2026年病历书写基本规范试题(附答案)

2026年病历书写基本规范试题(附答案)选择题（单选题）1.根据《病历书写基本规范》，下列关于病历书写基本原则的描述，错误的是：A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当使用不同颜色的墨水，以作区分。答案：D解析：根据规范，上级医务人员修改下级医务人员病历时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。规范并未强制要求必须使用不同颜色的墨水，强调的是修改标识的规范性。2.入院记录要求在多长时间内完成？A.患者入院后8小时内B.患者入院后24小时内C.患者出院后24小时内D.患者出院后48小时内答案：B3.首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成？A.2小时B.6小时C.8小时D.24小时答案：C4.下列关于“主诉”的书写要求，正确的是：A.主诉应使用诊断性术语，如“发现高血压病1年”。B.主诉应能导致第一诊断，字数一般不超过30个字。C.主诉是患者感受最主要的痛苦或最明显的症状（或体征）及持续时间。D.若患者无明显症状，主诉可以写为“体检发现异常1天”。答案：C解析：主诉应使用症状或体征描述，而非诊断名称（A错）。字数一般不超过20个字（B错）。对于无症状或体征，仅以检查发现就诊者，应将检查发现及时间作为主诉（D表述不够准确，应为“检查发现[具体异常]多长时间”）。5.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少：A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A6.下列关于“既往史”内容的描述，不包含哪一项？A.传染病史及其接触史B.手术外伤史C.预防接种史D.个人史及婚育史答案：D解析：个人史及婚育史是病历书写中独立于既往史的部分。7.患者入院8小时内，经治医师必须与患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊疗措施的沟通，并签署的文件是：A.病危通知书B.手术同意书C.入院医患沟通记录D.授权委托书答案：C8.下列关于“抢救记录”的书写，错误的是：A.抢救记录由参加抢救的医师在抢救结束后6小时内据实补记。B.记录抢救时间应当具体到分钟。C.内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。D.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后24小时内据实补记，并加以注明。答案：D解析：根据规范，应在抢救结束后6小时内据实补记。9.下列关于“医嘱”的说法，正确的是：A.长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号、页码、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名。B.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。C.每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。D.以上都正确。答案：D10.出院记录应当在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C选择题（多选题）11.根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用中文，但下列哪些情况可以使用外文？A.通用的外文缩写，如“CT”、“MRI”B.无正式中文译名的症状、体征名称C.无正式中文译名的疾病名称D.为方便记录，常用的药物商品名答案：A、B、C解析：药物名称应使用通用名，而非商品名。12.下列哪些内容属于“现病史”中需要描述的？A.发病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。B.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序进行描述，包括症状的性质、部位、程度、持续时间、演变及伴随症状。C.患者的一般情况：发病以来的精神、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。D.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。答案：A、B、C、D13.关于“体格检查”的书写，下列要求正确的是：A.应当按照系统循序进行书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压。B.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。C.对与本次疾病相关的阴性体征也应记录。D.可以写为“体格检查同前”或“未见明显变化”。答案：A、B、C解析：每次体格检查都应记录具体内容，不能简单写为“同前”或“无变化”（D错）。14.下列哪些情况必须书写“疑难病例讨论记录”？A.确诊困难B.疗效不佳C.病情危重D.所有手术病例答案：A、B、C解析：疑难病例讨论适用于确诊困难或疗效不佳的病例，并非所有手术病例。15.关于“会诊记录”，下列说法正确的是：A.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。B.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成。C.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。D.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名。答案：A、C、D解析：常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成（B错）。16.下列哪些文书需要患者或其授权委托人签署“知情同意书”？A.手术同意书B.麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.特殊检查、特殊治疗同意书答案：A、B、C、D17.关于“死亡记录”，其内容必须包括：A.入院日期、死亡时间（具体到分钟）B.入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）C.死亡原因、死亡诊断D.与患者近亲属沟通是否同意尸检的情况记录答案：A、B、C18.下列哪些属于“病历书写基本规范”中定义的病历资料？A.门（急）诊病历B.入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书C.体温单、医嘱单、护理记录D.医学影像检查资料、病理资料答案：A、B、C、D19.下列关于“手术记录”的书写，要求正确的是：A.手术记录由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。B.手术记录应当在术后48小时内完成。C.应记录术中出血量、输血量、输液量，切除物送检情况。D.应记录患者麻醉效果、术中是否发生意外及处理情况。答案：A、C、D解析：手术记录应当在术后24小时内完成（B错）。20.关于“医嘱单”，下列说法正确的是：A.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。B.医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容。C.医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。D.长期备用医嘱（PRN）和临时备用医嘱（SOS）均需注明执行时间。答案：A、B解析：医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，但规范更常见的是用红色笔写“DC”或“取消”并签名，但“不得涂改”是基本原则（C表述需结合具体规范）。长期备用医嘱（PRN）在需要时执行，临时备用医嘱（SOS）仅在12或24小时内有效，过期未执行则失效，并非均需注明执行时间（D错）。填空题21.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。22.病历书写过程中出现错别字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。23.入院记录中的“现病史”是本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。24.既往史内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。25.首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。26.日常病程记录由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。27.主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。28.转科记录包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内书写完成。29.有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写，内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。30.手术安全核查记录需有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对，并分别在手术前、手术中、手术后共同签名。简答题（封闭型）31.简述入院记录中“病例特点”应包含的主要内容。答案：病例特点是对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后，写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。通常包括：①患者的一般情况（年龄、性别、职业等）；②主要症状、体征及其特点；③有诊断意义的辅助检查结果；④既往相关病史（如有）。32.简述“出院记录”中“出院诊断”的书写顺序要求。答案：出院诊断书写顺序为：①主要诊断：指本次住院治疗的主要疾病，通常是患者住院的理由。②其他诊断：指除主要诊断外的其他疾病和情况，包括并发症和合并症。主要诊断应选择对患者健康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的疾病。33.简述“病危（重）通知书”的主要内容。答案：病危（重）通知书主要内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。34.简述“术前小结”的主要内容。答案：术前小结内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、术前准备情况（如术前必要检查结果、感染筛查、备血等）、手术者术前查看患者相关情况等。35.在什么情况下，可以书写“阶段小结”？其内容包括哪些？答案：患者住院时间较长，由经治医师每月作病情及诊疗情况总结。内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。简答题（开放型/分析型）36.请分析以下“主诉”书写存在的问题，并给出正确的写法。原主诉1：“反复腹痛、腹泻2年，加重伴发热3天，诊断为溃疡性结肠炎”。原主诉2：“高血压病5年”。原主诉3：“头晕、头痛、心悸、胸闷、气短、乏力1个月”。答案：存在问题及正确写法：原主诉1：错误在于包含了诊断名称（“诊断为溃疡性结肠炎”）。主诉应描述症状或体征。正确写法应为：“反复腹痛、腹泻2年，加重伴发热3天”。原主诉2：错误在于使用了诊断术语（“高血压病”）。应描述导致诊断的症状或体征，如“发现血压升高5年”或“间断头痛、头晕5年”。若患者无症状仅为体检发现，可写为“发现血压高5年”。原主诉3：错误在于症状罗列过多，未能提炼出最主要、最直接的症状，导致主诉冗长（超过20个字）。应根据病史提炼核心症状，例如若以头晕为主，可写为“间断头晕1个月，伴头痛、心悸”。需结合具体病例进一步精简。37.请根据病历书写规范，阐述“抢救记录”与“死亡记录”中关于“抢救经过”描述的重点有何异同。答案：相同点：两者都需要客观、准确、按时间顺序记录抢救的具体过程，包括使用的药物、器械、采取的抢救措施、患者的反应等。不同点：抢救记录：重点在于记录抢救事件本身。详细记录从病情危重变化开始，到抢救措施实施，直至抢救结束（成功或暂停）的全过程。强调措施的即时性、连续性和患者的动态反应。记录抢救时间（具体到分钟）、参加人员。死亡记录：重点在于对患者从入院到死亡全过程中，尤其是临终前病情演变和抢救经过的总结性描述。它是诊疗经过的重要组成部分，需概括性地叙述病情如何恶化、何时进行抢救、采取了哪些关键措施、患者最终为何死亡。其描述更具总结性，并与“死亡原因”和“死亡诊断”紧密关联，旨在阐明导致死亡的直接病理生理过程。38.试述在病历书写中，如何体现“以患者为中心”的沟通与告知原则？请结合具体文书类型说明。答案：“以患者为中心”的沟通与告知原则在病历中主要通过以下文书和记录体现：1.知情同意文书：如手术同意书、麻醉同意书、输血同意书、特殊检查/治疗同意书等。这些文书强制要求医师将病情、医疗措施、医疗风险、替代方案等用患者能够理解的语言进行充分告知，并由患者或其授权委托人签署同意，体现了对患者自主决定权的尊重。2.医患沟通记录：特别是入院沟通、术前沟通、病情变化沟通、出院前沟通等记录。它要求记录沟通的时间、地点、参加人员、沟通的具体内容（如诊断、治疗方案、预后、费用等）以及患方的意见和意愿。这是持续沟通的书面证明。3.病程记录：在记录诊疗行为时，也应体现与患者沟通的情况，如告知重要检查结果、治疗方案的调整及原因、患者对治疗的反应和诉求等。4.出院记录中的“出院医嘱”和“健康教育”：详细告知患者出院后的注意事项、用药指导、康复建议、复诊计划等，体现了对患者延续性关怀和健康责任的承担。通过规范书写这些内容，病历不仅是医疗文件，也成为了医患沟通的法律证据和连续关怀的纽带。应用题（案例分析）39.案例：患者张某，男，68岁，因“突发胸痛、胸闷3小时”于2026年5月10日14:20急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“糖尿病”病史5年。入院查体：BP160/100mmHg，心率110次/分，律齐。心肺听诊未见明显异常。急诊心电图提示“急性前壁心肌梗死”。入院后立即予吸氧、心电监护、建立静脉通道，并给予“阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg”嚼服。经心血管内科医师会诊，有急诊PCI（经皮冠状动脉介入治疗）指征。与患者家属（其子）沟通后，同意手术。于15:30送入导管室，术中于前降支植入支架1枚，手术顺利，16:45安返病房。术后给予抗凝、抗血小板、稳定斑块等治疗。问题：请根据上述案例，列出该患者从入院至术后初期，至少需要完成的8种关键病历文书（记录）名称，并说明其中“急诊PCI手术知情同意书”和“手术记录”应分别由谁在何时完成？答案：需要完成的8种关键病历文书：1.急诊病历/入院记录（24小时内完成）2.首次病程记录（8小时内完成）3.急诊科抢救记录（如有抢救，6小时内补记）4.会诊记录（心血管内科会诊）5.急诊PCI手术知情同意书（术前，患方签署）6.麻醉同意书（术前，患方签署）7.手术安全核查记录（术前、术中、术后，三方核查）8.手术记录（术后24小时内完成）9.术后首次病程记录（术后即刻）10.有创诊疗操作记录（PCI操作记录）11.医嘱单（长期和临时）12.护理记录（任选8项即可）完成要求：急诊PCI手术知情同意书：应由主管医师或手术医师在手术前，与患者或其授权委托人（本案中其子）充分沟通后，由患方签署。完成时间必须在手术开始之前。手术记录：应由手术者（主刀医师）或第一助手（须手术者签名）书写。完成时间必须在手术结束后24小时内。本例中，应在5月10日16:45之