(2026)医保政策解读与试题政策法规考试题库及答案

(2026)医保政策解读与试题政策法规考试题库及答案一、单项选择题（共30题，每题1分。每题只有一个正确选项，请将正确选项的字母填入括号内）1.2026年国家医保局持续推进医保支付方式改革，目前对于住院医疗服务，主流的支付方式是（）。A.按项目付费B.按服务单元付费C.按病种付费（DRG/DIP）D.按人头付费2.根据现行医保政策，职工基本医疗保险的统筹基金起付标准以下的医疗费用，由（）支付。A.统筹基金B.个人账户C.个人现金D.大病保险3.参保人员在跨省异地就医直接结算时，执行就医地的（）。A.医保目录B.起付线C.封顶线D.报销比例4.2026年医保政策进一步强化了门诊共济保障机制，改革后，职工医保参保人符合条件的（）可以为其支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。A.配偶、父母、子女B.仅配偶C.仅子女D.兄弟姐妹5.基本医疗保险“三个目录”不包括以下哪项？（）A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准目录D.医疗器械品牌目录6.参保人员享受门诊慢特病待遇时，通常需要经过（）程序。A.申报审核B.现场备案C.电话登记D.自动开通7.在DRG（疾病诊断相关分组）付费模式下，医保基金对医疗机构的支付依据是（）。A.实际发生的医疗费用B.疾病的诊断及严重程度C.医院提交的预算D.医生的职称8.下列哪项费用通常不纳入基本医疗保险基金支付范围？（）A.急诊抢救费用B.住院手术费用C.应当由工伤保险基金支付的医疗费用D.符合规定的门诊检查费用9.2026年关于城乡居民基本医疗保险的个人缴费标准，呈现出（）趋势。A.逐年降低B.保持不变C.逐年适度提高D.取消个人缴费10.医保基金监管中，对于定点医疗机构通过“分解住院”方式获取医保基金的行为，属于（）。A.合规行为B.欺诈骗保行为C.经营策略D.系统误差11.参保人员达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费达到国家规定年限的，退休后（）。A.不再缴纳基本医疗保险费B.需继续缴纳至终身C.只需缴纳大额医疗费用D.缴费标准减半12.“双通道”管理机制是指符合条件的临床价值高、患者急需、替代性不高的谈判药品，可以通过（）两个渠道满足供应保障。A.定点医疗机构和定点零售药店B.三级医院和社区医院C.线上和线下D.国产药和进口药13.基本医疗保险基金坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，其管理层次一般为（）。A.中央统筹B.省级统筹C.地市级统筹D.县区级统筹14.参保人员在定点零售药店购买医保目录内的非处方药（OTC），可以使用（）支付。A.统筹基金B.个人账户资金C.公共卫生资金D.民政救助资金15.2026年医保电子凭证的全渠道应用场景更加丰富，其核心优势在于（）。A.可以透支消费B.全国通用、方便快捷C.仅限本地使用D.必须配合实体卡使用16.对于因病情需要进行的特殊检查、特殊治疗，参保人员需要支付一定比例的费用，这部分通常称为（）。A.自费费用B.个人先行自付费用C.起付线以下费用D.封顶线以上费用17.城乡居民大病保险是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，其资金来源是（）。A.职工个人缴费B.政府专项拨款C.从居民医保基金中划拨D.社会慈善捐赠18.定点医疗机构在为参保人提供医疗服务时，应坚持“以病人为中心”，严格控制（）。A.医疗服务质量B.医疗费用不合理增长C.门诊接诊数量D.住院床位周转率19.医保目录中，药品的“甲类”与“乙类”主要区别在于（）。A.疗效不同B.生产厂家不同C.是否需要个人先行自付一定比例D.是否可以在门诊使用20.参保人员在不同级别的定点医疗机构就医，报销比例通常呈现（）。A.级别越高，报销比例越高B.级别越低，报销比例越高C.各级医院报销比例一致D.随机波动21.2026年政策鼓励发展“互联网+医疗健康”，对于互联网医院提供的常见病、慢性病复诊服务，医保基金（）。A.不予支付B.按照线下政策支付C.仅支付药费D.由商业保险支付22.生育保险和职工基本医疗保险合并实施后，生育保险基金并入（）。A.城乡居民医保基金B.职工基本医疗保险基金C.大病保险基金D.公共卫生基金23.医保关系转移接续时，参保人的（）可以随关系转移。A.医保卡余额B.既往病史记录C.缴费年限D.以上都是24.对于长期卧床且行动不便的参保人员，医保政策允许提供（）服务。A.上门巡诊B.家庭病床C.远程会诊D.以上均可，按规定报销25.下列哪项不属于医保智能监控系统的监控重点？（）A.进销存不符B.频繁门诊C.超量开药D.医生的私人行程26.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的模式，一般来说，政府补助标准（）个人缴费标准。A.低于B.等于C.高于D.不确定27.参保人员出国（境）期间发生的医疗费用，基本医疗保险基金（）。A.全额报销B.按比例报销C.不予支付D.报销50%28.2026年医保政策进一步推进集采药品和耗材的落地，中选产品的显著特征是（）。A.价格大幅降低B.质量标准降低C.供应不稳定D.只能在三级医院使用29.医保经办机构在审核医疗费用时，发现医疗机构存在违规行为，有权（）。A.吊销医疗机构执照B.拒付或追回违规费用C.刑事拘留直接责任人D.没收医疗机构全部资产30.建立健全多层次医疗保障体系，除了基本医保外，还包括（）。A.大病保险、医疗救助B.商业健康保险、慈善救助C.职工互助保障D.以上都是二、多项选择题（共15题，每题2分。每题有两个或两个以上正确选项，少选得部分分，错选不得分，请将正确选项的字母填入括号内）31.2026年深化医疗保障制度改革的总体原则包括（）。A.坚持应保尽保B.坚持保障基本C.坚持稳健持续D.坚持治理创新E.坚持提质增效32.职工基本医疗保险个人账户的计入办法改革后，资金来源可能包括（）。A.职工个人缴纳的基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分C.财政补贴D.个人账户的利息收入E.社会捐赠33.以下哪些情况属于医保基金不予支付的范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的E.体育健身、养生保健消费34.参保人员可以通过以下哪些渠道办理异地就医备案？（）A.国家医保服务平台APPB.异地就医备案微信小程序C.当地医保经办大厅窗口D.医院医保办公室E.电话传真35.医保定点零售药店提供的服务包括（）。A.外配处方药品的销售B.非处方药（OTC）的销售C.医保目录内医疗器械的销售D.门诊慢特病用药的保障E.住院医疗服务36.医保支付方式改革的主要目标有（）。A.提高医保基金使用效率B.引导医疗机构规范诊疗行为C.控制医疗费用不合理增长D.减轻参保患者个人负担E.增加医院收入37.关于“互联网+”医疗服务医保支付，以下说法正确的有（）。A.必须依托符合条件的实体医疗机构B.线上复诊处方经审核后可由医保支付C.线上诊疗服务项目需纳入医保目录D.所有互联网医疗费用均可报销E.线上购药只能使用个人账户38.医疗救助制度主要保障的对象包括（）。A.特困人员B.低保对象C.返贫致贫人口D.因病致贫重病患者E.高收入人群39.参保人对医保报销金额有异议时，可以通过哪些方式维权？（）A.向定点医疗机构医保办咨询B.拨打12393医保服务热线C.向当地医保局申请信息公开D.拒绝支付医疗费用E.通过法律诉讼解决40.医保基金“零容忍”打击的欺诈骗保行为包括（）。A.伪造医疗文书B.虚构医疗服务C.冒名就医D.倒卖医保药品E.违规收费41.门诊共济保障机制实施后，职工医保个人账户的使用范围扩大到（）。A.在定点零售药店购买药品、医疗器械B.支付配偶、父母、子女在定点医疗机构就医的个人负担费用C.支付配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品的个人负担费用D.购买商业健康保险E.提取现金42.基本医疗保险药品目录中，乙类药品的使用规定通常涉及（）。A.需要个人先行自付一定比例（如5%-20%）B.剩余部分再按政策规定报销C.严格限制适应症D.必须由主任医师开具E.不能在门诊使用43.影响基本医疗保险报销比例的因素主要有（）。A.参保人员身份（职工/居民）B.医疗机构等级C.医疗费用类型（住院/门诊/慢特病）D.是否办理了异地就医备案E.患者的年龄44.医保部门在定点医药机构协议管理中，拥有的权利包括（）。A.建立退出机制B.开展日常稽核C.追回违规费用D.处以违约金E.暂停或终止医保协议45.2026年医保政策强调的“三医联动”改革是指（）。A.医疗B.医保C.医药D.医患E.医教三、判断题（共15题，每题1分。请判断正误，正确的打“√”，错误的打“×”）46.2026年，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险在药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准上已经实现了完全统一。（）47.参保人员住院治疗期间，如果病情稳定，医院为了提高床位周转率，可以强制要求其出院。（）48.医保个人账户资金归个人所有，因此参保人可以随意提取现金用于日常生活消费。（）49.异地长期居住人员备案后，回参保地就医，医保基金可以不予支付（除非办理了相关手续）。（）50.DRG付费模式下，如果医院治疗成本低于医保支付标准，差额部分归医院所有。（）51.所有纳入医保目录的药品，参保人购买时都可以直接按比例报销，不需要个人支付任何费用。（）52.医疗救助是医疗保障体系的托底保障制度，对符合条件的救助对象给予参保资助和直接救助。（）53.定点医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员出院，也不得拒绝收治符合入院标准的参保人员。（）54.参保人员使用医保电子凭证就医时，必须同时出示实体社保卡。（）55.职工大额医疗费用补助资金可以由基本医疗保险基金支付，也可以由职工个人缴费。（）56.医保基金支付范围应符合“保基本”的功能定位，主要保障符合规定的住院和门诊医疗费用。（）57.医保目录动态调整机制中，谈判药品的协议有效期通常为2年，到期后需重新谈判。（）58.退休人员享受职工医保待遇时，其报销比例通常低于在职职工。（）59.参保人员在同一统筹地区内流动就业，医保关系不需要转移接续。（）60.商业健康保险可以替代基本医疗保险的作用，因此参加了商业保险就可以不参加基本医保。（）四、填空题（共10题，每题1分。请将答案填在横线上）61.基本医疗保险基金由统筹基金和__________构成。62.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金按比例支付，称为__________。63.2026年医保政策继续推进药品和医用耗材集中带量采购，常被称为__________，旨在降低虚高价格。64.医保目录中对药品分类管理，其中__________类药品可以按照医保规定全额纳入报销范围，无需个人先行自付。65.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行就医地的__________，参保地的起付线和报销比例。66.医保智能监控系统利用大数据和人工智能技术，对医疗行为进行全流程、__________的监控。67.职工医保参保人享受门诊统筹待遇时，通常有一个__________，即年度内门诊费用累计达到一定金额后才开始报销。68.城乡居民基本医疗保险实行__________缴费，按年度一次性缴纳下一年度的费用。69.对欺诈骗保行为，除追回基金外，还可处骗取金额__________倍的罚款。70.建立健全多层次医疗保障体系，需强化__________、基本医疗保险、大病保险与医疗救助四重保障制度衔接。五、简答题（共5题，每题6分。请简要回答下列问题）71.简述2026年职工医保门诊共济保障机制改革的主要内容。72.请列出至少三种常见的欺诈骗取医保基金的行为。73.简述参保人员跨省异地就医直接结算的“三步走”流程。74.什么是DRG付费？它对控制医疗费用有何作用？75.简述基本医疗保险不予支付的范围主要包括哪些情形？六、案例分析题（共3题，第76题10分，第77题15分，第78题15分。请结合案例和所学知识进行计算或分析）76.案例一：门诊报销计算某市职工医保参保人张先生，2026年在一级定点医疗机构门诊就医发生政策范围内医疗费用3000元。该市职工医保门诊统筹政策规定：一级医疗机构起付线为500元，报销比例为70%，年度封顶线为3000元。假设张先生本年度门诊统筹之前未发生其他费用。请计算张先生此次门诊就医，医保统筹基金支付多少元？个人账户或现金支付多少元？77.案例二：住院报销计算某市城乡居民医保参保人李女士，因肺炎在市三级医院住院治疗。住院总费用为25000元，其中全自费费用3000元（目录外耗材），乙类药品费用5000元（需个人先行自付20%），其余为甲类费用。该市居民医保政策规定：三级医院住院起付线为1500元，报销比例为60%（进入统筹支付部分），年度封顶线为20万元。请列出计算步骤，并计算李女士此次住院医保基金应支付多少元？78.案例三：医保违规行为分析2026年某月，医保部门在对某定点医院进行例行检查时发现以下现象：(1)医生王某在为参保人赵某开具“高血压”慢特病处方时，开具了“阿托伐他汀钙片”（降脂药），但病历中未记载赵某有高血脂病史及相关诊断。(2)护士站记录显示，参保人孙某实际住院天数为5天，但医院上传医保结算系统的住院天数为10天，并收取了10天的床位费和护理费。(3)医院骨科在给参保人做内固定手术时，使用的“接骨螺钉”在医保目录内限价规定为800元/枚，实际收费为1500元/枚，且未告知患者。问题：请结合医保监管政策，分析上述三种现象分别属于什么性质的违规行为？并说明理由。试卷到此结束，请仔细检查答案---------------------------------------------------参考答案与详细解析一、单项选择题1.C[解析]：2026年医保支付方式改革已进入深水区，住院医疗服务全面推行以按病种付费（DRG/DIP）为主的多元复合式支付方式，取代传统的按项目付费。2.C[解析]：起付标准即起付线，属于“门槛费”，在此额度以下的费用通常由个人承担（可用个人账户或现金支付），统筹基金不予支付。3.A[解析]：跨省异地就医直接结算遵循“就医地目录，参保地政策，就医地管理”的原则。即执行就医地的医保目录（药品、诊疗项目、服务设施标准）。4.A[解析]：2026年门诊共济改革已全面落地，允许职工医保个人账户资金实现家庭成员共济，对象限于配偶、父母及子女。5.D[解析]：基本医疗保险“三个目录”指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录。医疗器械品牌目录不属于医保标准目录，医保关注的是功能属性而非品牌。6.A[解析]：门诊慢特病（如高血压、糖尿病等）待遇享受通常需要经过资格认定（申报审核），经专家评审通过后方可享受相应报销政策。7.B[解析]：DRG（疾病诊断相关分组）付费依据疾病的诊断、年龄、合并症、并发症等因素将病例分组，每组设定一个打包支付标准，不再按实际费用逐项支付。8.C[解析]：应当由工伤保险基金支付的医疗费用（如工伤事故医疗费）属于第三方责任范畴，基本医疗保险基金不予支付，遵循“先工伤后医保”或“不重复报销”原则。9.C[解析]：随着医疗成本上涨和保障水平提高，城乡居民医保个人缴费标准呈现逐年适度提高的趋势，以维持基金可持续性。10.B[解析]：“分解住院”是指将一次住院分解为两次或多次，以规避次均费用考核或获取更多定额费用，属于典型的欺诈骗保或违规行为。11.A[解析]：职工医保参保人达到退休年龄且累计缴费达到国家规定年限（如男满25年，女满20年等，各地具体年限不同）后，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员医保待遇。12.A[解析]：“双通道”机制是为了解决谈判药品“进医院难”的问题，通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道保障药品供应，并纳入医保支付。13.C[解析]：目前我国基本医疗保险原则上实行地市级统筹，正在向省级统筹迈进，但绝大多数地区仍以地市级统筹为主。14.B[解析]：在定点零售药店购买医保目录内药品，可以使用个人账户资金支付，但不能使用统筹基金（除部分统筹地区开展的门诊统筹药店外购试点）。15.B[解析]：医保电子凭证不依托实体卡，具有全国通用、方便快捷、应用场景丰富等优点，是参保人唯一的线上医保身份标识。16.B[解析]：乙类项目或特殊诊疗项目通常规定“个人先行自付”比例，这部分费用不属于全自费，但在进入统筹计算前需先由个人承担一定比例。17.C[解析]：城乡居民大病保险资金不需要个人额外缴费，直接从居民医保基金中划拨，原则上筹资标准约为居民医保人均筹资的5%-10%。18.B[解析]：医保支付方式改革背景下，定点医疗机构必须严格控制医疗费用不合理增长，避免过度医疗、大处方、大检查。19.C[解析]：甲类药品临床必需、价格较低、可全额纳入报销范围；乙类药品可供选择、价格略高，需个人先行自付一定比例（如10%-20%）。20.B[解析]：为了引导分级诊疗，鼓励患者下沉基层，医保报销比例通常设计为基层医院高、高级别医院低。21.B[解析]：2026年政策明确，符合条件的互联网医院提供的复诊服务，其诊疗费和药费按照线下实体医疗机构的政策进行报销。22.B[解析]：2019年起全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施，生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，不再单独征缴生育保险费。23.D[解析]：医保关系转移接续不仅转移缴费年限，通常也涉及个人账户余额的转移，确保参保人权益不因流动而受损。24.D[解析]：针对行动不便等特殊群体，医保政策支持上门巡诊、家庭病床等服务，符合规定的费用可按政策报销。25.D[解析]：医保智能监控系统关注的是医疗行为和费用数据的真实性、合规性，医生的私人行程不在医保监管范围内。26.C[解析]：城乡居民医保中，政府财政补助是主要资金来源，补助标准通常远高于个人缴费标准，体现了政府对民生的投入。27.C[解析]：因公出国、探亲、旅游等在境外（含港、澳、台地区）发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。28.A[解析]：国家组织药品和耗材集中带量采购（集采）的核心成效是大幅降低中选产品的价格，挤虚高水分，减轻患者负担。29.B[解析]：医保经办机构作为协议管理方，对违约违规的定点医疗机构有权根据服务协议拒绝支付或追回违规费用，并处以违约金。30.D[解析]：多层次医疗保障体系包括基本医保、大病保险、医疗救助（三重保障）以及商业健康保险、慈善捐赠、职工互助等补充保障。二、多项选择题31.ABCDE[解析]：2026年深化医改坚持应保尽保、保障基本、稳健持续、治理创新、提质增效的总体原则，旨在构建高质量医疗保障体系。32.AD[解析]：改革后，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。个人账户资金仅来源于职工个人缴费及利息收入。33.ABCDE[解析]：根据《社会保险法》及相关规定，应当由工伤保险、第三人、公共卫生负担的，在境外就医的，以及体育健身、养生保健消费等，均不属于医保支付范围。34.ABC[解析]：目前主要备案渠道包括国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序、地方政务服务平台及线下医保经办大厅。医院医保办通常不直接办理行政备案。35.ABCD[解析]：定点零售药店主要提供药品（含处方药、OTC）、医疗器械销售及慢特病用药保障，不提供住院医疗服务。36.ABCD[解析]：医保支付方式改革旨在提高基金效率、规范诊疗行为、控制费用增长、减轻患者负担，并非单纯为了增加医院收入。37.ABC[解析]：“互联网+”医疗服务需依托实体机构，线上复诊项目需纳入目录，处方经审核后可报销。并非所有互联网医疗费用都能报销，且统筹支付不仅限于个人账户。38.ABCD[解析]：医疗救助主要面向特困、低保、返贫致贫人口及因病致贫重病患者等困难群体，高收入人群不属于救助对象。39.ABCE[解析]：参保人可通过咨询医院、拨打热线、申请信息公开、行政复议或诉讼维权，但不能简单拒绝支付已发生的医疗费用。40.ABCDE[解析]：伪造文书、虚构服务、冒名就医、倒卖药品、违规收费等均属于欺诈骗保行为，是监管打击重点。41.ABC[解析]：改革后个人账户可用于支付本人及家属在定点机构就医购药的个人负担费用，也可购买部分商业健康保险（部分地区试点），但严禁提取现金。42.AB[解析]：乙类药品主要特征是需要个人先行自付一定比例，剩余部分再按基本政策规定报销。适应症限制是针对特定药品，并非所有乙类药品。43.ABCD[解析]：报销比例受参保身份（职工/居民）、医院等级、费用类型、异地就医类型等因素影响，患者年龄通常不影响基础报销比例（但可能影响高龄津贴等）。44.ABCDE[解析]：医保经办机构与定点机构签订协议，拥有日常稽核、追回费用、处理违约金、暂停或终止协议等管理权利。45.ABC[解析]：“三医联动”指医疗、医保、医药三方面的改革联动，是深化医改的核心机制。三、判断题46.×[解析]：虽然全国医保目录已统一，但各省（区、市）仍可根据基金承受能力在规定比例内进行部分调整（如增补乙类），且诊疗项目和医疗服务设施标准主要由各省制定，尚未实现全国完全统一。47.×[解析]：医疗机构不得以任何理由强制要求未达到出院标准的参保人出院（即“点名为”），这是违规行为。48.×[解析]：医保个人账户资金是医保基金的重要组成部分，原则上不得提取现金，只能专款专用用于医疗消费。49.√[解析]：异地长期居住人员备案后，原则上执行参保地政策，回参保地就医可能被视为“临时就医”，报销比例可能降低或不予支付（具体视各地政策而定，但通常需重新备案）。50.√[解析]：DRG是预付制，实际成本低于支付标准的差额作为医疗机构的结余留用，激励医院主动控费。51.×[解析]：甲类药品可全额纳入报销，但乙类药品需个人先行自付，且所有费用在起付线以下、封顶线以上均需个人承担。52.√[解析]：医疗救助是托底保障制度，通过资助参保和直接费用救助，防范困难群众因病致贫返贫。53.√[解析]：定点医疗机构必须严格掌握出入院标准，不得推诿拒收病人，也不得强制出院。54.×[解析]：医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，使用电子凭证时无需出示实体卡。55.√[解析]：职工大额医疗费用补助资金来源可以是基本医保基金划拨，也可以由职工个人缴费，具体由统筹地区规定。56.√[解析]：基本医疗保险坚持“保基本”，重点保障符合规定的住院和门诊医疗费用，不承担美容、养生等非医疗支出。57.√[解析]：谈判药品协议期通常为2年，期满后根据医保基金承受能力和药品供应情况决定是否续约或调整价格。58.×[解析]：为了体现对退休人员的照顾，退休人员的报销比例通常高于在职职工，起付线也相对较低。59.√[解析]：在同一统筹地区内流动就业，医保关系自动接续，不需要办理转移接续手续。60.×[解析]：商业健康保险是补充性质，不能替代具有强制性和福利性的基本医疗保险。四、填空题61.个人账户62.统筹支付63.集采（或国家组织药品集中采购）64.甲65.医保目录66.全方位67.起付线（或起付标准）68.预缴制（或按年度）69.2至5（注：根据《社会保险法》及《医疗保障基金使用监督管理条例》，处骗取金额2倍以上5倍以下罚款）70.基本医疗保险五、简答题71.答：2026年职工医保门诊共济保障机制改革主要内容包括：(1)改进个人账户计入办法：单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户；个人账户仅由个人缴费构成。(2)规范个人账户使用范围：个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以支付配偶、父母、子女在定点机构就医购药的个人负担费用。(3)建立健全门诊共济保障机制：普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人，政策范围内支付比例不低于50%，适当向退休人员倾斜。(4)加强管理与监督：完善个人账户管理办法，严厉打击欺诈骗保行为。72.答：常见的欺诈骗取医保基金行为包括：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药：提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据。(2)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料：如伪造病历、处方、检查报告等。(3)虚构医药服务项目：虚记费用、分解住院、挂床住院等。(4)过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药：造成医保基金不当支出的。(5)将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金支付。73.答：跨省异地就医直接结算“三步走”流程：(1)先备案：参保人员通过线上或线下渠道办理异地就医备案手续，登记就医地、就医类型等信息。(2)选定点：在就医地选择已开通跨省异地就医直接结算功能的定点医疗机构。(3)持卡码就医：持有医保电子凭证或社会保障卡，在选定的定点医疗机构入院登记、诊疗结算时，直接刷卡/扫码结算，只需支付个人自付部分，统筹支付部分由医保局与医院清算。74.答：DRG付费即按疾病诊断相关分组付费，是将临床特征相似、资源消耗相近的病例归为一组，以组为单位打包确定支付标准，医保机构按照该标准向医疗机构付费。作用：(1)控制费用：改变了按项目付费下“多做多得”的激励，促使医院主动控制成本，避免过度医疗。(2)