产后出血防治指南（2024版）

产后出血防治指南（2024版）一、定义与流行病学产后出血（postpartumhemorrhage,PPH）指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩失血量≥500ml、剖宫产分娩失血量≥1000ml；继发性产后出血指分娩24小时后至产后12周内发生的子宫大量出血。目前临床指南明确提出，即使出血量未达到上述阈值，若出现血流动力学不稳定，也应按产后出血启动早期干预。WHO2023年全球孕产妇死亡监测数据显示，产后出血占所有孕产妇死亡病因的27%，是全球孕产妇死亡的首位可预防死因。我国国家卫生健康委员会2022年孕产妇死亡监测数据显示，我国产后出血占孕产妇死亡总数的21.1%，仍为我国孕产妇死亡的首要病因，规范防治可降低约75%的产后出血相关死亡。产后出血四大核心病因依次为：子宫收缩乏力（占70%~80%）、胎盘因素（占10%~15%）、软产道裂伤（占5%~10%）、凝血功能障碍（占3%~5%，多为继发性），多种病因可同时存在、相互叠加。为规范分层管理，本指南将产后出血风险量化分为3层：①低危：无任何产后出血危险因素；②中危：存在1项中等危险因素，包括巨大儿（出生体重≥4000g）、多胎妊娠、羊水指数≥25cm、产程延长、既往产后出血史、妊娠期高血压疾病、妊娠合并贫血（血红蛋白Hb100~109g/L）、胎膜早破、绒毛膜羊膜炎；③高危：存在≥2项中危因素，或任意1项高危因素，包括前置胎盘、胎盘植入（含凶险性前置胎盘）、凝血功能异常、严重贫血（Hb<100g/L）、子宫手术史（剖宫产史、子宫肌瘤剔除史、子宫破裂修补史）、宫腔操作史≥3次、妊娠合并心脏病、严重感染、死胎。二、一级预防：产前风险评估与干预一级预防的核心是在分娩前识别风险、纠正高危因素，降低产后出血发生概率。1.规范产前贫血纠正：现有研究证实，妊娠晚期贫血可使产后出血风险升高2.3倍，孕产妇死亡风险升高1.5倍。推荐所有孕妇妊娠16周起常规补充元素铁30~60mg/d，明确诊断贫血者补充元素铁60~100mg/d，同时补充维生素C100mg/d促进铁吸收；Hb<70g/L者可考虑产前输注红细胞，Hb70~100g/L伴缺氧表现或计划高危分娩者，可酌情输注红细胞纠正贫血。2.高危妊娠多学科管理：对前置胎盘、胎盘植入等高风险孕妇，应在孕34~36周完成多学科会诊（产科、麻醉科、介入放射科、输血科、ICU、新生儿科），制定个体化分娩方案，明确手术时机、止血方案、用血计划。对于凶险性前置胎盘伴胎盘植入，推荐术前预置腹主动脉球囊，术中阻断后剥离胎盘，可减少术中出血量40%~60%，降低子宫切除率15%~20%。3.合理选择分娩方式：对合并高危因素的孕妇，根据母儿情况合理选择分娩方式，严格掌握剖宫产指征，避免不必要的剖宫产，降低手术出血风险。三、二级预防：产时规范化管理二级预防是降低产后出血发生率的核心环节，规范产时管理可减少60%的严重产后出血发生。1.常规实施第三产程积极管理（AMTSL）：推荐所有阴道分娩及剖宫产分娩常规实施AMTSL，核心内容包括：（1）胎儿前肩娩出后立即给予宫缩剂：一线药物为缩宫素，阴道分娩予缩宫素10U肌内注射或10U加入500ml液体静脉滴注；剖宫产予缩宫素10~20U子宫肌壁注射联合10~20U静脉维持滴注，每日缩宫素总剂量不超过60U，避免大剂量应用引发低血压、水中毒等不良反应。对于高危产后出血孕妇，推荐用卡贝缩宫素100μg单次静脉推注，效果优于普通缩宫素，可维持有效宫缩≥2小时，减少额外宫缩剂使用率26%，不增加不良反应发生率。当缩宫素禁忌或无效时，选择二线宫缩剂：卡前列素氨丁三醇（欣母沛）250μg宫体肌内或深部肌内注射，间隔15~30分钟可重复给药，总剂量不超过2mg，禁用于哮喘、未控制的高血压、青光眼；卡前列甲酯栓1mg舌下含服或直肠给药，禁忌同卡前列素氨丁三醇；麦角新碱0.2mg肌内注射，禁用于妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病。（2）控制性牵拉脐带：胎盘未剥离前禁止暴力牵拉脐带，确认子宫收缩、胎盘完全剥离后，一手固定子宫，另一手轻轻牵拉脐带协助胎盘娩出。（3）胎盘娩出后常规按摩子宫，检查胎盘胎膜完整性，怀疑残留者及时处理。2.产程全程规范化监测：规范产程进展评估，避免产程延长，第二产程时限管理：初产妇无硬膜外镇痛≤3小时，有硬膜外镇痛≤4小时；经产妇无硬膜外镇痛≤2小时，有硬膜外镇痛≤3小时，超过时限及时评估头盆关系，必要时阴道助产或剖宫产终止妊娠，产程中避免过量使用镇静麻醉药物。3.预防性氨甲环酸应用：基于全球多中心临床研究证据，推荐对所有高危产后出血孕妇，胎儿娩出后立即给予氨甲环酸1g静脉滴注（10分钟内输完），可降低产后出血发生率18%，降低严重产后出血发生率20%，不增加血栓栓塞性疾病风险，低危孕妇可酌情选择性使用。4.早期识别与出血量准确评估：推荐采用容积法联合称重法测量出血量，为临床金标准，计算公式为：失血量（ml）=（称重后敷料纱布重量-称重前干重）/1.05（血液比重）。临床常用的面积法可作为初步估算：血染面积10cm×10cm约出血5ml，15cm×15cm约出血10ml。推荐常规使用休克指数早期识别隐性出血，休克指数（SI）=脉率/收缩压，正常SI为0.5~0.8，SI≥1提示失血量已达总血容量的15%~20%（约800~1200ml），SI≥1.5提示失血量约20%~30%（1200~1800ml），SI≥2提示失血量>30%总血容量（>1800ml），可在临床症状明显前早期预警失血性休克。四、产后出血的阶梯化处理产后出血处理原则为：快速响应、针对病因、止血优先、规范复苏，按从无创到有创、从简单到复杂的阶梯化方案处理，尽可能降低子宫切除率与死亡率。1.一般紧急处理：一旦诊断产后出血，立即启动院内产后出血抢救流程：①呼救：立即通知产科抢救团队、麻醉科、输血科、ICU到场支援；②建立静脉通路：建立至少2条16G及以上大孔径外周静脉通路，血流动力学不稳定者建立中心静脉通路；③监测：持续监测生命体征、血氧饱和度、尿量、出血量，每15~30分钟评估一次病情，维持尿量≥30ml/h；④实验室检查：急查血型、交叉配血、血常规、凝血功能、D-二聚体、血气分析、电解质。2.病因针对性止血处理（1）子宫收缩乏力性出血（最常见类型）阶梯1：按摩子宫+一线宫缩剂：采用腹壁单手按摩子宫或阴道-腹壁双合诊按摩，持续按摩直至宫缩恢复，同时给予缩宫素维持静脉滴注。阶梯2：二线宫缩剂：缩宫素使用15分钟后宫缩仍不佳，加用二线宫缩剂，用法同前述预防阶段。阶梯3：宫腔填塞止血：二线宫缩剂无效时，优先选择宫腔球囊填塞，适用于宫缩乏力性出血、前置胎盘下段出血，操作简单，止血成功率可达85%~90%，常用Bakri球囊或库克球囊，球囊注入无菌生理盐水200~500ml，最大不超过600ml，球囊末端连接引流袋观察出血情况，填塞后24~48小时，宫缩好转、出血停止后，逐步放出囊内液体后取出，取出前30分钟预防性给予宫缩剂。无球囊时可采用宫腔纱条填塞，从宫底开始有序填塞，不留死腔，24小时内取出，降低感染风险。阶梯4：保守性手术/介入治疗：宫腔填塞无效、要求保留生育功能者，优先选择经皮双侧髂内动脉栓塞术/子宫动脉栓塞术，止血成功率可达90%以上，创伤小，可完整保留子宫，禁忌症为生命体征不稳定无法搬动。无介入条件或介入止血无效者，可行开腹保守性手术：子宫压迫缝合术（包括经典B-Lynch缝合、改良Hayman缝合、Cho四边形缝合等），适用于宫缩乏力性出血，成功率约80%~85%；同时可联合盆腔血管结扎术，包括双侧子宫动脉上行支结扎、双侧髂内动脉结扎，提高止血成功率。阶梯5：子宫切除术：所有保守性止血措施无效、持续出血危及生命时，及时行次全或全子宫切除术，不得为保留子宫延误手术时机，降低死亡风险。（2）胎盘因素出血胎盘滞留：膀胱充盈者立即导尿，宫颈口较紧者可给予镇静剂后徒手取出胎盘；胎盘粘连：徒手剥离胎盘，完全剥离后加强宫缩；胎盘胎膜残留：少量残留无明显出血者可给予宫缩剂、抗生素观察，大量出血或大块残留者，备血后及时清宫；胎盘植入：根据出血量及生育需求选择方案，无活动性出血、要求保留生育功能者，可采用保守治疗（局部病灶切除+子宫重建、子宫动脉栓塞、甲氨蝶呤药物治疗等），活动性出血无法控制、无生育需求或病情危重者，及时行子宫切除术。（3）软产道裂伤出血充分暴露软产道，查明裂伤部位，按解剖层次逐层缝合，彻底止血。宫颈裂伤≥1cm伴活动性出血必须缝合，缝合时第一针超过裂伤顶端，避免血管回缩漏扎；阴道裂伤缝合避免缝线穿透直肠黏膜，发现软产道血肿，及时切开清除血肿，彻底结扎止血，必要时放置引流，血肿累及阔韧带者需开腹手术清除血肿。（4）凝血功能障碍出血积极处理原发疾病的同时，尽早补充凝血物质，维持纤维蛋白原≥2g/L，血小板≥50×10^9/L，活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）较正常对照值延长不超过1.5倍。纤维蛋白原<2g/L时，补充纤维蛋白原或冷沉淀，每单位冷沉淀（200ml新鲜冰冻血浆制备）可提升血浆纤维蛋白原约0.5g/L；APTT延长>1.5倍正常上限时，输注新鲜冰冻血浆10~15ml/kg；并发DIC时，早期高凝状态给予小剂量肝素，出血期及时补充凝血物质，尽早应用氨甲环酸1g静脉滴注，每6小时可重复一次。3.规范容量复苏与输血治疗（1）液体复苏：对于未控制的活动性失血性休克，推荐限制性液体复苏，维持收缩压在90mmHg左右，避免过度补液导致凝血稀释、血压升高后加重出血。晶体液首选乳酸林格液等平衡盐溶液，避免大剂量输注生理盐水导致高氯性酸中毒，晶体液与胶体液输注比例为3:1，避免过量使用人工胶体影响凝血功能。（2）输血治疗：红细胞输注指征：失血量≥1000ml，或Hb<70g/L，或Hb70~100g/L伴活动性出血、缺氧表现时，及时输注红细胞；严重产后出血出血速度快，预计失血量超过总血容量30%，立即启动大量输血方案（MTP），推荐红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板按1:1:1比例输注，可快速纠正凝血功能障碍，降低孕产妇死亡率约15%。复苏过程中持续监测体温，维持体温≥36℃，低体温可加重凝血功能障碍，导致出血难以控制，需常规对输液加温、对产妇保暖，及时纠正酸中毒，维持pH≥7.2，酸中毒会抑制凝血因子活性，加重出血。（3）氨甲环酸的治疗应用：基于CRASH-2国际多中心试验结果，产后出血发生后3小时内尽早给予氨甲环酸1g静脉滴注，可降低产后出血相关死亡率31%，超过3小时给药获益明显降低。五、特殊类型产后出血的处理1.继发性产后出血：最常见病因是胎盘胎膜残留，其次为子宫复旧不良、产褥感染、子宫切口愈合不良。处理原则：首先稳定血流动力学，备血后完善超声或磁共振检查明确病因，胎盘胎膜残留伴出血者，在抗感染、备血条件下行清宫术，术后给予宫缩剂、抗生素；子宫复旧不良者给予宫缩剂、促子宫复旧治疗；产褥感染者给予广谱抗生素控制感染；子宫切口血肿或憩室出血，出血少可保守治疗，出血多可行介入栓塞或手术治疗。2.隐匿性产后出血：多因宫腔积血、宫颈阴道段裂伤出血积聚于阴道穹窿或宫腔，阴道出血量少但已发生休克，临床表现为阴道出血量与休克程度不符，多见于子宫收缩乏力导致宫腔积血，或产程中阴道助产导致隐匿性裂伤。对于产后出现不明原因的心率增快、血压下降，无论阴道出血量多少，都要常规检查宫腔、软产道，排除隐匿性出血，及时处理。六、产后随访与远期管理1.产后出血患者出院后随访：常规产后6周复查血常规，了解贫血恢复情况，继续补充铁剂至血红蛋白恢复正常后2~3个月；对于发生过失血性休克的患者，需随访垂体功能，警惕席汉综合征发生，如出现产后闭经、无乳、