2026病历书写试题及答案

2026病历书写试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.5B.10C.15D.30答案：C2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.2B.6C.8D.24答案：C3.下列哪项不属于病历书写的基本原则？（）A.客观B.真实C.准确D.美观E.及时F.完整G.规范答案：D4.对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。A.患者本人B.患者的法定代理人C.患者的近亲属D.医疗机构负责人E.以上均可，视具体情况而定答案：E5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A6.手术记录应当在术后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C7.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B8.“死亡记录”是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C9.下列哪项内容不应出现在“主诉”中？（）A.症状B.体征C.持续时间D.初步诊断答案：D10.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.2B.6C.12D.24答案：B11.关于“既往史”，下列描述正确的是（）。A.仅记录与本次疾病相关的既往病史B.包括患者既往的健康状况和疾病史C.传染病史属于个人史，不属于既往史D.手术外伤史无需记录具体时间答案：B12.打印病历应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写（）。A.全部病历内容B.仅需手写签名C.仅需手写诊断D.无需手写任何内容答案：B13.患者入院后超过（）小时转科，接收科室应书写转入记录。A.8B.24C.48D.72答案：B14.下列关于“会诊记录”的说法，错误的是（）。A.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况B.会诊记录应当另页书写C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：B15.出院记录中，出院情况不包括（）。A.患者出院时的症状、体征B.重要的辅助检查结果C.出院医嘱D.疾病恢复情况答案：C16.下列哪种情况不属于“特殊情况下的有效签字人”？（）A.为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字B.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书C.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.患者因病无法签字时，应当由其主治医师代签答案：D17.关于“辅助检查”，病历书写规范要求（）。A.只需记录本院检查结果B.只需记录阳性结果C.应分类按检查时间顺序记录检查结果D.外院检查结果无需记录来源机构名称答案：C18.“疑难病例讨论记录”内容不包括（）。A.讨论日期B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.具体讨论意见D.最终确定的治疗方案E.主持人小结答案：D19.下列哪项是“抢救记录”必须包含的内容？（）A.患者一般情况B.病情变化情况C.抢救时间及措施D.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务E.以上都是答案：E20.关于病历的修改，下列哪项是正确的？（）A.上级医务人员可以修改下级医务人员书写的病历B.修改时，应当使用不同颜色的墨水，以作区分C.修改后需注明修改日期，但无需签名D.原记录可以覆盖、涂黑或完全删除答案：A二、多项选择题（每题2分，共20分，多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制的病历资料包括（）。A.门（急）诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.化验单（检验报告）F.医学影像检查资料G.特殊检查（治疗）同意书H.手术同意书I.手术及麻醉记录J.病理资料K.护理记录L.医疗费用清单答案：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K2.入院记录中“现病史”应包括的内容有（）。A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因B.主要症状特点及其发展变化情况C.伴随症状D.发病以来诊治经过及结果E.发病以来一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等F.患者既往的过敏史答案：A,B,C,D,E3.关于“医嘱”，下列描述正确的有（）。A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写B.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名C.一般情况下，医师不得下达口头医嘱D.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱E.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、执行时间、执行护士签名答案：A,C,D,E4.下列哪些情况需要书写“阶段小结”？（）A.住院时间超过30天B.住院时间超过1个月C.患者病情出现重大转折D.患者转科时E.患者出院时答案：B,D5.“手术安全核查记录”需由（）三方核对、确认并签字。A.手术医师B.麻醉医师C.器械护士D.巡回护士E.患者家属答案：A,B,D6.关于“病危（重）通知书”，下列说法正确的有（）。A.因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情后签发B.通知书一式两份，一份交患者家属，另一份归入病历保存C.通知书内容应包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期D.签发通知书后，无需再在病程记录中详细记录告知情况答案：A,B,C7.“死亡病例讨论记录”应包括（）。A.讨论日期、地点B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务C.患者一般情况、入院情况、诊疗经过、死亡原因D.讨论目的E.参加人员的发言记录F.死亡诊断G.主持人总结意见答案：A,B,C,D,E,F,G8.下列属于“住院病历”组成部分的有（）。A.住院病案首页B.入院记录C.病程记录D.手术同意书E.体温单F.医嘱单G.化验单（检验报告）H.医学影像检查资料I.特殊检查（治疗）同意书J.病危（重）通知书K.出院记录答案：A,B,C,D,E,F,G,H,I,J,K9.关于病历书写的时间要求，下列符合规定的有（）。A.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成B.24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成C.24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成D.手术记录由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名答案：A,B,C,D10.病历书写中，下列哪些行为是被严格禁止的？（）A.伪造、篡改病历资料B.遗失病历资料C.抢夺病历资料D.在病历书写中采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹E.电子病历的修改，系统应当留有痕迹答案：A,B,C,D三、填空题（每空1分，共15分）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.病历书写过程中出现错字时，应当用______划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。答案：双线3.入院记录的书写形式分为______、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。答案：入院记录4.“主诉”是促使患者就诊的______（或）______（或）______，一般不超过______个字。答案：主要症状，体征，持续时间，205.既往史包括患者既往的______和______，______史，______史，______史，______史，以及______史等。答案：一般健康状况，疾病史，传染病，预防接种，手术，外伤，输血，食物或药物过敏6.日常病程记录由______医师书写，也可以由______医务人员书写。答案：经治，实习7.术前小结是指在患者手术前，由______对患者病情所作的总结。答案：经治医师8.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录，麻醉记录应当______。答案：另页书写四、简答题（每题5分，共25分）1.简述病历书写的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字基本原则中，“及时”的具体要求。答案：“及时”的具体要求包括：门（急）诊病历及时书写，入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内完成，首次病程记录于患者入院8小时内完成，日常病程记录按规定时间记录，抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，手术记录在术后24小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，出院记录在患者出院后24小时内完成等。各项记录均应在规定的时间内完成，确保病历信息的时效性。2.简述“首次病程记录”的主要内容。答案：首次病程记录的主要内容包括：病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划。病例特点应归纳患者最主要的症状、体征、辅助检查结果；拟诊讨论应围绕病例特点进行分析，提出初步诊断及依据，并对需要鉴别的疾病进行分析；诊疗计划应提出具体的检查、治疗措施安排。3.简述在哪些情况下，需要由患者近亲属或关系人签署知情同意书。答案：需要由患者近亲属或关系人签署知情同意书的情况包括：（1）患者不具备完全民事行为能力时（如未成年人、精神障碍患者），由其法定代理人签字；（2）患者因病无法签字时（如昏迷、意识障碍），由其授权的人员（需有授权委托书）或近亲属签字；（3）因实施保护性医疗措施不宜向患者本人说明情况的（如恶性肿瘤的病情告知），应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并记录在病历中。4.简述“出院记录”中“入院情况”、“出院诊断”和“出院医嘱”应包含的主要内容。答案：“入院情况”应简要记录患者本次入院的主要症状、体征、重要的辅助检查结果。“出院诊断”应记录患者出院时明确的诊断名称，包括主要诊断和其他诊断，诊断名称应规范、准确。“出院医嘱”是患者出院后需遵循的指导，应包括：出院后用药（药物名称、剂量、用法、疗程）、康复建议、注意事项（如饮食、活动、复诊时间）、复诊建议（时间、科室）以及紧急情况处理建议等。5.简述“疑难病例讨论记录”和“死亡病例讨论记录”的主要区别。答案：主要区别在于讨论的目的、对象和内容侧重点不同。“疑难病例讨论记录”是针对诊断困难或疗效不佳的病例，目的在于明确诊断或确定治疗方案，记录内容侧重于诊断分析、鉴别诊断和治疗方案的讨论。“死亡病例讨论记录”是针对所有死亡病例（尤其是非正常死亡、有争议或死因不明的病例），目的在于总结诊疗经验教训，提高医疗质量，记录内容侧重于对患者从入院到死亡的整个诊疗过程进行回顾，分析死亡原因，明确死亡诊断，并总结诊疗过程中的经验和不足。五、案例分析题（每题10分，共20分）1.患者张某，男性，68岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年5月10日14:30急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。入院时查体：BP160/100mmHg，神清，痛苦面容，双肺未闻及干湿性啰音，心率105次/分，律齐，心音低钝。急诊心电图示：V1-V4导联ST段弓背向上抬高。初步诊断：急性前壁心肌梗死。入院后立即给予吸氧、心电监护、建立静脉通道，并予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”嚼服。经与家属沟通并签署知情同意书后，于15:10送入导管室行急诊冠状动脉造影及支架植入术。手术顺利，于16:40安返病房。术后患者生命体征平稳。请根据以上情况，列出该患者入院当日（5月10日）必须完成的病历文书名称及其完成时限。答案：该患者入院当日（5月10日）必须完成的病历文书及完成时限如下：（1）急诊病历：就诊时即时完成。（2）入院记录：应于5月11日14:30前（入院后24小时内）完成。（3）首次病程记录：应于5月10日22:30前（入院后8小时内）完成。（4）抢救记录（如需）：若在急诊或入院后有抢救行为，应于抢救结束后6小时内（5月10日22:40前）据实补记。（5）手术同意书：手术前（5月10日15:10前）完成并签署。（6）手术记录：应于5月11日16:40前（术后24小时内）完成。（7）术后首次病程记录：术后即时完成（5月10日16:40后尽快完成）。（8）麻醉记录：麻醉实施中及结束后完成。（9）手术安全核查记录：手术开始前、离开手术室前完成核对并签字。（10）麻醉术后访视记录：术后72小时内完成。（11）日常病程记录：根据病情变化随时记录，病危患者至少每天1次。（12）医嘱单：各项医嘱应及时下达并执行记录。（13）病危（重）通知书（如需）：病情危重时签发，一式两份。（14）辅助检查报告单：如心电图、心肌酶、凝血功能等，出具后及时归入病历。2.阅读以下病程记录片段，指出其中存在的至少5处不符合《病历书写基本规范》的地方，并说明正确写法。【2