产后出血防治指南（2023年版）

产后出血防治指南（2023年版）一、定义与流行病学产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）是指胎儿娩出后24小时内阴道分娩出血量≥500ml、剖宫产分娩出血量≥1000ml；继发性（晚期）产后出血指出血发生于产后24小时至产后12周内；严重产后出血指出血量≥1000ml或合并血流动力学不稳定、凝血功能障碍；难治性产后出血指经宫缩剂、按摩子宫、宫腔填塞等常规处理后出血仍无法控制，需进一步介入或手术干预者；隐匿性产后出血指阴道流血量少或无外出血，血液潴留于宫腔或阴道内，已发生失血性休克。据世界卫生组织（WHO）2022年全球孕产妇死亡报告，产后出血占全球孕产妇死亡原因的27%，是全球孕产妇死亡的首位可避免原因。据《2022年中国妇幼健康事业发展报告》，我国产后出血发生率约为4.5%，其中阴道分娩发生率3.2%~5.8%，剖宫产发生率6.3%~10.2%，产后出血导致的孕产妇死亡占我国孕产妇死亡总数的18.6%，仍是我国孕产妇可避免死亡的首要原因，规范防治可降低产后出血死亡率80%以上。二、危险因素分层与识别产后出血的核心病因包括宫缩乏力（占70%~90%）、胎盘因素（占9%~12%）、软产道裂伤（占5%~8%）、凝血功能障碍（占1%~2%），约40%的产后出血发生于无明确危险因素的产妇，因此所有产妇均需落实防治措施，对高危产妇重点管理。根据危险因素分层：1.低危：无明确危险因素，单胎妊娠，年龄20~34岁，BMI18.5~29.9kg/m²，无妊娠并发症，既往无产后出血、子宫手术史。2.中危：存在1项及以下中等危险因素，包括：估计胎儿体重≥4000g，妊娠期糖尿病血糖控制未达标，羊水过多（羊水指数≥25cm），妊娠期高血压疾病，产程延长（第一产程>20小时/第二产程>2小时），边缘性/低置性前置胎盘，既往产后出血史，既往子宫手术史（如子宫肌瘤剔除、剖宫产史），两次分娩间隔<18个月或>5年，妊娠合并贫血（Hb<110g/L），多胎妊娠，阴道助产（产钳/胎吸助产）。3.高危：存在≥2项中危因素，或以下高危因素：完全性/部分性前置胎盘，凶险性前置胎盘（既往剖宫产史，此次胎盘附着于子宫瘢痕部位），胎盘植入明确，妊娠合并凝血功能障碍、严重肝病、血液系统疾病，胎盘早剥，羊水栓塞，子宫破裂，死胎。三、预防三级预防体系是降低产后出血发生率和死亡率的核心，具体如下：（一）产前预防（一级预防）1.孕前与早孕期保健：对所有备孕女性筛查贫血，孕前Hb<120g/L者规范补充铁剂，纠正贫血后妊娠。WHO推荐所有孕产妇从孕前3个月开始每日补充元素铁30~60mg、叶酸400μg，降低孕期贫血发生风险。据我国2022年孕产期营养调查，我国孕中晚期贫血患病率达31.2%，合并贫血的孕产妇产后出血死亡风险是正常孕产妇的4.2倍，因此规范纠正贫血是产前预防的核心内容。2.高危妊娠筛查与管理：妊娠18~24周通过超声筛查前置胎盘，对既往有子宫手术史的孕妇，妊娠28~32周复查超声，疑似胎盘植入者行盆腔MRI检查，评估植入深度、范围，明确凶险性前置胎盘诊断。对高危孕妇尽早转诊至具备抢救能力的三级助产机构分娩，术前完善血型、凝血功能检查，交叉配血，备红细胞、血浆、冷沉淀等血制品，组织产科、麻醉科、介入科、输血科、ICU、新生儿科多学科术前会诊，制定分娩方案。3.终止妊娠时机选择：凶险性前置胎盘伴植入无并发症者，推荐36~37周终止妊娠；合并子痫前期、胎膜早破等并发症者，可适当提前终止；完全性前置胎盘无并发症者37周终止，边缘性前置胎盘38周终止。（二）产时预防（二级预防）1.规范积极处理第三产程（ActiveManagementofThirdStageofLabor,AMTSL）：推荐所有阴道分娩与剖宫产产妇常规实施AMTSL，可降低产后出血发生率60%以上，具体内容包括：①预防性应用宫缩剂：胎儿前肩娩出（阴道分娩）或胎儿娩出后（剖宫产）立即给予宫缩剂，首选缩宫素，用法：阴道分娩：缩宫素10U加入500ml晶体液中，以100~150ml/h速度静脉滴注，或10U缓慢静脉推注（推注时间>1分钟），不推荐大剂量快速静推缩宫素，避免诱发低血压、心动过速、心律失常；剖宫产：胎儿娩出后给予缩宫素10U静滴，或5~10U宫体注射，每日缩宫素总剂量不超过60U，避免大剂量引发水中毒。对存在宫缩乏力高危因素的产妇，推荐预防性应用长效宫缩剂，即卡贝缩宫素100μg单次静脉推注，临床研究显示，卡贝缩宫素较普通缩宫素可降低产后额外宫缩剂使用率35%~45%，降低产后出血发生率18%。只有当无缩宫素供应时，才推荐使用米索前列醇400μg舌下含服，不推荐常规应用米索前列醇，因其寒颤、发热、低血压不良反应发生率高达30%以上。②控制性牵拉脐带：确认胎盘剥离后（出现子宫底升高、阴道少量流血、脐带延长等征象）再牵拉脐带，避免过早牵拉引发胎盘剥离不全、子宫内翻，胎盘娩出后控制性牵拉帮助胎膜完整排出。③胎盘娩出后按摩子宫10~15分钟，确认子宫收缩良好。2.产程规范管理：第一产程密切监测宫口扩张与胎先露下降，避免产程延长，合理应用分娩镇痛，减轻产妇宫缩疼痛，降低宫缩乏力发生风险；第二产程指导产妇正确屏气用力，避免第二产程延长，对需要阴道助产的产妇规范操作，避免软产道损伤。3.准确测量出血量：目测估计出血量平均低估实际出血量30%~50%，是延误产后出血识别的主要原因，因此推荐所有分娩采用容积法联合称重法测量出血量：阴道分娩：产妇臀部放置聚血盆，收集的血液用量杯测量容积，敷料、纱布采用称重法，计算失血量（失血量=纱布敷料湿重-干重，按1.05g≈1ml换算）；剖宫产采用负压吸引瓶容积法联合纱布称重法，准确计算出血量。（三）产后预防（三级预防）80%以上的产后出血发生于产后2小时内，因此产后2小时为重点监测时段，每15~30分钟评估子宫收缩、测量血压、心率，记录阴道出血量，对高危产妇延长监测时间至产后24小时。重视隐匿性产后出血的识别：产妇出现口渴、头晕、出冷汗、打哈欠等表现，即使阴道流血量不多，若存在宫底升高、子宫质软，提示宫腔积血，需立即按压宫底排出积血，评估出血量。四、产后出血的临床处理处理原则为：快速呼救、针对病因止血、容量复苏纠正休克、纠正凝血功能障碍、防治感染，具体流程：一旦发生产后出血，立即启动产后出血急救流程，呼救上级医师、麻醉科、输血科，必要时启动多学科急救，建立2条以上大口径静脉通路，完善血常规、凝血功能、血气分析、交叉配血检查，持续监测生命体征、尿量、出血量，针对病因处理：（一）宫缩乏力性产后出血处理宫缩乏力是最常见的产后出血原因，按阶梯处理：1.一线处理：持续按摩子宫，采用腹部-阴道双向按摩法：一手置于腹部压迫宫底，另一手置于阴道前穹窿压迫子宫前壁，持续按摩直至子宫收缩变硬，出血减少。同时立即给予缩宫素加强宫缩，10~20U缩宫素加入500ml晶体液持续静滴，维持子宫收缩状态。2.二线处理：一线处理无效，加用二线宫缩剂：①卡前列素氨丁三醇：250μg深部肌肉注射或宫体注射，若出血无缓解，15分钟后可重复给药，最大累积剂量不超过1000μg（4支），哮喘、青光眼、严重心血管疾病产妇禁用或慎用；②卡前列甲酯栓：1mg放置阴道后穹窿或直肠，1~2小时可重复给药，最大累积剂量不超过5mg；③卡贝缩宫素：若未预防性应用，可给予100μg单次静脉推注，半衰期长达1小时，可维持长时间宫缩。3.三线处理：药物治疗无效，采用压迫止血：优先推荐宫腔球囊填塞，压迫止血成功率可达80%~90%，适用于阴道分娩与剖宫产术后的宫缩乏力出血，操作方法：将球囊放置于宫腔内，缓慢注入生理盐水，常用Bakri球囊注入量为300~500ml，最大不超过800ml，避免压力过高导致子宫缺血坏死，球囊放置后24~48小时，宫缩良好、出血停止后可逐步放出盐水取出，放置期间预防性应用抗生素，持续静滴缩宫素。无球囊时可采用宫腔纱条填塞，填塞需从宫底开始均匀填塞，不留空隙，避免隐匿性宫腔出血，24小时后取出。4.手术止血：压迫止血无效，根据情况选择手术方式：①子宫压迫缝合术：最常用B-Lynch背带式缝合，适用于剖宫产术中宫缩乏力出血，无需结扎血管，保留子宫，成功率可达90%以上；②盆腔血管结扎：依次行子宫动脉上行支结扎、卵巢动脉子宫支结扎，成功率约75%~85%，操作简单，适合无介入条件的医疗机构；③经皮髂内动脉栓塞术（UAE）：适用于生命体征平稳的难治性产后出血，尤其是胎盘植入导致的出血，栓塞止血成功率可达90%以上，可保留子宫，适合有生育需求的产妇，但若产妇血流动力学不稳定，需立即手术止血，不可为等待介入延误抢救时机。5.子宫切除术：上述所有止血方法无效，出血持续、危及产妇生命时，需果断行次全或全子宫切除术，以挽救生命为首要原则，避免犹豫延误抢救时机。（二）胎盘因素性产后出血处理胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出，诊断胎盘滞留，立即行人工剥离胎盘术，剥离时若感觉胎盘与子宫壁分界不清、剥离困难，提示胎盘植入，禁止强行剥离，避免发生致命性大出血、子宫穿孔。胎盘残留需立即行清宫术，清除残留组织。对产前诊断明确的胎盘植入，根据产妇出血情况、生育需求个体化处理：①凶险性前置胎盘伴广泛植入：若没有生育需求，首选剖宫产时子宫切除术，降低术后感染、再次出血风险；②有生育需求、植入面积小、出血少，可采用保守治疗：原位保留胎盘，结扎出血血管、宫腔填塞、术后行子宫动脉栓塞，辅以甲氨蝶呤治疗，术后定期监测血HCG与超声，保守治疗子宫保留成功率可达65%~75%。（三）软产道裂伤性产后出血处理软产道裂伤出血特点为胎儿娩出后立即出现持续性鲜红色流血，子宫收缩良好，处理需充分暴露裂伤部位，彻底止血，按解剖层次逐层缝合：宫颈裂伤>1cm或有活动性出血，需用可吸收线缝合，裂伤延伸至子宫下段或阴道穹窿，需开腹或经阴道充分暴露缝合；阴道壁裂伤缝合时避免缝线穿透直肠黏膜，术后常规肛查确认；软产道血肿，小血肿可局部压迫观察，大血肿需切开清除积血，缝合止血，放置引流条，术后应用抗生素预防感染。（四）凝血功能障碍性产后出血处理凝血功能障碍多继发于羊水栓塞、胎盘早剥、死胎、严重肝病、血液系统疾病，表现为全身多部位渗血、血液不凝，处理原则为积极处理原发病，尽早补充凝血物质：研究显示，产后出血患者纤维蛋白原水平<2g/L预测严重产后出血的敏感度为85%，特异度为100%，因此当纤维蛋白原<2g/L时，立即补充纤维蛋白原，每提升1g/L纤维蛋白原需要补充纤维蛋白原2~4g，或10~15U冷沉淀；血小板计数<50×10^9/L时，输注单采血小板1~2U；合并DIC时，在积极抗凝基础上补充凝血物质，去除病因后多数凝血功能可逐渐纠正。（五）失血性休克的规范处理严重产后出血合并失血性休克，遵循“快速评估、快速补液、快速止血”的原则：①容量复苏：推荐限制性液体复苏，即在彻底止血前，维持收缩压在80~90mmHg，避免快速大量输注晶体液导致稀释性凝血功能障碍、加重出血，止血后再行充分容量复苏；液体首选平衡盐晶体液，避免单独使用大量生理盐水引发高氯性酸中毒，合理使用胶体液维持胶体渗透压。②输血治疗：血红蛋白<70g/L时输注红细胞悬液，发生产后大出血时立即启动大量输血方案（MTP），推荐红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板的比例为1:1:1，即每输注10U红细胞，同步输注10U新鲜冰冻血浆、1U单采血小板，该比例可显著降低凝血功能障碍发生率，提高抢救存活率20%以上。③器官功能保护：动态监测血气分析、尿量，纠正酸中毒，维持水电解质平衡，积极防治急性肾损伤；严格体温管理，低体温（<35℃）可加重凝血功能障碍，是产后出血死亡三联征（低体温、酸中毒、凝血障碍）的核心环节，因此抢救过程中需使用加温毯、输注加温液体与血制品，维持核心体温≥36℃。④血管活性药物：容量复苏后仍存在低血压，首选去甲肾上腺素静脉泵入维持血压，保证重要器官灌注。⑤防治感染：产后出血患者机体抵抗力下降，操作多，术后常规应用广谱抗生素预防感染，疗程3~5天。五、继发性产后出血处理继发性产后出血发生率约0.5%~1%，最常见原因是胎盘残留、子宫复旧不良、子宫内膜炎、剖宫产子宫切口愈合不良、胎盘息肉，处理：首先评估出血量与血流动力学稳定性，出血多伴休克者先稳定生命体征，再完善超声、MRI检查明确病因；胎盘残留伴活动性出血，需行清宫术，术前备血，必要时术前预防性行子宫动脉栓塞，减少术中出血；子宫复旧不良给予缩宫素、益母草促进子宫收缩；合并感染给予足量广谱抗生素控制感染；剖宫产切口憩室或愈合不良导致的反复出血，病情稳定后可选择介入或手术治疗。六、特殊类型产后出血的处理要点1.凶险性前置胎盘伴胎盘植入：推荐术前多学科团队会诊，术前纠正贫血，血红蛋白提升至110g/L以上，术前1~2小时预防性放置腹主动脉球囊，术中胎儿娩出后立即充盈球囊阻断腹主动脉，可减少术中出血量500~1000ml，降低子宫切除率约20个百分点，根据胎盘植入情况选择子宫切除或保守治疗，术后24~48小时取出球囊，密切观察下肢血运。2.瘢痕子宫阴道分娩产后出血：瘢痕子宫阴道分娩需密切监测胎心与宫缩，警惕先兆子宫破裂，一旦出现血尿、病理性缩复环、胎心异常，立即急诊剖宫产，确诊子宫破裂立即开腹手术，根据破裂程度选择修补或子宫切除。3.妊娠合并急性脂肪肝、肝病产后出血：这类患者凝血因子合成障碍，产前即存在凝血功能异常，产后尽早补充新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，维持纤维蛋白原≥2g/L，避免发生致命性凝血障碍出血。七、产后出血后管理与防治质量改进1.产后随访：产后出血患者出院