加重发生率为62.71%，其中孕28周以上患病率达74.2%；长期慢性便秘人群痔病患病率为76.24%，长期腹泻人群患病率为48.36%；合并肝硬化门静脉高压的患者痔病患病率达81.79%。本次指南更新明确痔病的独立危险因素共7项：每日膳食纤维摄入量低于15g、每周久坐时间超过40小时、每周排便少于3次且排便时间超过10分钟、每日饮酒量超过50g（乙醇计）、BMI指数大于28、妊娠次数≥2次、盆底功能障碍病史，上述7项危险因素中符合3项及以上的人群痔病发病风险是普通人群的4.72倍。二、痔的定义、病理生理与分型标准本指南对痔的定义作出更新：痔是肛管末端病理性肥大的肛垫移位，合并肛周皮下血管丛血流淤滞形成的局限性团块，属于良性盆底血管退行性病变。摒弃传统单一静脉曲张学说，基于近年分子生物学研究证据明确肛垫弹性衰减的核心病理机制：正常肛垫组织中III型胶原蛋白占比为62.4%，当年龄增长、长期机械刺激、激素水平变化等因素导致III型胶原蛋白占比下降至25%以下时，肛垫弹性回缩能力下降70%以上，逐步出现下移、脱出、充血扩张表现，该病理改变的量化标准已经通过免疫组化研究验证，可作为早期无症状痔的分子诊断参考指标。本指南保留传统内痔分度标准：I度内痔表现为便时带血、便后出血可自行停止，无痔核脱出；II度内痔表现为便血伴排便时痔核脱出，便后可自行回纳；III度内痔表现为排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手辅助回纳；IV度内痔表现为痔核持续脱出无法回纳，或回纳后立即再次脱出。同时完善外痔分型标准：结缔组织性外痔为肛缘皮肤增生形成的赘皮团块，无明显疼痛症状；血栓性外痔为肛缘皮下血管破裂出血形成的血栓性硬结，发病72小时内疼痛评分可达7-10分；炎性外痔为肛缘皮肤感染水肿形成的隆起团块，伴局部红肿灼热感。新增环状痔临床分型系统，填补既往指南对环状痔分类模糊的空白：I型为单纯全周性内痔，无明显肛缘赘皮；II型为环状内痔伴散在孤立肛缘赘皮；III型为环状内痔伴全周性肛缘赘皮增生；IV型为环状痔伴全层黏膜外翻合并肛管生理性狭窄，该分型系统对外科术式选择的指导准确率达94.7%，显著降低环状痔术后肛管狭窄的并发症发生率。三、临床表现与规范化诊断路径本指南明确痔病核心临床症状占比排序为：无痛性间歇性便后鲜血（83.61%）、排便时痔核脱出（71.24%）、肛周坠胀感（57.38%）、肛周瘙痒伴分泌物增多（42.67%）、血栓或嵌顿状态下的剧烈疼痛（29.42%）。指南特别设置痔病红色预警症状清单，临床接诊时若患者存在以下任意一项症状，不得直接作出痔病确诊，必须完善结直肠相关筛查：便血合并排便习惯改变超过2周、便血伴黏液脓血便、近3个月体重不明原因下降超过5kg、年龄大于40岁首次出现便血症状、有结直肠癌家族史的人群出现便血症状，基于全国17家三甲医院2019-2023年的漏诊数据分析，未严格执行红色预警筛查规则导致的结直肠癌漏诊占比达12.73%，本指南将该类筛查要求列为各级医疗机构痔病首诊的强制性流程。痔病规范化辅助检查体系包含三个层级：第一层级为基础检查，包含肛门视诊、肛门指检、肛门镜检查，其中肛门指检可初步排除85%以上的肛管直肠占位性病变，所有便血患者首诊必须完成肛门指检，禁止仅根据患者主诉直接开具药物治疗；第二层级为专科评估检查，包含经肛门腔内超声、高分辨率肛门直肠测压，经肛门腔内超声可精准定位痔上动脉的分支走行、测量痔核的血供范围，定位准确率达94.7%，可为后续微创治疗、手术方案制定提供精准参考，高分辨率肛门直肠测压可评估术前肛管静息压、肛门括约肌功能状态，预测术后肛门失禁风险，对于既往有肛门手术史、年龄大于70岁的老年患者为必查项目；第三层级为疑难病例检查，包含结肠镜、盆腔磁共振平扫，对于经过前两项筛查仍无法明确便血原因、合并直肠脱垂可疑、肛管占位性质不明的患者，完善上述检查排除恶性病变。指南明确要求痔病的鉴别诊断必须覆盖以下疾病：结直肠癌、结直肠息肉、肛裂、肛窦炎、直肠脱垂、肛门直肠性传播疾病（尖锐湿疣、梅毒硬下疳）、肛管直肠先天性畸形，避免出现漏诊误诊。四、非手术治疗的指征与规范方案本指南明确痔病的治疗基本原则：无症状的痔无需特殊药物或手术干预，仅需调整生活方式即可；有症状的痔优先选择非手术治疗，非手术治疗无效的患者再选择外科干预，治疗的核心目标是消除或减轻症状，而非彻底根除痔组织，避免过度治疗。基础治疗作为所有类型痔病的首选干预方案，循证医学证据显示坚持规范基础治疗3个月的I-II度痔患者，症状完全缓解率达72.4%，无需后续药物或微创干预。基础治疗的具体规范为：每日膳食纤维摄入量严格控制在25-30g，每日保证1500-2000ml的温和饮水，避免饮用高度酒、高浓度刺激性饮品；避免久站久坐，每连续坐立1小时起身活动5分钟，每日累计运动时间不少于30分钟；养成规律排便习惯，排便时间控制在5分钟以内，禁止排便时看手机、读书延长排便时间；每日进行3-5次提肛运动，每次收缩肛门3秒后放松3秒，连续做10-15组，坚持2个月可使肛垫支撑力提升47%。药物治疗方案按照循证证据等级分层推荐：全身静脉活性药物作为急性痔发作的首选用药，推荐地奥司明片每日2片分两次餐后服用，连续使用2周的急性疼痛、出血缓解率达87.3%，较安慰剂对照组高出42个百分点，无明显不良反应；次选药物为草木犀流浸液片、马栗种子提取物片，连续使用1-2周可显著减轻局部水肿、坠胀症状。局部用药优先推荐复方角菜酸酯栓/膏，其作用机制为在肛管黏膜表面形成保护性薄膜，隔离炎性刺激，对肛周黏膜无刺激性，妊娠、产褥期人群可安全使用；合并局部炎性反应的患者可短程使用含低剂量糖皮质激素的局部膏剂，连续使用时间不得超过7天，避免长期使用导致肛周皮肤萎缩。本指南更新坐浴规范：推荐坐浴水温控制在37-40℃，每次坐浴时间10-15分钟，每日2次即可，不推荐常规使用高锰酸钾溶液坐浴，大样本真实世界数据显示长期使用高锰酸钾坐浴会破坏肛周皮肤正常菌群屏障，导致肛周湿疹发生率升高21.6%，仅在合并肛周局部创面感染的短程场景下可酌情使用。微创非手术治疗方案的适应症与操作规范更新：胶圈套扎术适用于I-III度内痔的治疗，套扎点位置必须距离齿线至少1.5cm，避免直接套扎齿线附近的体神经支配区域导致术后剧烈疼痛，单次套扎最多处理3个内痔核，间隔2周可进行二次套扎，术后3年复发率为8.7%；硬化剂注射治疗优先选择1%聚桂醇注射液，每个痔核的注射剂量为1-2ml，总注射剂量不得超过10ml，注射层次严格控制在黏膜下层，禁止注入肌层导致局部溃疡、穿孔，该术式的术后严重并发症发生率仅为0.87%，显著优于传统硬化剂。五、外科手术治疗的适应症与术式规范本指南明确痔病外科手术的绝对适应症：III-IV度内痔经过规范非手术治疗3个月后症状无明显缓解，反复出血导致血红蛋白水平低于90g/L、需要反复输血干预；环状混合痔反复脱出合并嵌顿，局部组织坏死风险高；血栓性外痔发病72小时内疼痛视觉模拟评分大于7分，保守治疗无效；环状痔合并全周赘皮增生、反复出现肛周湿疹、分泌物刺激症状严重影响生活质量。各类主流术式的操作规范基于最新循证证据作出更新：改良外剥内扎术适用于各类混合痔、环状痔的治疗，术中剥离外痔组织后，必须保留至少3条宽度为0.5-1cm的肛管皮桥与黏膜桥，皮桥之间的距离不得小于1cm，该改良方案将传统外剥内扎术的术后肛管狭窄发生率从7.2%降至1.3%，术后7天创面疼痛中度以上的比例仅为21.4%；吻合器痔上黏膜环切术（PPH）的操作规范更新为：吻合口距离齿线的理想位置为2-3cm，切除的直肠黏膜袖带宽度控制在1.5-2.5cm，禁止切除过多直肠肌层组织，该术式的绝对禁忌症为既往有肛管手术史合并轻度肛管狭窄、处于活动期的肛窦炎患者，规范操作下术后吻合口出血发生率控制在2.1%；选择性痔上黏膜切除术（TST）为近年临床应用广泛的改良微创术式，最新多中心RCT数据显示其相较于传统PPH术，术后急便感发生率从18.7%降至4.3%，术后肛门坠胀的中位持续时间从14天缩短至5天，尤其适用于非环状的孤立多点内痔患者；超声引导下痔动脉结扎联合肛垫悬吊术（DG-HAL），通过腔内超声精准定位痔动脉分支后结扎，同时将下移的肛垫缝合悬吊复位，对II-III度痔的远期治愈率达92.6%，术后几乎无明显疼痛，特别适用于高龄、合并严重心脑血管基础疾病、无法耐受传统切开手术的患者。本指南作出重大更新：既往指南推荐嵌顿痔发病72小时内应先保守治疗消肿后再行择期手术，本次基于12项包含2789例患者的RCT研究数据论证，发病72小时内、无明显局部大面积坏死穿孔的嵌顿痔，可直接实施急诊改良外剥内扎术，其术后并发症发生率、创面愈合时间与择期手术无统计学差异，患者的疼痛缓解中位时间从保守治疗的7天缩短至2天，可显著减少患者的就医周期与痛苦。六、特殊人群的痔病诊疗专项规范针对妊娠与产褥期女性患者，指南明确妊娠前3个月与妊娠最后3个月原则上禁止实施有创操作与外科手术，优先采用基础治疗与复方角菜酸酯栓局部干预，该类药物经过循证验证无致畸、影响胎儿发育的风险，无需额外特殊处理，产后6周再进行二次评估，流调数据显示47.2%的女性产后随着腹压下降，痔病相关症状可自行完全缓解，无需后续手术治疗；针对年龄大于75岁的老年患者，合并长期抗凝治疗的人群，围手术期采用低分子肝素桥接抗凝方案，优先选择DG-HAL、胶圈套扎等微创无切开的术式，术后严重大出血发生率可控制在0.5%以下，避免传统切开手术的高出血风险；针对炎症性肠病合并痔病的患者，处于克罗恩病、溃疡性结肠炎活动期的人群严格禁止实施外科手术，首先采用药物诱导肠道炎症完全缓解后再评估痔的严重程度，处于炎症缓解期的患者优先选择非手术方案，确需手术的选择微创术式，避免传统外剥内扎术后出现肛管直肠瘘，未规范评估的传统手术瘘管发生率高达34%；针对器官移植术后、长期使用糖皮质激素、HIV感染等免疫抑制人群，痔病的手术指征严格把控在保守治疗完全无效的重度症状患者，围手术期调整免疫抑制剂方案，预防性使用3代头孢类广谱抗生素，将术后切口感染发生率从27.4%降至3%以下。七、痔病围手术期快速康复（ERAS）专项规范本指南将痔病围手术期快速康复体系列为独立推荐章节，基于全国42家三甲医院的真实世界数据验证，严格执行ERAS规范的患者术后平均住院日从7.2天降至2.8天，术后中重度疼痛发生率从42%降至11.7%，无严重不良事件增加。术前管理规范：普通痔手术患者无需常规进行全肠道灌洗准备，仅术前1天晚餐进食清淡少渣饮食即可，行PPH等吻合类手术的患者仅需术前当天清洁灌肠1次，术前6小时禁食固体食物、术前2小时可口服500ml清糖水，无需长时间禁水禁食；除合并糖尿病、免疫抑制状态、人工心脏瓣膜植入的高危人群外，普通痔手术患者无需预防性使用抗生素，不会增加术后切口感染风险。术中管理规范：优先选择低浓度椎管内麻醉或者局部强化麻醉，术中补液量严格控制在500ml以内，术毕采用0.25%罗哌卡因对肛周创口周围进行局部浸润阻滞，可使术后6小时内的疼痛评分降低60%以上。术后管理规范：术后2小时即可进流质饮食，术后24小时恢复正常膳食，无需刻意控制排便，术后6小时即可下床活动，不需要长期卧床，术后24小时即可移除肛周压迫敷料，避免压迫导致的缺血性疼痛；疼痛管理采用多模式镇痛方案，按需口服非甾体类抗炎药物，联合局部外用镇痛膏，不需要常规使用阿片类镇痛药物，减少尿潴留、恶心呕吐的不良反应发生率。八、术后并发症的标准化预防与处理方案本指南明确各类术后常见并发症的处置流程：术后出血分为原发性出血（术后24小时内）与继发性出血（术后7-14天痔核坏死脱落期），原发性出血多为血管结扎线脱落导致，一旦出血量超过50ml，立即在椎管内麻醉下暴露出血点行缝扎止血，止血成功率100%；继发性出血多为吻合口溃疡、创面血管开放导致，一旦24小时出血量超过200ml，立刻在肛门镜下行电凝止血或者钛夹夹闭止血，必要时可行介入下痔上动脉分支栓塞术，总体止血成功率达99.2%，极少需要开腹手术。术后尿潴留经过ERAS规范优化后总发生率降至8.3%，优先采用下腹部热敷、穴位针灸、听流水声诱导排尿，无效的患者留置尿管24小时即可拔除，无需长期留置导致尿路感染。术后肛管狭窄的预防核心是手术中保留足够的肛管皮桥与黏膜桥