成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤分阶段治疗指南（2026版）

成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤分阶段治疗指南（2026版）【摘要】成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤是一类由高能量暴力所导致的复杂损伤，常同时累及骨、血管、神经及软组织，具有伤情危重、并发症发生率高及治疗难度大的特点。目前针对该类损伤，不同医疗机构在损伤控制、骨折固定、软组织重建及康复策略方面存在较大差异。为规范成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤的临床诊疗流程、提高救治水平，由中华医学会创伤学分会联合湖北省医学会创伤学分会及中华医学会骨科学分会外固定与修复重建学组组织创伤骨科、烧伤科、急诊外科及显微外科等多学科专家，基于循证医学原则，制订《成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤分阶段治疗指南（2026版）》。本指南围绕院前急救、急诊损伤控制、修复期骨皮整合及康复期功能重塑4个阶段提出10条核心推荐意见，为各级医疗机构相关科室医师提供科学、规范、可操作性强的诊疗参考，辅助临床决策，促进救治流程规范化，以期改善患者肢体功能和长期预后。【关键词】骨折；多处创伤；软组织损伤；外科皮瓣“多发骨创伤”主要为四肢两处或两处以上骨折、脱位或骨关节损伤，不同于涉及多个解剖区域并伴全身炎症反应、休克、凝血障碍或器官功能障碍等生理失代偿的“多发伤（polytrauma）”［14］。成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤是一种严重的肢体损伤［56］，是四肢发生两处或两处以上的骨、关节及周围软组织损伤，严重破坏骨骼与关节结构，常合并皮肤及皮下组织在牵拉、剪切或碾压暴力作用下与深筋膜、肌肉或骨性结构发生完全或部分分离，可表现为开放性撕脱或闭合性潜行剥离。由于骨折或骨关节不稳定、软组织缺损、污染、潜在腔隙形成及血运障碍常同时存在，其治疗需兼顾骨稳定重建与软组织修复，是创伤骨科领域具有挑战性的临床问题。多中心流行病学研究结果表明，合并皮肤脱套伤者约占成人四肢多发骨创伤的20%，其病死率为2.0%，截肢率为3.9%［7］。目前，针对成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤，不同医疗机构及医师在损伤控制时机、清创策略、骨折固定方式、血运重建、软组织覆盖及康复路径等方面仍存在差异，从而导致治疗方案难以标准化，总体临床疗效差异较大，无法满足临床同质化诊疗需求［8］。为规范成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤的临床诊疗流程、提高救治水平，由中华医学会创伤学分会联合湖北省医学会创伤学分会及中华医学会骨科学分会外固定与修复重建学组组织创伤骨科、烧伤科、急诊外科及显微外科等多学科专家，基于现有最佳循证医学证据，遵循损伤控制及分阶段修复原则，制订《成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤分阶段治疗指南（2026版）》（以下简称“本指南”）。本指南围绕院前急救、急诊损伤控制、修复期骨皮整合及康复期功能重塑4个阶段提出10条核心推荐意见，为各级医疗机构相关科室医师提供科学、规范且具可操作性的诊疗依据，以辅助临床决策，促进救治流程规范化，以期改善患者肢体功能和长期预后。1指南制订流程1.1指南发起单位本指南由中华医学会创伤学分会及湖北省医学会创伤学分会提出立项申请，出于规范成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤患者临床诊疗的目的，依据中华医学会《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版）》［9］制订本指南。本指南的制订符合美国医学科学院与世界卫生组织指南制订手册对于临床实践指南构建的概念与过程框架［1011］。1.2组建指南工作组指南工作组于2024年3月成立并依次组建指导委员会、专家组、秘书组及外审专家组共4个工作组。指导委员会：由12名创伤骨科领域专家构成。主要工作任务包括：（1）确定指南的主题和大纲；（2）组建指南专家组、秘书组及外审专家组，并管理利益冲突声明；（3）制订指南工作的流程安排；（4）批准指南的发表和推进指南的出版与推广。专家组：在综合考虑地域代表性因素的前提下，由124名专家组成，主要由创伤骨科、烧伤科、急诊外科及显微外科领域的专家组成，所有成员为全国各省（直辖市、自治区）相关领域的一线专家，涉及单位应覆盖全国70%的省份。主要职责：（1）审核指南定义的临床问题；（2）就草拟的推荐意见予以表决；（3）对拟定的指南全文提出修改意见并确定终稿。秘书组：由9名创伤骨科的医师组成。主要职责：（1）完成指南注册；（2）撰写指南计划书并投稿；（3）将临床问题规范化并组织问卷调查；（4）起草、修订和完善指南；（5）组织线上或线下的指南会议。外审专家组：由5名从事指南相关研究且与本指南无利益冲突的专家组成。核心任务包括：（1）评估临床实践指南所涉及的问题及推荐意见的科学性与适用性；（2）对重要决策作出最终抉择。1.3指南注册本指南在国际实践指南注册透明化平台完成注册，注册号：PREPARE2025CN1643，并在正式制订前已提交完整的计划书。该平台未见与本指南主题相同或相关的注册记录。1.4利益冲突声明与处理参与本指南编制工作的所有成员，须就自身利益关联情况进行声明，填写并签署利益冲突声明表。秘书组须对所有成员是否适合参与本指南编制工作进行综合评估。所有作者均已作出声明，不存在任何利益冲突。本指南的编制工作主要依靠国家重点研发计划及国家自然科学基金项目的经费支持，经费主要用于专家咨询服务和会议组织工作。1.5临床问题与结局指标的收集与确定临床问题的调研与确定严格遵循循证指南制订规范。首先，通过专家函询及问卷调研，系统征集创伤骨科领域专家在成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤诊疗过程中的关键疑点与争议点；经初步整理与归纳，共凝练出10个核心临床问题。随后，指南专家组围绕这些问题开展多轮论证，全面检索并系统评价相关研究证据，依据证据等级及临床适用性进行分析整合。在此基础上，结合专家临床经验与共识，最终形成具有循证依据的推荐意见。1.6指南适用范围本指南适用于各级医疗机构创伤骨科、烧伤科、急诊外科等相关科室，供临床医师处理多发骨创伤伴皮肤脱套伤患者时参考使用。目标人群为四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤的成年患者。排除情形：（1）合并严重颅脑损伤，如颅内出血、弥漫性轴索损伤、颅骨骨折伴脑疝风险等，需优先接受神经外科干预的患者。颅脑损伤未稳定时，早期骨折固定可能加重继发性脑损伤［12］。（2）合并严重胸腹损伤，包括肺挫伤伴呼吸衰竭、连枷胸、肝脾破裂出血、开放性腹部损伤等，需紧急胸腹手术或重症监护的患者。胸腹损伤患者需先完成复苏及损伤控制手术，骨科处理应延迟至生命体征平稳后［13］。1.7文献检索过程按照目标人群、干预方式、对照、结局、研究类型（PICOS）原则构建临床问题，系统性检索相关临床问题证据，经各小组讨论后审定。以“multiplefractures”“multiplebonetrauma”“extremityfractures”“deglovinginjury”“stagedtreatment“”damagecontrolorthopedics”“flapreconstruction”“negativepressurewoundtherapy”“evidencebasedmedicine”和“多发骨折”“多发骨创伤”“四肢骨折”“脱套伤”“分阶段治疗”“损伤控制骨科”“皮瓣修复”“负压封闭引流”“循证医学”等作为关键词，分别检索PubMed、EmBase、WebofScience、Sinomed、CochraneLibrary、中国知网、万方数据知识服务平台、维普等数据库。检索时限为建库至2026年5月。文献纳入标准：（1）成人多发骨创伤伴皮肤脱套伤诊疗的临床研究，包括系统评价、Meta分析、随机对照试验（RCT）、队列研究、病例对照研究、病例报告等；（2）成人多发骨创伤伴皮肤脱套伤诊断和治疗相关综述、临床指南、专家共识或著作等；（3）有明确研究结果且为定量资料。文献排除标准：（1）内容重复；（2）无法获取全文。优先检索5年内的系统评价、Meta分析及RCT。当最新证据不足或证据水平较低时，检索发表5年以上的系统评价、Meta分析、RCT、队列研究、病例对照研究等。共检索文献306篇，排除重复文献89篇，根据文献纳入和排除标准、文献评价及补充指南相关问题需要，最终引用文献112篇，其中英文75篇，中文37篇。1.8证据质量与推荐强度分级本指南采用证据推荐分级评估、制订与评价（GRADE）体系［14］。对证据质量和推荐强度进行分级（表1、2）。秘书组依据检索证据的质量拟定推荐意见决策表，包括推荐意见、依据、证据等级等信息。形成推荐意见决策后，通过3轮德尔菲法（同行评审、网络函评和线下会议），对推荐意见进行投票，参照GRADE体系形成共识，并给出相应推荐意见强度：强推荐（需获得90%~100%专家认可）、弱推荐（需获得70%~89%专家认可）。最后确定纳入指南的10条推荐意见（表3）。1.9推荐意见外审及批准秘书组在形成最终版指南草案后，先进行外审专家组的同行评审，秘书组根据外审专家的意见进行汇总与整合，修订部分推荐意见，并提交指导委员会进行最终审核，经审定与批准后发布。1.10指南发布、更新及修订本指南中文全文发表于《中华创伤杂志》，并计划在3~5年内根据临床问题的增补情况及证据更新情况，适时对本指南的推荐意见进行补充和更新。1.11指南推广本指南发布后，将依托中华医学会创伤学分会、湖北省医学会创伤学分会及相关医学平台，同步推出全文与结构化解读；并联合医院信息部门推动其纳入医疗服务流程；同时衔接区域医疗质量管理要求，扩大指南的适用范围。通过建立推广与监测机制，持续收集临床应用中的问题与反馈，促进本指南的动态更新与优化。2成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤分阶段治疗推荐意见科学诊断与规范治疗是决定此类合并损伤预后的核心因素。精准评估骨折、脱套伤及软组织损伤，能显著降低漏诊风险；通过院前急救、急诊损伤控制、修复期骨皮整合及康复期功能重塑4个阶段干预可有效控制感染、修复骨与软组织、降低并发症发生率，显著改善保肢结局与肢体功能恢复水平。2.1院前急救阶段2.1.1现场损伤控制推荐意见1：急救现场需对开放性及闭合性外伤实施止血与包扎和适当固定处理（推荐强度：强）。共纳入文献证据4项，均为A级证据［1518］。现场急救时，迅速有效的止血是首要任务。在生命体征未平稳期间，可同步实施以下初步处理：对于开放性脱套伤，应立即对受伤肢体进行妥善止血、包扎及牢固的临时固定，以防止伤情进一步加重。针对活动性出血，首选加压包扎止血法，采用无菌敷料或清洁布料持续按压创面，直至出血得到有效控制［15］。若加压包扎效果不佳，可考虑应用止血带，但须严格遵循操作规范：准确记录止血带使用时长，并每隔1h松解1~2min，以避免因长时间缺血导致肢体远端组织坏死［16］。对于闭合性脱套伤高风险患者，即使皮肤无破损，也需对肿胀肢体进行弹性加压包扎（避免包扎过紧影响血运）与临时制动，防止肢体活动加重皮下组织与深筋膜的进一步剥离，同时减少骨折端异常活动对皮下血管的二次损伤。现场或转运时，可根据损伤部位和条件选择夹板、石膏托、支具或充气固定装置等进行临时制动，固定范围应包括骨折近端和远端的相邻关节，包扎及固定应松紧适度，避免压迫创面、撕脱皮瓣或影响远端血运［17］。加压包扎后应动态观察患肢肿胀、皮温、皮肤颜色、远端动脉搏动及感觉运动功能，避免包扎过紧导致血运障碍或诱发骨筋膜室压力升高［18］。对于开放性脱套伤或污染创面，固定前不宜反复探查或强行复位，外露骨和撕脱组织应以无菌敷料覆盖保护，待具备手术条件后进一步清创、复位及固定。2.1.2院前急救处理与管理推荐意见2：患者入院前应详细了解外伤史，并进行仔细的生命体征监测和体检，积极纠正休克，待生命体征平稳后，再行骨折及皮肤脱套伤的后续处置（推荐强度：强）。共纳入文献证据12项，其中A级证据1项［19］，B级证据5项［2024］，C级证据3项［2527］，D级证据3项［2830］。成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤多由撞击、机械绞压、高处坠落等高能量创伤所致，开放性损伤较闭合性损伤更为常见［2528］，下肢尤其胫前区等骨性结构表浅、软组织覆盖相对薄弱的部位是主要受累区域［21］。接诊时应重点了解致伤机制、受伤时间、损伤部位、污染情况、院前止血及复苏措施，并注意识别长轴牵拉或碾压等暴力导致的“袖套样”撕脱伤。由于此类损伤常合并失血性休克及呼吸循环障碍，初诊、转运及治疗过程中应持续监测心率、血压、呼吸频率、脉搏血氧饱和度（SpO₂）、意识状态［格拉斯哥昏迷评分（GCS）］、体温及尿量等指标［30］。患者出现心率明显增快（>120次/min）、收缩压下降［<90mmHg（1mmHg=0.133kPa）］、意识改变、SpO₂下降或呼吸异常时，提示可能存在休克或呼吸循环不稳定，应遵循“先救命、后保肢”的原则，优先评估并处理危及生命的损伤，及时启动损伤控制性复苏，并根据失血程度和凝血状态实施必要的输血治疗［22］。在生命体征稳定或复苏同步进行时，应检查患肢有无活动性出血、远端动脉搏动、毛细血管充盈时间、皮温、皮肤颜色、感觉及运动功能，以判断肢体血供、神经功能及软组织活力，并在诊疗全过程中动态复查。在稳定患者生命体征后，应行详细的体检，重点评估皮肤及皮下组织撕脱的范围和深度、创面污染程度、组织活性及皮肤血供情况，观察皮肤颜色、温度、张力、水疱、擦挫伤、瘀斑、波动感和皮肤活动度改变［2021］。对于皮肤完整但存在局部肿胀、波动感、皮肤活动度异常或迟发性瘀斑者，应警惕闭合性脱套伤（MorelLavallée损伤），并结合致伤机制、动态体检及影像学检查综合判断［29，31］。应尽快将患者转运至具备综合救治能力的医疗机构。转运途中需确保已实施的临时固定牢固有效，并持续监测呼吸、心率、血压等生命体征，确保转运过程安全。患者抵达急诊室后，须立即系统评估其全身状况，对于已发生休克或存在休克风险的患者，应迅速启动抗休克治疗：建立多条静脉通路，快速进行液体复苏以补充血容量，必要时及时输注血液制品，以维持有效循环血量、稳定血流动力学状态［19，2324］。建议首先使用等渗晶体溶液进行液体治疗，限制使用胶体溶液。在有条件的情况下，对于存在大量输血可能性的患者，尽早使用2U血浆，并尽快衔接大量输血治疗。但需注意，出血未能得到有效控制前，应减少复苏液体量、注意维护凝血功能，在降低病死率的同时，还可以显著降低复苏用血量。对于出血未能得到有效控制的创伤失血性休克患者，建议采用允许性低血压的液体复苏策略：无颅脑外伤患者维持收缩压在80~90mmHg。复苏应以缩短确定性止血手术的等待时长为根本目的［30］。应启动多学科协作诊疗机制，组织创伤骨科、烧伤科、急诊科、显微外科等相关专科医师在30min内进行联合会诊，共同对患者伤情进行全面评估，并据此制订系统性的初步治疗方案［32］。针对四肢骨折，可根据损伤类型及软组织条件，选择石膏外固定或外固定支架等适宜方式对骨折端进行有效制动，以达到稳定骨折、缓解疼痛并防止断端异常活动造成二次损伤的目的。对于已确诊的闭合性脱套伤患者，骨折固定时需避免外固定装置直接压迫脱套伤肿胀区域。2.2急诊损伤控制阶段2.2.1影像学检查推荐意见3：通过血管超声、CT血管造影（CTA）与数字减影血管造影（DSA）等影像学检查，判断患处组织的血供与活力，为后续治疗提供临床决策依据（推荐强度：弱）。共纳入文献证据9项，其中A级证据1项［33］，B级证据3项［3436］，D级证据5项［3741］。成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤需重点评估皮肤软组织活力、骨折形态、血管完整性及潜行分离腔隙［15］。单纯体检主观性较强，需结合影像学及组织灌注检查进行综合评估［38］。影像学检查需依据患者病情分层选择。急诊首选床旁超声，快速筛查局部积液、血肿及皮下潜行分离腔隙［3940］。入院后常规行X线检查，明确骨折部位与分型，并采用GustiloAnderson开放性骨折分型进行标准化损伤评估。对于复杂骨折、关节内骨折、粉碎性骨折或可疑骨缺损患者，需进一步完善CT+三维重建检查，明确骨折移位程度、有无异物残留及软组织受累范围。对于疑似血管损伤者，需常规评估肢体近端动脉搏动、皮温、毛细血管充盈状态及肢体灌注情况，优先采用血管超声完成初步筛查［24，33］。彩色多普勒超声可评估主干及穿支血管连续性、管径、血流方向及流速，明确有无血管离断、血栓形成、假性动脉瘤及动静脉瘘等病变［37］。超声结果异常或临床高度怀疑血管损伤时，需进一步行CTA或DSA检查以明确诊断［35］。组织灌注评估可辅助判断皮肤及皮瓣活力。吲哚菁绿荧光血管造影（ICGA）可动态显示浅表血管及皮瓣穿支灌注状态，适用于术前规划、术中即时评估及术后再灌注监测［34］。由于ICGA受设备、造影剂剂量、成像时间、组织厚度、循环状态及判读阈值影响，且目前缺乏统一量化标准，检测结果应结合临床体征、创面情况及动态复查综合判读。设备条件允许时，可优先采用ICGA评估浅表穿支灌注；临床亦可根据条件选择组织SpO₂监测、多普勒超声、CT等手段行辅助灌注评估［41］。疑似闭合性脱套伤者，需结合致伤机制、局部肿胀、波动感、皮肤活动度异常及影像学表现综合判定。床旁超声为首选筛查手段，可有效识别皮下与深筋膜间液性暗区，并初步评估潜行剥离范围［36，39］。对于超声显示不清、损伤范围较大或需精细化术前评估的患者，建议行MRI检查，精准显示积液范围、血肿分期、包膜形态及其与周围神经血管的毗邻关系［35，39］。CT可辅助观察软组织窗改变，不建议作为闭合性脱套伤一线诊断手段。2.2.2清创与创面初期处理推荐意见4：患者进入急诊室后，对于污染严重、合并重要血管损伤、出现急性骨筋膜室综合征（ACS）临床表现或属于高能量开放性骨折的患者，应遵循彻底清创的原则，争取在伤后6~8h的“黄金窗口期”内完成清创手术（推荐强度：强）。共纳入文献证据8项，其中A级证据2项［4243］，B级证据2项［4445］，D级证据4项［4649］。对开放性创面应进行初步清创，使用生理盐水冲洗以去除明显污染物（如泥沙、异物等），同时避免因过度操作加重组织损伤。清创过程需遵循以下原则：彻底清除污染及失活组织（包括粉碎性骨折出现的游离骨块、坏死皮肤、脂肪组织与肌肉），必要时应适当扩大切口以充分显露深部结构，便于全面评估组织损伤情况；术中操作需注意保护重要神经与血管。清创后应根据骨折类型及软组织条件，选择适宜的临时固定方式。此外，需系统评估创面组织的血流灌注状态，为后续判断是否及何时采用皮瓣移植等手术重建软组织活力提供依据［42］。对于污染严重、合并重要血管损伤、出现ACS临床表现，或者属于高能量开放性骨折患者，应遵循早期彻底清创的原则，争取在伤后6~8h的“黄金窗口期”内于手术室完成清创［45］。这一窗口期对于控制细菌增殖、减少毒素吸收及降低感染风险具有重要意义。当患肢软组织发生广泛性缺血坏死、保肢治疗无法恢复有效血运或功能时，可考虑实施截肢术［44，46］。在伤后6~8h的清创“黄金窗口期”，污染伤口的细菌尚未侵入组织深部，经过彻底清创缝合，绝大多数患者可获Ⅰ期愈合。伤后超过8h，感染风险增大。但在伤后24h内，有效使用抗生素的情况下也可进行清创。超过24h的污染伤口，已有细菌侵入深部组织，原则上不应彻底清创，但应简单清除明显坏死的组织及异物，建立通畅的引流，留待Ⅱ期处理。除污染时间外，污染程度也是重要因素，污染程度越重，感染概率越高。对于闭合性脱套伤，非手术治疗仅适用于腔隙容积<50ml、无分隔、超声提示无活动性出血、无骨折的轻症患者［43，47‑48］。严格制动、加压包扎、抬高患肢，根据污染风险评估决定是否预防性使用抗生素，每周2次床旁超声复查；若腔隙增大、出现脂肪液化、腔隙容积≥50ml、有分隔或合并血肿等情况，立即转为有创干预；微创穿刺引流联合负压伤口治疗（NPWT），超声引导下精准穿刺，彻底抽吸血肿及液化脂肪，生理盐水反复冲洗腔隙，置入引流管行持续NPWT（负压值建议为80~120mmHg），留置3~7d；对于合并多发骨折者，同期优先选择外固定装置行骨折临时固定，避免Ⅰ期内固定物置入增加感染风险；手术切开清创适用于合并活动性出血、皮肤进行性坏死、ACS高风险，或者腔隙巨大、分隔严重无法通过微创引流完成的患者［49］。沿肢体纵轴切开，彻底清除血肿、失活脂肪及坏死组织，充分松解分隔，保护真皮下血管网，止血后留置引流或行NPWT覆盖。对于合并骨折者，同时完成临时或确定性固定。2.3修复期骨皮整合阶段2.3.1四肢骨折固定推荐意见5：入院后，应尽早将患者转至骨科，遵循“先固定骨折，再修复血管与软组织”的原则，对四肢骨折进行固定（推荐强度：强）。共纳入文献证据6项，其中A级证据4项［5053］，B级证据2项［5455］。早期对四肢骨折进行有效固定有助于避免断端异常活动对周围软组织造成继发性损伤。尤其对于合并有四肢骨折的皮肤脱套伤患者，需尽早固定。外固定支架适用于绝大多数开放性和闭合性骨折的初期临时固定，尤其在需遵循损伤控制原则的情况下（例如开放性胫腓骨ⅢC型骨折或全身情况不稳定的骨折伴皮肤脱套伤合并伤患者），其能够快速稳定骨折并便于创面处理［5355］。外固定转为内固定的时机应结合全身情况、感染控制、创面闭合、软组织条件及炎症指标综合判断。一般可在感染得到有效控制、创面闭合或软组织覆盖稳定后2~4周，经评估局部软组织条件良好、炎症指标恢复正常或明显下降后实施［52］，钢板固定可用于外固定稳定后需进一步获得解剖复位和加强固定的四肢骨折，髓内钉可用于GustiloAndersonⅠ型、Ⅱ型及部分ⅢA型下肢开放性骨折和闭合性骨折［26］。然而，需注意的是，外固定支架位置不当可能影响后期皮瓣转移、血管吻合及软组织重建操作。因此，早期置架时应由创伤骨科、显微外科或烧伤整形团队共同评估固定构型和后续重建路径［5051］。2.3.2创面分型和修复推荐意见6：评估创面状况，采用GustiloAnderson开放性骨折分型对不同创面进行分型，采取相应的修复措施（推荐强度：强）。共纳入文献证据9项，其中A级证据4项［5659］，B级证据5项［6064］。住院期间，完成对创面的全面评估，包括测量创面大小、判断创面深度、观察创面基底情况、确定有无深部组织外露，可采用GustiloAnderson开放性骨折分型作为创面分层管理的核心依据，该分型综合评估了创面大小、污染程度、软组织损伤范围及骨损伤情况，能够准确预测感染风险并指导创面修复策略的选择（表4）。本指南参考GustiloAnderson开放性骨折分型，将创面分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，其中Ⅰ、Ⅱ型为轻至中度损伤，创面污染较轻，仅局部软组织挫伤，无广泛皮下潜行脱套，骨质不外露，清创后可直接缝合或植皮修复；Ⅲ型属于高能量损伤，存在皮下潜行分离腔隙，局部骨质外露，残留软组织可临时覆盖创面，需负压预处理后Ⅱ期植皮；Ⅳ型为重度高能量撕脱、碾压损伤，皮肤筋膜大面积缺损且骨质广泛外露，单纯骨质外露者采用皮瓣覆盖，合并主干血管损伤需同期行血管重建联合皮瓣修复。Ⅰ型及Ⅱ型创面：对于污染较轻、清创后组织活性良好，且未伴骨、肌腱、神经或血管外露的GustiloAndersonⅡ型损伤，可在骨折稳定处理基础上选择Ⅰ期闭合或Ⅰ期软组织修复。伴皮肤脱套伤者，可根据撕脱皮肤或皮瓣的血供情况，选择去脂后原位回植、直接对位缝合或修整为含真皮下血管网的复合组织单元后回植，无明显感染风险、创缘水肿消退且皮肤张力允许时，可考虑直接缝合［57］。但需注意对合精准，避免缝合张力过大影响愈合。对于面积较大的创面，在评估撕脱皮瓣血供良好的情况下，可将其加工为包含皮片、真皮下血管网皮瓣与皮瓣的复合组织单元，进行原位回植以优化重建效果［56］。根据撕脱皮瓣的血供梯度分布特点，可将其自近端蒂部至远端划分为3个功能区域：近端蒂部区域血供基本保留；中段为相对缺血区，常伴有血管内膜损伤与微血栓形成；远端则为绝对缺血区，组织损伤与微循环障碍最为显著。因此，对于不完全性皮肤撕脱的GustiloAndersonⅡ型开放性四肢骨折合并皮肤撕脱伤，可基于上述血供分区进行阶梯式修复：将血供相对完好的近端皮瓣修整为带蒂皮瓣；将中度缺血的中段区域修剪并制成真皮下血管网超薄皮瓣；而严重缺血的远端皮肤则修薄为中厚或全厚皮片。通过将这三部分组合为“皮片—真皮下血管网薄皮瓣—带蒂皮瓣”复合组织单元进行回植，可实现血供重建与创面的有效覆盖［60］。Ⅲ型创面：对于软组织可覆盖骨折端的GustiloAndersonⅢA型开放性四肢骨折合并皮肤撕脱伤，清创后若出现肌腱或骨外露，单纯植皮难以实现软组织有效覆盖与功能重建，此时需采用局部皮瓣、轴型皮瓣、交腿皮瓣或游离皮瓣等修复方式［58，64］。局部及轴型皮瓣虽无须显微外科吻合，但存在皮瓣坏死、静脉回流障碍及外形臃肿等风险。在受区缺乏合适血管的条件下，交腿皮瓣可作为保肢治疗的可行选择，但患者需承受肢体固定期间的不便，且需Ⅱ期手术断蒂。Ⅳ型创面：对于GustiloAndersonⅢB及ⅢC型开放性四肢骨折合并皮肤撕脱伤，在完成骨折、血管及神经损伤的初期修复后，建议采用皮瓣技术覆盖创面［63］，并应根据缺损部位、大小及周围组织条件选择合适的皮瓣类型［59，62］。在创面污染或组织活性尚不能确定而无法同期完成覆盖时，可采用NPWT、异种皮或其他生物性材料进行短期桥接，但不应延误确定性软组织重建。合并骨缺损或深部死腔者，可使用载抗生素材料进行局部死腔管理；对于仍具有利用价值的撕脱皮肤，可在彻底清创并去除皮下脂肪后制备为全厚或中厚皮片，用于血运良好且无深部重要组织外露的浅表残余创面；对于骨、肌腱、内固定物、血管或神经外露者，单纯植皮不能替代皮瓣覆盖［61］。2.3.3合并主干血管损伤的四肢骨创伤伴皮肤脱套伤的处理推荐意见7：在确保患者生命体征平稳后，应在骨折固定后尽早行血管修复（推荐强度：弱）。共纳入文献证据15项，其中B级证据6项［6570］，C级证据5项［7175］，D级证据4项［7679］。合并主干血管损伤时，治疗目标应从“先完成骨折固定”转向“尽快恢复远端有效灌注并保证后续修复安全”。原则上应尽量将损伤至再灌注时间控制在6h内［65］。治疗顺序需根据肢体缺血程度、骨折稳定性、污染程度及患者全身生理状态综合决定。对于骨折端明显不稳定、可能影响血管吻合安全或造成修复后血管再损伤者，可先行快速临时外固定，再行确定性血管修复；对于远端缺血严重、休克状态尚未完全纠正或预计骨折固定及清创耗时较长者，应优先采用临时性血管转流技术暂时恢复远端灌注，随后同期或分阶段完成清创、骨折稳定、筋膜室减压和确定性血管重建［6667］；对于缺血时间超过6h者，不应仅依据时间因素放弃保肢，应综合评估肌肉活力、神经功能、污染程度、缺血再灌注风险、全身生理状态及患者意愿［76］。对于合并主干血管损伤的四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤，在修复主干血管血供的同时需兼顾软组织及骨缺损的重建。合并尺动脉损伤的脱套伤可以考虑骨皮表层环绕髂动脉穿支皮瓣，其蒂部血管可作为血流桥接重建尺动脉血供，同时皮瓣携带的髂骨可修复骨缺损、软组织部分可覆盖创面［77］。合并手足部血管神经受损的脱套伤，则可使用浅层回旋肌髂动脉穿支皮瓣进行背足即时重建及多趾血管再生［71，78］。下肢脱套伤合并主干血管缺损时，可通过腹壁下动脉穿支皮瓣以血流桥接形式吻合于受损区主干动脉近远端之间，在提供软组织覆盖的同时恢复远端肢体血供，避免截肢［79］。上述皮瓣的优势在于其蒂部血管口径与肢体主干血管匹配良好，可在桥接主干血流的同时携带血供丰富的骨组织，并根据缺损类型灵活调节软组织截取面积大小。根据血管损伤的不同类型，应采取相应的修复策略：若为内膜损伤合并血栓形成，需切开取栓并切除损伤段血管后进行无张力端端吻合；对于管壁部分破裂者，可清创后行血管修补术或无张力吻合；血管完全离断且断端无缺损时可行端端吻合，若存在缺损则需采用自体静脉移植桥接［68］。当血管缺损且缺乏良好软组织覆盖时，可选用血流桥接皮瓣（利用皮瓣血管蒂桥接受损主干血管近、远端，在恢复远端肢体灌注的同时完成软组织覆盖的一类重建方式）或静脉移植联合肌（皮）瓣覆盖［69］；若血管损伤严重伴大面积软组织撕脱，可将健侧肢体血管转位至患侧以维持远端血供［70］，待软组织条件改善后Ⅱ期行血管重建，或者采用携带主干动、静脉的轴型皮瓣制成皮管，跨损伤区域移植以桥接血流［7273］。对于缺血时间超过6h的患者，可采用临时性血管转流技术暂时恢复远端灌注，同期进行清创、探查及骨折固定等操作［7475］。2.3.4并发症防治推荐意见8：应在围术期持续开展并发症风险评估与综合管理（推荐强度：强）。共纳入文献证据13项，其中A级证据4项［8083］，B级证据5项［8488］，C级证据3项［8991］，D级证据1项［92］。感染：成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤的感染防治应区分伤后早期感染风险控制和术后感染监测。伤后早期感染风险主要与创面污染、组织失活、血供破坏、死腔形成、开放性骨折严重程度及清创延迟等因素相关。此阶段应重点评估污染程度、坏死组织范围、血运状态及死腔情况，尽早实施充分清创、去除异物和失活组织、合理引流及规范抗菌药物预防［81，84］。GustiloAndersonⅢ型开放性骨折、严重软组织污染、血管损伤、糖尿病、吸烟及免疫功能低下等患者属于感染高危人群，应加强动态监测。术后感染包括创面感染、植皮或皮瓣下感染、深部软组织感染及骨折相关感染。术后随访中应动态观察创面渗液、脓性分泌物、红肿热痛、皮瓣颜色和张力变化、伤口裂开、窦道形成及全身发热等表现，并结合白细胞计数、C反应蛋白、红细胞沉降率等炎症指标综合判断［85］。伤后或术后2周内出现脓性分泌物、局部红肿、疼痛加剧、创面恶臭、皮瓣下积液或发热，应警惕早期感染。怀疑深部感染或骨折相关感染时，应在清创或再次手术过程中获取多份深层组织标本进行细菌培养及药敏试验；若至少2份独立深部组织或置入物周围标本培养出相同病原体，或术中见脓液、窦道/伤口裂开与骨折或内固定物相通，可作为骨折相关感染的重要诊断依据［80，8889］。对于严重感染、软组织坏死性进展、血供无法恢复或保肢后难以获得有效功能者，应由至少2名高年资外科医师联合多学科团队评估截肢必要性，并充分考虑患者全身情况、肢体功能预期、心理状态及患者和家属意愿［26］。骨折延迟愈合与不愈合：骨折延迟愈合和不愈合主要发生于术后及随访期，应以早期风险识别和预防为主。高能量开放性骨折、严重软组织损伤、骨缺损、感染、血供障碍、固定不稳定及反复清创均可增加骨折延迟愈合或不愈合风险。系统性危险因素包括吸烟、糖尿病、肥胖、营养不良、酗酒及长期使用影响骨代谢的药物等。术后定期行X线检查，必要时结合CT评估骨折端接触、骨缺损、骨痂形成及内固定稳定性；对于合并感染或软组织覆盖不良者，应同步评估感染控制和局部血运状态。针对高危患者，应优化固定稳定性、控制感染、改善软组织覆盖和局部血供，并严格管理可改变的危险因素，如戒烟、控制血糖、改善营养状态及纠正贫血或低蛋白血症［90］。皮肤坏死、植皮失败与皮瓣坏死：皮肤及软组织坏死可发生于伤后早期，也可发生于术后植皮或皮瓣修复后。伤后早期应重点识别撕脱皮肤血供障碍、持续压迫、潜行腔扩大、血肿形成及ACS风险［82，86］。皮肤颜色暗紫或苍白、紫色网状斑纹、水疱、张力明显升高、疼痛加重、感觉减退、毛细血管充盈异常或皮温下降，均提示组织灌注不足或坏死风险增加［83］。处理原则包括解除压迫、恢复血供、充分引流血肿或潜行腔、必要时行筋膜室切开减压，并在清创过程中彻底去除失活组织。术后应重点监测植皮成活、皮瓣灌注和皮瓣下积液或血肿［87］。皮瓣颜色变暗或苍白、皮温下降、毛细血管反应异常、针刺出血不良、张力升高、进行性肿胀或渗液增多，应警惕静脉回流障碍、动脉供血不足或皮瓣坏死［92］。处理应根据病因选择减压、清除血肿、改善血流、再次清创、NPWT或Ⅱ期软组织重建。对于存在严重污染、广泛脱套、血供不确定或多次清创需求的创面，不宜盲目Ⅰ期闭合或回植，应根据组织活力、感染控制及软组织覆盖条件选择延期闭合、植皮、局部皮瓣或游离皮瓣修复［91］。2.4康复期功能重塑阶段推荐意见9：在骨折固定及软组织修复术后的基础上，采用物理治疗、创面护理及矫形器等手段，促进患肢功能恢复（推荐强度：强）。共纳入文献证据9项，其中A级证据3项［9395］，B级证据3项［9698］，C级证据1项［99］，D级证据2项［100101］。骨折及软组织修复术后的康复治疗应遵循个体化、阶段性、渐进性原则［94］，在软组织修复阶段，NPWT可用于创面渗出控制、皮瓣或植皮区固定及创面条件优化；对于脱套皮肤瓣原位缝合后的患者，联合NPWT可能有助于提高皮瓣存活率并减少再次植皮需求［99］。早期康复（术后4周内）：应在生命体征稳定、骨折固定可靠、创面或皮瓣状态允许的前提下启动，目标为保护修复组织、控制疼痛和肿胀、预防关节僵硬、肌肉萎缩及邻近关节功能障碍。术后48h内以患肢保护、局部制动、抬高患肢、适度加压包扎和疼痛控制为主；冰敷应结合创面和皮瓣血供情况谨慎应用。可指导患者进行非损伤区域及邻近关节活动，并在不影响固定稳定性和皮瓣血供的前提下开展肌肉等长收缩训练。术后48h后，若肿胀、疼痛及炎性反应缓解，且无感染、皮瓣血运障碍或固定失效，可逐步增加远端及邻近关节主动或被动活动，并开展轻度肌力激活、本体感觉和神经肌肉控制训练。必要时可辅以电刺激、低强度脉冲超声、脉冲电磁疗等物理治疗［93，9597］。中期康复（术后5~12周）：此期康复目标为消除残余肿胀，预防和松解软组织粘连及瘢痕挛缩，扩大关节活动范围，并逐步提高肌力、协调性和日常生活能力。训练内容包括主动助力训练、主动活动训练、可耐受范围内被动牵伸及持续关节活动度训练。出现伸直或屈曲受限者，可采用持续被动末端牵伸、牵引治疗或静态渐进支具辅助矫正。肌力训练可由等长收缩逐渐过渡至轻中等强度抗阻训练；负重训练应由手术医师根据影像学骨折愈合情况、固定稳定性及软组织修复状态后决定。瘢痕管理应始于伤口愈合后，包括压力治疗、硅凝胶制品、瘢痕按摩、弹力套或支具等措施，并持续至瘢痕成熟。对于存在感觉障碍者，应进行感觉再教育和保护性感觉训练［98］。远期康复（术后12周后）：目标为最大限度恢复关节活动范围、肌力、耐力、负重能力、精细运动能力及日常生活和工作能力。关节功能训练可采用Ⅲ级、Ⅳ级关节松动技术；对于肘、腕、手及踝部术后僵硬者，可辅以动态支具或静态渐进支具［83］；下肢损伤患者应在骨折愈合和软组织条件允许后逐步进行部分负重、完全负重、平衡训练和步态训练；上肢及手部损伤患者应重点恢复抓握、捏持、前臂旋转、感觉功能及手眼协调。后期应加强本体感觉、神经肌肉控制、有氧耐力及职业相关功能训练，并根据患者生活和工作需求制订个体化回归计划［100101］。2.5特殊人群个体化诊疗策略推荐意见10：对特殊人群实施个体化诊疗，可有效降低并发症发生率，提升整体疗效（推荐强度：强）。共纳入文献证据11项，其中A级证据4项［102105］，B级证据2项［106107］，D级证据5项［108112］。针对成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤的特殊人群（如老年、糖尿病、肥胖患者），其诊疗应严格遵循损伤控制与分阶段处理的核心原则［103］。首要目标是快速控制危及生命的出血与污染，采用临时外固定等损伤控制骨科（DCO）技术以缩短手术时长、减少失血量及生理应激，为后续复苏创造条件［104］。待患者生命体征稳定、病理状态纠正后，再择期进行确定性骨折固定与软组织修复［107］。整个决策过程需以多学科协作为基础，动态评估患者的全身炎症反应（如全身炎症反应综合征评分）及器官功能，据此个体化调整Ⅱ期手术时机，以避免加重炎症反应和导致器官衰竭。老年患者：术前应全面评估患者心肺功能、肾功能及营养状态，优化高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等基础疾病的控制。术前应力争将高血压患者血压控制在140/90mmHg以下且无明显波动，冠心病患者存在心肌缺血症状或冠状动脉狭窄程度>70%时，应请心内科协助评估，COPD患者术前血气分析动脉氧分压（PaO2）应>70mmHg或第一秒用力呼气容积（FEV1）应>50%预计值，患者术前肾小球滤过率（GFR）应>30ml/min，白蛋白水平应>35g/L［110］。Ⅰ期手术应力求简洁有效，首先处理危及患者生命的大出血和伤口污染，缩短手术和麻醉时长，减少对患者的二次打击［111］。此外，由于老年患者术后住院时长较长，容易发生压疮和肺部感染，应加强术后康复训练，预防压疮、肺不张和肺炎等并发症，同时进行早期营养支持，促进骨折和伤口愈合［105，112］。糖尿病患者：围术期应积极控制血糖，血糖控制目标为空腹血糖4.4~7.8mmol/L、餐后2h血糖4.4~10.0mmol/L、术中血糖5.0~11.0mmol/L，避免血糖的大幅度波动及糖尿病酮症的发生［109］。糖尿病患者的感染风险高，清创必须彻底，完全清除失活组织、异物和死腔［106］。抗生素使用应遵循个体化原则，早期使用广谱抗生素，然后尽早根据微生物培养和药敏结果调整为敏感抗生素方案［102］。鉴于糖尿病患者常合并外周血管病变，骨折固定应尽量避免使用影响局部血运的固定方式（如过度加压的钢板、过紧的石膏或支具），优先使用外固定架等对局部血运影响较小的固定方式。肥胖患者：皮下脂肪厚，皮瓣远端坏死风险高，创面修复应优先选择血供丰富的轴型皮瓣（如股前外侧皮瓣）、肌皮瓣（如背阔肌游离皮瓣、横向腹壁皮瓣）［108］，减少脂肪液化及皮瓣坏死的风险。此外，术后应加强体位管理，通过翻身、垫高、使用特殊体位垫等方式，减少因自身体重导致的持续压迫，从而降低皮瓣坏死和相关并发症的发生率。3总结与说明对于成人多发骨创伤伴皮肤脱套伤，本指南基于循证医学原则，系统梳理当前国内外相关研究成果，结合我国临床实际，提出了涵盖院前急救、急诊损伤控制、修复期骨皮整合及康复期功能重塑的以“损伤控制”和“骨皮整合”为核心的分阶段诊疗理念，强调骨与软组织协同修复、多学科协作及个体化治疗策略，明确了关键干预节点的处理原则与推荐等级。本指南旨在为临床医师提供系统、规范的决策参考，通过明确各阶段的治疗目标与干预时机，有助于规范临床路径、统一诊疗标准、提升救治效率，降低感染、皮瓣坏死及截肢等不良预后的发生率，最终改善患者的肢体功能与生活质量，同时为基层医疗机构的转诊决策及多学科会诊提供参考依据，促进分级诊疗体系下该类损伤的规范化管理。然而，受临床研究现状的客观限制，本指南仍存在一定局限性。成人四肢多发骨创伤伴皮肤脱套伤的临床病例相对较少、损伤个体差异大，相关高质量RCT文献数量有限，多数推荐意见基于回顾性队列、病例系列研究及专家共识形成，整体证据等级仍有提升空间；同时国内各级医疗机构诊疗资源分布不均衡，指南中部分诊疗措施在基层单位落地的可行性有待多中心临床实践进一步佐证。此外，新型创面生物敷料、NPWT个体化参数设置、各类皮瓣修复方案的长期预后对比等研究方向，目前尚无充足循证数据支撑，后续仍需开展更多高质量临床研究完善证据体系。针对上述局限性，有必要对本指南进行系统更新，持续纳入新发表的高质量临床研究证据，并根据临床实践反馈及时更新推荐意见，同时鼓励开展多中心、前瞻性临床研究，以进一步丰富该领域的循证医学证据，推动治疗方案的持续优化。需特别说明的是，本指南仅为学术参考和临床指导建议，不具备法律效力，不作为医疗纠纷处理或司法鉴定的法律依据。临床医师在使用本指南时，应结合患者的具体病情、个体差异、当地医疗条件及可用资源进行个体化临床决策，不应机械套用推荐意见而忽视临床实际情况；本指南的推荐意见不能替代临床医师的专业判断，最终的诊疗方案应由主诊医师在充分评估患者整体状况并与患者及家属充分沟通后确定。参考文献[1]曹彤瑜,王艺雯,胡云刚,等.四肢开放性骨创伤伴脱套伤诊疗策略应用的分析［J］.骨科临床与研究杂志,2025,10(3):169-174.DOI:10.19548/j.2096-269x.2025.03.007.[2]张连阳,王正国.多发伤定义的演进［J］.中华创伤杂志,2015,31(9):802-804.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2015.09.011.[3]RayamajhiS,MuruganN,NicolA,etal.Penetratingfemoralarteryinjuries:anurbantraumacentreexperience［J］.EurJTraumaEmergSurg,2019,45(5):909-917.DOI:10.1007/s00068-018-0951-6.[4]KountouriI,ChristidisP,ChristidisG,etal.Externalfixatorsasatoolfordamagecontrolorthopedicsinseverelyinjuredorpolytraumapatients［J］.Cureus,2024,16(9):e69255.DOI:10.7759/cureus.69255.[5]马颖宏,孙志坚,李庭,等.多发骨创伤的多中心流行病学分析［J］.骨科临床与研究杂志,2025,10(2):96-103.DOI:10.19548/j.2096-269x.2025.02.006.[6]YanH,GaoW,LiZ,etal.Themanagementofdeglovinginjuryoflowerextremities:technicalrefinementandclassification［J］.JTraumaAcuteCareSurg,2013,74(2):604-610.DOI:10.1097/TA.0b013e31827d5e00.[7]胡云刚,植林,王艺雯,等.多发骨创伤伴脱套伤的多中心流行病学分析［J］.骨科临床与研究杂志,2025,10(6):372-376.DOI:10.19548/j.2096-269x.2025.06.008.[8]国家骨科医学中心（北京积水潭医院）,国家骨科医学中心骨科加速康复外科联盟,国家骨科医学中心环骨盆损伤临床诊疗与研究联盟,等.多发骨创伤的诊断与治疗循证指南（2026)［J］.中华创伤骨科杂志,2026,28(5):369-384.DOI:10.3760/115530-20260316-00148.[9]陈耀龙,杨克虎,王小钦,等.中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022版)［J］.中华医学杂志,2022,102(10):697-703.DOI:10.3760/112137-20211228-02911.[10]KungJ,MillerRR,MackowiakPA.Failureofclinicalpracticeguidelinestomeetinstituteofmedicinestandards:Twomoredecadesoflittle,ifany,progress［J］.ArchInternMed,2012,172(21):1628-1633.DOI:10.1001/2013.jamainternmed.56.[11]SinclairD,IsbaR,KredoT,etal.Worldhealthorganizationguidelinedevelopment:anevaluation［J］.PLoSOne,2013,8(5):e63715.DOI:10.1371/journal.pone.0063715.[12]PfeiferR,KlingebielFK,BaloghZJ,etal.Earlymajorfracturecareinpolytrauma-prioritiesinthecontextofconcomitantinjuries:ADelphiconsensusprocessandsystematicreview［J］.JTraumaAcuteCareSurg,2024,97(4):639-650.DOI:10.1097/TA.0000000000004428.[13]PapeHC,HalvachizadehS,LeenenL,etal.Timingofmajorfracturecareinpolytraumapatients-anupdateonprinciples,parametersandstrategiesfor2020［J］.Injury,2019,50(10):1656-1670.DOI:10.1016/j.injury.2019.09.021.[14]GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.Grade:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations［J］.BMJ,2008,336(7650):924-926.DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD.[15]RossaintR,BouillonB,CernyV,etal.Managementofbleedingfollowingmajortrauma:anupdatedEuropeanguideline［J］.CritCare,2010,14(2):R52.DOI:10.1186/cc8943.[16]芮永军,戚剑,唐举玉,等.严重肢体创伤创面早期修复专家共识［J］.中华显微外科杂志,2023,46(4):368-382.DOI:10.3760/441206-20230407-00062.[17]NationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE).Fractures(non-complex):assessmentandmanagement［M］.1sted.London:NationalInstituteforHealthandCareExcellence,2016:6-7.[18]ATLSSubcommittee,AmericanCollegeofSurgeons′CommitteeonTrauma,InternationalATLSworkinggroup.Advancedtraumalifesupport(ATLS®):theninthedition［J］.JTraumaAcuteCareSurg,2013,74(5):1363-1366.DOI:10.1097/TA.0b013e31828b82f5.[19]AwwadK,NgYG,LeeK,etal.Advancedtraumalifesupport/advancedtraumacarefornurses:Asystematicreviewconcerningtheknowledgeandskillsofemergencynurserelatedtotraumatriageinacommunity［J］.IntEmergNurs,2021,56:100994.DOI:10.1016/j.ienj.2021.100994.[20]AliSKA,MohamedM.Deglovingsofttissueinjuriesofupperlimbsandtheirmanagementinkhartoum-sudan:across-sectionalstudy［J］.AnnMedSurg(Lond),2024,86(12):7016-7022.DOI:10.1097/MS9.0000000000002686.[21]LekuyaHM,AlenyoR,KajjaI,etal.Deglovinginjurieswithversuswithoutunderlyingfractureinasub-SaharanAfricantertiaryhospital:aprospectiveobservationalstudy［J］.JOrthopSurgRes,2018,13(1):2.DOI:10.1186/s13018-017-0706-9.[22]DheenadhayalanJ,NagashreeV,DevendraA,etal.Managementofopenfractures:Anarrativereview［J］.JClinOrthopTrauma,2023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