银屑病关节炎诊疗专家共识（2024 版）

2026/07/27银屑病关节炎诊疗专家共识（2024版）汇报人：XXXX目录疾病概述与流行病学特征临床分型与诊断标准疾病活动度评估体系治疗目标与治疗策略药物治疗方案详解特殊人群管理预后评估与长期管理01020304050607疾病概述与流行病学特征01疾病定义与疾病本质银屑病关节炎是一种与银屑病相关的慢性炎症性关节病，属于脊柱关节炎家族的重要成员异质性强临床表现多样，可累及外周关节、脊柱、肌腱附着点等多部位病程迁延慢性进行性病程，可导致关节破坏和功能丧失共病负担重常合并心血管疾病、代谢综合征、抑郁焦虑等共病生活质量影响显著疼痛、功能障碍、皮肤病变共同影响患者生活质量PsA是一种系统性疾病，需多学科协作管理流行病学特征20-30%银屑病患者发展为PsA比例关节受累风险0.01-0.1%我国PsA患病率上升趋势30-50岁发病年龄高峰无明显性别差异银屑病病程长病程超过10年者关节受累风险显著增加银屑病皮损严重皮损面积大、病程长者关节受累风险高家族遗传史有PsA或银屑病家族史者风险增加指甲改变甲凹陷、甲剥离等指甲病变是重要预警信号肥胖与代谢异常代谢综合征患者风险升高临床分型与诊断标准02临床分型体系分型临床特征占比非对称性少关节炎型受累关节≤4个，不对称分布最常见，约70%对称性多关节炎型受累关节>4个，对称分布，类似类风湿关节炎约15%远端指间关节型主要累及远端指间关节，伴指甲改变约5-10%残毁型关节炎型关节严重破坏、骨质吸收、指节缩短罕见，约5%脊柱炎型骶髂关节炎、脊柱受累为主，可合并外周关节炎约20-40%各型之间可相互转化，需动态评估分型临床表现特征关节表现外周关节炎关节疼痛、肿胀、压痛，晨僵≥30分钟附着点炎足跟痛、足底痛、跟腱附着点压痛指趾炎整个指趾肿胀呈"腊肠样"改变，具有特征性脊柱受累腰背痛、晨僵、活动受限，夜间痛明显皮肤与指甲表现银屑病皮损指甲改变反向银屑病红斑、鳞屑，好发于头皮、肘膝、腰骶部甲凹陷、甲剥离、甲下角化、甲板增厚皱褶部位红斑，易被忽视关节外表现虹膜炎眼部炎症表现结膜炎结膜充血、分泌物增多炎症性肠病克罗恩病或溃疡性结肠炎诊断标准≥3分即可诊断银屑病关节炎必备条件：存在炎症性关节病（关节、脊柱或附着点）项目标准分值银屑病现病史目前存在银屑病皮损2分银屑病既往史曾有银屑病病史1分家族史一级亲属有银屑病史1分指甲改变甲凹陷、甲剥离或甲下角化1分类风湿因子阴性RF阴性（ELISA或比浊法）1分指趾炎整个指趾肿胀或既往史1分影像学改变关节周围新骨形成1分91.4%诊断敏感性98.7%诊断特异性评分逻辑必备条件+加分项目累计计分，现病史权重最高（2分），其余项目各1分诊断阈值累计得分≥3分即可确诊，无需满足全部项目临床提示RF阴性是重要鉴别点，影像学新骨形成有助于早期识别鉴别诊断需鉴别的疾病类风湿关节炎（RA）对称性多关节炎，RF/抗CCP抗体阳性无银屑病皮损及指甲改变无附着点炎、指趾炎表现其他脊柱关节炎强直性脊柱炎更早发病，HLA-B27阳性率高，无银屑病皮损反应性关节炎感染后发病，有前驱感染史肠病性关节炎合并炎症性肠病骨关节炎（OA）中老年发病，负重关节为主无炎症性背痛、晨僵短暂影像学示骨赘形成、关节间隙狭窄痛风性关节炎急性发作高尿酸血症秋水仙碱有效疾病活动度评估体系03核心评估指标评估维度具体指标临床意义关节评估压痛关节数（TJC）、肿胀关节数（SJC）反映外周关节炎症程度皮肤评估PASI评分、BSA面积评估银屑病皮损严重度患者报告患者疼痛VAS、患者总体评估反映患者主观感受医生评估医生总体评估（PhGA）医生对疾病活动度的判断功能评估HAQ-DI评分评估日常生活功能受限程度炎症指标ESR、CRP反映全身炎症水平评估频率：活动期每1-3个月评估，稳定期每3-6个月评估复合评估工具DAPSA评分TJC68+SJC66+患者疼痛VAS(0-10)+患者总体评估VAS(0-10)+CRP(mg/dL)PsAID评分评估8个维度，反映患者生活质量影响程度疼痛疲劳皮肤问题工作能力参与情绪睡眠关节不适临床应用DAPSA适用于外周关节炎评估，需结合脊柱、附着点炎综合判断缓解≤4低度活动4<·≤14中度活动14<·≤30高度活动>30影像学评估X线检查特征性表现关节周围骨质增生、铅笔帽样改变、关节间隙增宽随访价值评估关节破坏进展，建议基线及定期复查超声检查优势敏感检测滑膜炎、附着点炎、腱鞘炎临床应用早期诊断、活动度评估、治疗反应监测MRI检查优势显示骨髓水肿、滑膜炎、附着点炎，敏感性最高适应证早期诊断、脊柱病变评估、生物制剂疗效评估CT检查评估骶髂关节结构改变，辐射剂量较高需谨慎使用辐射警示治疗目标与治疗策略04治疗目标缓解或最低疾病活动度核心目标改善功能提高生活质量延缓关节破坏未达标者需调整治疗方案，每3-6个月重新评估目标层级定义DAPSA标准缓解炎症症状体征消失，功能正常DAPSA≤4低疾病活动度炎症轻微，功能接近正常4<DAPSA≤14最低疾病活动度（MDA）符合以下≥5项：TJC≤1、SJC≤1、PASI≤1或BSA≤3、患者疼痛VAS≤15、患者总体VAS≤20、HAQ-DI≤0.5、附着点炎≤1—治疗策略以关节表现为主关节轻症少关节型NSAIDs+局部注射中重度/多关节型传统合成DMARDs（csDMARDs）csDMARDs失败或不耐受生物制剂以皮肤表现为主皮肤轻中度皮损外用药物+光疗中重度皮损系统治疗以脊柱/附着点炎为主脊柱NSAIDs效果有限时生物制剂为首选共病管理：心血管风险、代谢综合征、骨质疏松药物治疗方案详解05NSAIDs与对症治疗NSAIDs非甾体抗炎药关节腔注射糖皮质激素适应证轻中度关节疼痛、附着点炎、脊柱症状的一线治疗常用药物塞来昔布依托考昔双氯芬酸布洛芬疗程短期使用，症状缓解后逐渐减量注意事项胃肠道风险：选择性COX-2抑制剂胃肠道安全性更好心血管风险：长期使用需评估心血管风险肾功能：肾功能不全者慎用适应证单关节或少关节急性炎症药物选择复方倍他米松曲安奈德注射频率同一关节每年不超过3-4次传统合成DMARDs甲氨蝶呤（MTX）用法用量：每周7.5-25mg，口服或皮下注射起效时间：4-8周注意事项：监测血常规、肝肾功能，补充叶酸禁忌证：肝病、酗酒、妊娠计划来氟米特（LEF）用法用量：每日10-20mg适应证：MTX不耐受或禁忌者注意事项：监测血常规、肝肾功能、血压柳氮磺吡啶（SSZ）用法用量：每日2-3g，分次服用适应证：外周关节炎为主者注意事项：监测血常规、肝肾功能，注意过敏反应环孢素A适用人群：皮损严重者监测要点：肾功能、血压生物制剂治疗TNF-α抑制剂药物名称用法特点依那西普25mg每周2次或50mg每周1次皮下注射，起效快阿达木单抗40mg每2周1次皮下注射，皮损效果好英夫利西单抗5mg/kg每8周1次静脉输注，起效迅速戈利木单抗50mg每月1次皮下注射，给药方便培塞利珠单抗400mg第0、2、4周，后每4周妊娠期相对安全IL-17抑制剂司库奇尤单抗150mg每周1次×5周，后每4周1次依奇珠单抗80mg每2周1次（负荷剂量后）IL-12/23抑制剂乌司奴单抗适用于皮损为主者生物制剂治疗药物选择原则：根据受累部位、严重程度、共病情况、患者偏好个体化选择JAK抑制剂（靶向合成DMARDs）托法替布5mg

每日2次口服乌帕替布15mg

每日1次口服优势口服给药方便，起效迅速注意事项带状疱疹风险：需筛查水痘-带状疱疹病毒免疫状态血栓风险：有血栓高危因素者慎用感染风险：监测感染征象IL-23抑制剂古塞奇尤单抗第0、4周负荷剂量，后每8周1次优势皮损效果显著，给药间隔长生物制剂使用注意事项用药前筛查感染筛查结核筛查（T-SPOT/PPD）、乙肝五项、丙肝抗体、HIV疫苗接种接种流感疫苗、肺炎疫苗，避免活疫苗肿瘤筛查询问肿瘤病史，必要时进行肿瘤筛查用药监测感染监测每次就诊询问感染症状，定期监测血常规结核监测每年进行结核筛查肝功能监测定期检测肝功能禁忌证活动性感染严重心功能不全恶性肿瘤活动期脱髓鞘疾病病史结核、肝炎、HIV等NYHAIII-IV级活动期肿瘤患者禁用多发性硬化等病史特殊人群管理06妊娠与哺乳期管理妊娠期用药原则可安全使用：NSAIDs（妊娠中期）、硫唑嘌呤（低剂量）、培塞利珠单抗禁用药物：MTX、LEF、JAK抑制剂、来那度胺需权衡利弊：其他TNF-α抑制剂、环孢素哺乳期用药可继续使用：大部分TNF-α抑制剂、培塞利珠单抗避免使用：MTX、LEF、JAK抑制剂孕前准备MTX需停药至少3个月后再妊娠LEF需停药至少2年或经消胆胺洗脱后再妊娠妊娠计划需提前与风湿科医生沟通儿童与老年患者管理儿童银屑病关节炎临床特点：少关节型多见，葡萄膜炎发生率高一线治疗：NSAIDs、关节腔注射二线治疗：MTX、生物制剂（依那西普、阿达木单抗获批用于儿童）特殊关注：定期眼科检查筛查葡萄膜炎眼科筛查要点儿童PsA患者葡萄膜炎发生率高，需建立定期眼科随访机制，早期识别隐匿性眼部病变，避免视力损害。老年患者管理NSAIDs：胃肠道、心血管、肾脏风险更高，优先选择COX-2抑制剂MTX：起始剂量宜低，监测肾功能生物制剂：感染风险增加，需加强监测共病管理：关注心血管疾病、骨质疏松、肾功能不全用药简化：优先选择给药方便的方案，提高依从性安全监测策略老年患者多重用药风险叠加，需建立个体化剂量调整机制和更密集的安全性监测计划，平衡疗效与安全性。合并感染患者管理结核感染活动性结核禁用生物制剂，先抗结核治疗潜伏结核预防性抗结核治疗后可使用生物制剂用药方案异烟肼300mg/日

×9个月乙型肝炎HBsAg阳性抗病毒预防治疗后可使用生物制剂HBcAb阳性/HBsAg阴性需监测HBVDNA，必要时抗病毒预防推荐药物恩替卡韦、替诺福韦丙型肝炎HCVRNA阳性建议先抗病毒治疗DAA治愈后直接抗病毒药物（DAA）治愈后可使用生物制剂HIV感染感染科共管需与感染科共同管理，CD4计数正常且病毒抑制者可考虑使用生物制剂预后评估与长期管理07预后影响因素疾病因素发病年龄早、病程长炎症指标持续升高存在残毁型关节炎、髋关节受累影像学进展迅速治疗因素诊断延迟、治疗不及时治疗不规范、依从性差共病因素心血管疾病、代谢综合征抑郁焦虑、肥胖、吸烟预后改善措施早期诊断规范治疗达标治疗共病管理长期随访管理随访频率疾病状态随访间隔评估内容活动期每1-3个月DAPSA、药物不良反应、共病稳定期每3-6个月疾病活动度、功能状态、影像学生物制剂使用每3个月感染筛查、肝功能、血常规临床评估关节检查皮肤检查附着点炎检查实验室检查血常规肝肾功能ESR、CRP影像学检查X线每年1次超声/MRI按需共病筛查心血管风险评估骨密度检测代谢指标患者教育