产后出血防治指南

产后出血防治指南一、定义与流行病学产后出血是指胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产者出血量≥1000ml；严重产后出血指胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml；难治性产后出血指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。全球范围内产后出血是孕产妇死亡的首位原因，据世界卫生组织2023年统计数据，每年约有14万孕产妇因产后出血死亡，占孕产妇死亡总数的27.1%，其中90%以上的死亡发生在中低收入国家，且80%的死亡可通过规范预防和及时干预避免。我国2022年全国妇幼卫生监测数据显示，产后出血占孕产妇死因构成的21.3%，位列第二位，西部欠发达地区占比可达30%以上，产后出血所致孕产妇死亡的可避免率高达86.2%，规范的防治体系建设可显著降低相关死亡率和不良预后发生率。二、高危因素识别产后出血的核心高危因素可归纳为“4T”，即子宫收缩乏力（Tone）、胎盘因素（Tissue）、软产道损伤（Trauma）、凝血功能障碍（Thrombin），四类因素可单独存在，也可合并存在、互为因果。（一）子宫收缩乏力相关高危因素1.全身因素：产妇精神过度紧张、对分娩恐惧，临产后过度使用镇静剂、麻醉剂或子宫收缩抑制剂，合并慢性全身性疾病如重度贫血、肝脏疾病、子痫前期-子痫等，均可导致子宫肌纤维收缩能力下降。2022年我国产科质量控制数据显示，子宫收缩乏力占产后出血病因的70%~80%，是产后出血的首要原因。2.子宫局部因素：子宫过度膨胀，如多胎妊娠、羊水过多、巨大胎儿（胎儿体重≥4000g），子宫肌纤维过度拉伸导致产后回缩能力下降；子宫肌壁损伤，如既往剖宫产史、子宫肌瘤剔除术史、多次分娩史（≥3次）、产次过多导致肌纤维退行性变；子宫病变，如子宫肌瘤、子宫畸形、子宫肌层水肿或渗血（如胎盘早剥所致子宫卒中）。3.产程因素：急产（总产程<3小时）、产程延长（第一产程>20小时/初产妇、>14小时/经产妇，第二产程>3小时/初产妇、>2小时/经产妇）、滞产，均可导致子宫肌纤维过度收缩、疲劳，继发收缩乏力。（二）胎盘因素相关高危因素1.胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘仍未排出，常见原因包括膀胱充盈、子宫收缩不协调、胎盘剥离不全、胎盘嵌顿（宫颈内口痉挛收缩导致剥离的胎盘滞留于宫腔内）。2.胎盘植入性疾病：包括胎盘粘连、胎盘植入、穿透性胎盘植入，高危因素为既往剖宫产史、既往人工流产或清宫史、前置胎盘（尤其是胎盘附着于子宫瘢痕部位）、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、多次宫腔操作史等。据2023年《胎盘植入性疾病诊治指南》数据，有1次剖宫产史且合并前置胎盘的患者，胎盘植入发生率为24%，2次剖宫产史者升至47%，3次及以上者高达67%。3.胎盘胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜残留于宫腔，影响子宫收缩而出血，常见于胎盘娩出后未仔细检查胎盘胎膜完整性、既往宫腔操作导致胎盘胎膜粘连者。（三）软产道损伤相关高危因素1.分娩相关因素：急产、巨大胎儿分娩、阴道手术助产（如产钳助产、胎头吸引术、臀牵引术）、肩难产、急产时宫缩过强、胎儿娩出过快，导致软产道来不及充分扩张而发生撕裂。2.软产道本身因素：外阴阴道炎症、阴道静脉曲张、软产道水肿、瘢痕（既往会阴侧切或裂伤史、阴道手术史）、会阴弹性差，均可增加裂伤风险。3.医源性因素：会阴切开指征把握不当、切开过大，或缝合时未彻底止血、未按解剖层次缝合导致血肿形成。软产道损伤占产后出血病因的15%~20%，其中未被及时发现的阴道穹隆裂伤、深部血肿是隐匿性产后出血的重要原因。（四）凝血功能障碍相关高危因素1.妊娠相关疾病：胎盘早剥、羊水栓塞、重度子痫前期、妊娠期急性脂肪肝、死胎滞留（死胎宫内滞留超过4周），均可激活凝血系统导致弥散性血管内凝血（DIC），引发全身性出血倾向。2.合并基础性疾病：原发性血小板减少症、再生障碍性贫血、血友病、严重肝脏疾病、遗传性凝血因子缺乏症（如血管性血友病），孕期未规范纠正，分娩期可出现凝血功能异常导致出血。3.继发性凝血功能障碍：大量失血导致凝血因子和血小板大量消耗，且未及时足量补充，引发稀释性凝血功能障碍，加重出血，形成“出血-凝血功能异常-更大量出血”的恶性循环。三、产后出血的预防（一）孕前及孕期预防1.孕前咨询：对计划妊娠的女性，常规评估基础健康状况，合并凝血功能异常、严重贫血、心脏或肝脏疾病者，需在孕前将病情控制至适宜妊娠状态；有多次人工流产史、剖宫产史者，孕前告知再次妊娠发生胎盘植入、子宫破裂的风险，指导合理妊娠间隔，建议剖宫产术后至少间隔18个月再妊娠。2.孕期规范产检：将产后出血高危因素筛查纳入每次产检内容，对存在高危因素的患者进行专案管理，登记造册并根据风险等级制定分娩计划：合并重度贫血（血红蛋白<100g/L）的孕妇，孕中晚期常规补充铁剂，必要时输注红细胞，将分娩前血红蛋白提升至110g/L以上；前置胎盘、胎盘植入患者建议于妊娠34~36周提前入院，完善MRI检查评估植入深度，制定多学科协作的剖宫产手术方案，术前备血≥8U红细胞、4U血浆、1U单采血小板，必要时术前预置腹主动脉球囊或髂内动脉球囊；合并凝血功能异常的孕妇，由血液科、产科共同管理，孕期动态监测凝血功能，必要时孕期补充凝血因子，分娩前将凝血指标纠正至接近正常范围。3.孕期健康教育：指导孕妇合理控制体重，孕期总增重控制在12.5~18kg（单胎），减少巨大胎儿发生率；分娩前进行分娩镇痛宣教，缓解分娩恐惧，减少因精神紧张导致的宫缩乏力。（二）产时预防1.第一产程管理：严密观察产程进展，定期监测宫缩、胎心、宫口扩张及胎头下降情况，绘制产程图，及时发现和处理产程异常，避免产程延长；临产后保证产妇充分休息和能量摄入，避免过度疲劳，对精神过度紧张的产妇及时给予心理疏导，必要时给予非药物镇痛或药物镇痛，合理使用镇静剂，避免过量使用抑制宫缩的药物。2.第二产程管理：指导产妇正确使用腹压，避免胎儿娩出过快；严格掌握阴道手术助产指征，操作时动作轻柔，避免暴力牵拉胎儿；严格把握会阴切开指征，对于会阴弹性差、胎儿较大、需阴道手术助产的患者，合理选择会阴切开大小，避免不必要的会阴裂伤。3.第三产程管理：积极处理第三产程是降低产后出血发生率的核心措施，所有产妇均应常规实施，具体内容包括：预防性使用宫缩剂：胎儿前肩娩出后，立即给予缩宫素10U肌内注射或5U静脉注射，或10~20U加入500ml晶体液中静脉滴注，滴速100~150ml/h；对于存在宫缩乏力高危因素的产妇，可联合使用卡贝缩宫素100μg静脉注射（半衰期40~50分钟，作用时间长，预防产后出血效果优于普通缩宫素），或在排除哮喘、心脏病、高血压等禁忌证的情况下，给予卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射或子宫肌层注射；控制性牵拉脐带：确认胎盘完全剥离后（胎盘剥离征象包括子宫体变硬呈球形、宫底升高达脐上、阴道少量流血、外露的脐带自行延长、用手在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩），一手轻压子宫底，另一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘胎膜完整娩出，禁止在胎盘未完全剥离前暴力牵拉脐带或按压子宫；检查胎盘胎膜完整性：胎盘娩出后立即平铺检查，确认胎盘小叶完整、胎膜边缘无断裂的血管（排除副胎盘残留），如有残留，立即行清宫术或手取胎盘术；产后2小时重点监测：产后2小时是产后出血高发时段，需将产妇留在产房观察，每15~30分钟监测一次生命体征、宫缩情况、阴道出血量、宫底高度，督促产妇及时排空膀胱，鼓励早接触、早吸吮，反射性促进子宫收缩。（三）产后预防1.产后2~24小时管理：产妇返回病房后，每2小时评估一次宫缩、阴道出血量及生命体征，对存在产后出血高危因素的患者，适当增加评估频次；指导产妇及时排尿，避免膀胱充盈影响子宫收缩，对产后6小时仍未排尿的产妇，及时诱导排尿，必要时留置导尿。2.出血量准确监测：采用称重法或容积法客观测量出血量，避免目测法低估出血量（目测法通常仅能估计实际出血量的50%）：称重法：分娩前将所有敷料、产单、护理垫称重，产后再次称重，增加的重量按血液比重1.05g换算为出血量（1g重量≈0.95ml血液）；容积法：用带刻度的聚血盆收集阴道流出的血液，直接读取出血量；对于剖宫产患者，需将吸引瓶内羊水量扣除后计算失血量，同时称重手术敷料增加的重量，两者相加为总出血量；对疑似隐匿性出血（如阴道出血量少但产妇出现心率增快、血压下降、头晕、乏力、子宫底升高、子宫质软）的患者，及时行超声检查明确宫腔内是否有积血，必要时行后穹隆穿刺排除盆腔血肿。四、产后出血的诊断与评估产后出血的诊断需结合出血量、生命体征变化、病因评估三方面，早期识别、快速评估是后续处理的关键。（一）失血量评估除上述称重法、容积法外，还可结合生命体征、实验室指标评估失血量程度：1.轻度出血（失血量<1000ml）：产妇生命体征基本正常，心率、收缩压无明显变化，可能仅表现为子宫质软、阴道少量持续出血，血红蛋白下降<20g/L；2.中度出血（失血量1000~1500ml）：产妇出现心率增快（100~120次/分）、收缩压轻度下降（下降10~20mmHg）、脉压差减小、烦躁、皮肤苍白、尿量减少（<30ml/h），血红蛋白下降20~40g/L；3.重度出血（失血量>1500ml）：心率>120次/分，收缩压<90mmHg或较基础值下降≥30mmHg，呼吸急促（>20次/分）、意识淡漠、四肢湿冷、少尿或无尿，血红蛋白下降≥40g/L，此时已进入失血性休克失代偿期，需立即启动抢救流程。（二）病因快速评估发生产后出血后，需在10~15分钟内完成病因排查，按照“4T”顺序逐一排查，明确出血原因：1.首先排查子宫收缩乏力：触摸子宫底部，若子宫质软、轮廓不清、宫底升高，按摩子宫后有大量血块或血液排出，宫缩好转后出血减少，即可诊断为宫缩乏力性出血；2.其次排查胎盘因素：检查胎盘胎膜是否完整，若有缺损、或胎儿娩出后30分钟胎盘仍未娩出、或存在胎盘植入病史，需考虑胎盘因素导致的出血，及时行超声检查明确宫腔内是否有残留或植入；3.然后排查软产道损伤：在良好照明下充分暴露外阴、阴道、宫颈，检查是否有裂伤、活动性出血，是否存在阴道或盆腔血肿，对有阴道手术助产、急产史的患者，需常规检查宫颈和阴道穹隆，避免遗漏深部裂伤；4.最后排查凝血功能障碍：观察流出的血液是否不凝，立即送检血常规、凝血功能、血气分析、D-二聚体，若凝血酶原时间（PT）延长>3秒、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长>10秒、纤维蛋白原<2g/L、血小板进行性下降，即可诊断凝血功能障碍。五、产后出血的处理产后出血的处理原则为：快速止血、补充血容量、纠正失血性休克、防治DIC和多器官功能衰竭，根据出血原因采取针对性止血措施，必要时多学科协作抢救。（一）一般处理1.立即启动产后出血抢救流程，呼叫抢救团队，包括产科医师、麻醉医师、助产士、护理人员、血液科医师、ICU医师、输血科工作人员，分工协作，专人负责记录生命体征、出入量、抢救措施及时间节点。2.建立至少2条16G以上的外周静脉通路，或建立中心静脉通路，保证快速补液和输血通路通畅；给予面罩吸氧，氧流量4~6L/min，维持血氧饱和度≥95%。3.留置尿管，记录每小时尿量，评估器官灌注情况；监测生命体征，每15分钟测量一次心率、血压、呼吸、血氧饱和度，休克纠正后每30~60分钟测量一次。4.立即交叉配血，备足红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等血制品，对于重度出血患者，按照1:1:1的比例输注红细胞、血浆、血小板（即每输注1U红细胞，同时输注1U血浆、1U血小板，每输注4U红细胞加输10U冷沉淀），避免单纯输注红细胞导致的稀释性凝血功能障碍。（二）针对性止血措施1.子宫收缩乏力性出血采用“三步法”逐步加强宫缩止血：第一步：按摩子宫+药物治疗立即行双合诊子宫按摩：一手戴无菌手套伸入阴道，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，持续有节律地按摩子宫，直至子宫恢复正常收缩、出血减少；同时给予宫缩剂：缩宫素20U加入500ml晶体液中快速静脉滴注，1小时内输注完毕，24小时总剂量不超过60U（避免水中毒）；卡前列素氨丁三醇250μg肌内注射或子宫肌层注射，间隔15~90分钟可重复给药，总剂量不超过2mg；对于合并青光眼、哮喘的患者，可给予米索前列醇400~600μg舌下含服或直肠给药，避免用于严重心脏病、高血压患者。第二步：宫腔填塞若按摩和药物治疗无效，立即行宫腔填塞：包括宫腔纱条填塞和球囊填塞。宫腔纱条填塞需自宫底开始逐层紧密填塞，不留空隙，填塞后24~48小时取出，取出前预防性使用宫缩剂和抗生素；球囊填塞操作更简便，将Bakri球囊置入宫腔后，注入生理盐水300~500ml，利用球囊压迫止血，留置24小时后逐步放水取出，止血成功率可达90%以上。第三步：手术止血若上述措施无效，立即开腹手术：可行子宫压迫缝合术（如B-Lynch缝合、Cho缝合、Hayman缝合），通过缝合压迫子宫肌层止血；或行双侧子宫动脉上行支结扎、双侧髂内动脉结扎，减少子宫供血达到止血目的；对于要求保留生育功能的患者，可联系介入科行双侧子宫动脉栓塞术，止血有效率可达95%以上；若所有保守治疗均无效，为挽救产妇生命，立即行子宫次全切除术或全子宫切除术。2.胎盘因素导致的出血胎盘滞留：若胎盘已剥离但未排出，立即导尿后轻压宫底、牵拉脐带协助胎盘娩出；若胎盘未剥离，排除胎盘植入后行手取胎盘术，术者戴无菌手套伸入宫腔，沿胎盘边缘逐步分离胎盘，完整取出后检查是否完整，术后给予宫缩剂和抗生素预防感染。胎盘胎膜残留：若残留组织少、出血不多，可给予缩宫素促进宫缩，待产后1周左右行清宫术；若出血多，立即行急诊清宫术，清除宫腔内残留组织。胎盘植入：若产前已诊断胎盘植入，剖宫产术中根据植入深度选择处理方式：植入面积小、深度浅者，可局部切除植入组织后缝合止血；植入面积大、穿透性植入者，避免强行剥离胎盘，直接行子宫切除术，防止发生不可控制的大出血。3.软产道损伤导致的出血立即按解剖层次缝合裂伤，彻底止血，缝合第一针需超过裂伤顶端0.5cm，避免遗漏回缩的血管，避免缝合直肠黏膜；若为阴道血肿，直径<5cm且无进行性增大者，可局部压迫冷敷观察；直径>5cm或进行性增大者，需切开血肿，清除血块，缝扎止血，必要时放置引流条；宫颈裂伤<1cm且无活动性出血者无需缝合，若裂伤>1cm或有活动性出血，需用可吸收线连续缝合止血，缝合时避免损伤膀胱和输尿管。4.凝血功能障碍导致的出血在积极治疗原发病的基础上，尽快补充凝血物质：纤维蛋白原<2g/L时，输注冷沉淀10~20U或纤维蛋白原3~6g；血小板<50×10^9/L时，输注单采血小板1~2U；PT或APTT延长>1.5倍时，输注新鲜冰冻血浆10~15ml/kg；若已发生DIC，按照DIC诊治流程处理，在补充凝血物质的同时，可小剂量使用低分子肝素抗凝，避免血栓形成，但需严格把握指征，动态监测凝血功能；合并遗传性凝血因子缺乏症的患者，及时补充相应的凝血因子，如血友病患者输注Ⅷ因子，血管性血友病患者输注血管性血友病因子浓缩剂。（三）失血性休克的纠正1.液体复苏：初始1~2小时内快速输注晶体液（生理盐水或复方氯化钠）1000~2000ml，之后按照“晶体:胶体=2:1”的比例补充胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白），但晶体液输注总量不超过3000ml，避免组织水肿；2.输血指征：血红蛋白<70g/L时输注红细胞，维持血红蛋白在70~90g/L；大量出血时按照上述1:1:1的比例输注血制品，避免凝血因子消耗；3.血管活性药物：若补液后血压仍低，可给予多巴胺2~5μg/(kg·min)或去甲肾上腺素0.05~0.1μg/(kg·min)静脉泵入，维持收缩压≥90mmHg，保证重要器官灌注；4